肝切除配合纖維膽道鏡治療肝膽結(jié)石的效果研究

劉杰　聶慧　聶磊　江辛玲

【摘要】 目的：研究肝切除配合纖維膽道鏡治療肝膽結(jié)石的效果。方法：選擇2008年1月-2015年12月本院收治的60例肝膽結(jié)石患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組，各30例。對照組應(yīng)用纖維膽道鏡取石，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上同時(shí)將病變肝部分切除，比較兩組手術(shù)有效率、術(shù)后并發(fā)癥、殘石率及復(fù)發(fā)率等情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)有效率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%，對照組為36.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后殘石率為3.33%，明顯低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.33%，明顯低于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肝切除配合纖維膽道鏡治療肝膽結(jié)石效果理想，安全可靠，可以明顯提高手術(shù)有效率，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，并且可以降低術(shù)后殘石率與復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肝膽結(jié)石； 肝切除； 纖維膽道鏡

The Effect of Hepatectomy Combined with Choledochofiberscope in the Treatment of Hepatolithiasis/LIU Jie，NIE Hui，NIE Lei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：110-112

【Abstract】 Objective：To study the curative effect of hepatectomy combined with choledochofiberscope in treatment of hepatolithiasis.Method：60 patients with hepatolithiasis treated in our hospital from January 2008 to December 2015 were selected as subjects，according to the random number table method，the patients were divided into two groups，each of 30 cases.The control group was treated with choledochofiberscope，on the basis of the control group，the observation group was treated with partial hepatectomy，the operation efficiency，postoperative complications，residual stone rate and recurrence rate were compared between the two groups.Result：The effective rate of the observation group was 93.33%，significantly higher than 66.67% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The complication rate of observation group was 26.67%，the control group was 36.67%，and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.The postoperative residual stone rate in the observation group was 3.33%，significantly lower than 20.00% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The postoperative recurrence rate of the observation group was 3.33%，significantly lower than 50.00% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Liver resection combined with ideal choledochoscope in the treatment of hepatobiliary calculi is safe and reliable，can significantly improve the operation efficiency，will not increase the postoperative complications，and can reduce the postoperative residual stone rate and the recurrence rate，it is worthy of popularization and application.

【Key words】 Hepatolithiasis； Hepatectomy； Choledochofiberscope

First-authors address：PLA Eighty-eighth Hospital，Taian 271000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.032endprint

肝內(nèi)膽管結(jié)石主要分布于肝管匯合部，具有殘石率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因十分復(fù)雜，其中結(jié)石在肝左葉比右葉多，與肝內(nèi)膽管狹窄、肉芽腫性膽管炎等病情合并發(fā)生，從而引起肝膽管癌[1]。肝膽管結(jié)石因肝膽管位置較深，具有較大的變異，肝內(nèi)膽管發(fā)生病理性改變與肝實(shí)質(zhì)也有密切的關(guān)系[2]。據(jù)調(diào)查，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率在膽結(jié)石中占到16%～18%，術(shù)后殘石率達(dá)30%[3]。為降低術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)再手術(shù)率，將肝切除配合纖維膽道鏡治療肝膽結(jié)石效果理想[4]。本次研究中，選擇2008年1月-2015年12月本院收治的60例肝膽結(jié)石患者作為研究對象，其中觀察組應(yīng)用肝切除配合纖維膽道鏡治療肝膽結(jié)石取得理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月-2015年12月本院收治的60例肝膽結(jié)石患者作為研究對象，所選患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查均有肝功能異常表現(xiàn)，患者急性發(fā)作期白細(xì)胞明顯升高，經(jīng)B超檢查肝內(nèi)結(jié)石數(shù)量、結(jié)石部位和膽管病理等未見改變。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組與觀察組，各30例。對照組男25例，女5例；年齡30～70歲，平均（46.2±8.9）歲；觀察組男24例，女6例；年齡31～70歲，平均（45.8±9.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組應(yīng)用纖維膽道鏡取石，將膽總管充分暴露出來后，切開膽總管，應(yīng)用纖維膽道鏡輔助配合將結(jié)石取出，為患者留置T管進(jìn)行引流處理。觀察組在采用纖維膽道治療的同時(shí)行肝切除，將結(jié)石取出以后選擇超聲刀對肝左右、圓韌帶及鐮狀韌帶等三角區(qū)域切斷，游離肝左右外葉，為患者留置T管進(jìn)行引流。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)有效率、術(shù)后并發(fā)癥、殘石率及復(fù)發(fā)情況。根據(jù)文獻(xiàn)[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)把本次研究治療效果分成痊愈、好轉(zhuǎn)、無效，其中痊愈指患者惡心、嘔吐及腹痛等癥狀徹底消失且術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)指患者黃疸、嘔吐及腹痛等癥狀基本消失且術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生；無效指患者黃疸、惡心及腹痛等癥狀沒有消失且伴嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)死亡。手術(shù)有效率包括痊愈率與好轉(zhuǎn)率之和[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)有效率比較 觀察組手術(shù)有效率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.6667，P=0.0098）.

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組發(fā)生3例膽漏、2例膽道出血、1例反流性膽管炎、2例感染、無結(jié)石殘留，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%；對照組發(fā)生5例膽漏、3例膽道出血、1例反流性膽管炎、1例感染、1例結(jié)石殘留，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.6932，P=0.4050）。

2.3 兩組術(shù)后殘石率比較 觀察組術(shù)后殘石率為3.33%（1/30），明顯低于對照組的20.00%（6/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.0431，P=0.0443）。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.33%（1/30），明顯低于對照組的50.00%（15/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=16.7045，P=0.000）。

3 討論

肝膽結(jié)石屬于膽道疾病，會(huì)威脅著患者的身體健康[8]。肝膽結(jié)石臨床多應(yīng)用常規(guī)手術(shù)治療，但是對患者身體創(chuàng)傷較大，術(shù)后也需要為患者留置引流管，易引起感染、出血等并發(fā)癥[9-10]。由于患者術(shù)后恢復(fù)期長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，而且術(shù)后有27%患者容易出現(xiàn)結(jié)石殘留，所以要重視結(jié)石清除率，對手術(shù)具有重要作用[11]。纖維膽道鏡、肝切除均為肝膽結(jié)石治療的新方式，治療效果較好，將兩組手術(shù)方式聯(lián)合使用，應(yīng)用纖維膽道鏡觀察患者的結(jié)石部位與結(jié)石具體情況，了解肝內(nèi)部情況后，選擇將部分肝切除，可以更徹底的將結(jié)石清除[12-13]。也有研究認(rèn)為，聯(lián)合兩種方式手術(shù)可以提高結(jié)石的清除率，降低感染率，保持更通暢的術(shù)后引流。本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)有效率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)[14-16]研究相符?？梢?，肝膽結(jié)石應(yīng)用肝切除配合纖維膽道鏡治療效果理想。手術(shù)方式與纖維膽道鏡的應(yīng)用具體分析如下。

3.1 手術(shù)方式 肝膽管結(jié)石手術(shù)要根據(jù)“去病灶除盡結(jié)石、解除狹窄和保持引流通暢”的原則，尤其是對肝門和肝管狹窄患者，僅切開膽管管和留置T管進(jìn)行引流還不完善，需要將一、二級大膽管等處狹窄實(shí)施膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)，若肝葉有結(jié)石會(huì)合并肝臟纖維化，對患者肝實(shí)質(zhì)會(huì)有較大的破壞，要選擇將部分肝組織切除[17-18]。肝膽管結(jié)石容易與膽道狹窄、膽道感染等疾病合并，所以應(yīng)用膽道探查取石后容易殘留結(jié)石，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。以肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石能及時(shí)將梗阻解除，還可以解除狹窄，使引流保持通暢，從而及時(shí)將病灶清除將結(jié)石取盡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他病變[19]。本次研究中，觀察組發(fā)生3例膽漏、2例膽道出血、1例反流性膽管炎、2例感染、無結(jié)石殘留，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%；對照組發(fā)生5例膽漏、3例膽道出血、1例反流性膽管炎、1例感染、1例結(jié)石殘留，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.6932，P=0.4050）；可見，聯(lián)合肝切除與纖維膽道鏡治療并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。觀察組術(shù)后殘石率為3.33%（1/30），明顯低于對照組的20.00%（6/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.33%（1/30），明顯低于對照組的50.00%（15/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這證明，術(shù)后復(fù)發(fā)率與殘石率均明顯降低，聯(lián)合治療方式可以一次性將肝膽管結(jié)石與狹窄情況解決，還能及時(shí)清除病灶，將有癌變肝組織及時(shí)清除，以此降低膽管癌發(fā)病概率，從而起到預(yù)防肝膽結(jié)石再次復(fù)發(fā)的目標(biāo)。endprint

3.2 纖維膽道鏡應(yīng)用 大多肝膽管結(jié)石都是根據(jù)B超、CT等檢查得出診斷結(jié)果，可是肝膽管結(jié)石過于復(fù)雜時(shí)，應(yīng)用B超與CT則很難確定結(jié)石部位和病理性變化，可見，應(yīng)用B超與CT檢查膽總管結(jié)石存在很大局限性。膽道造影會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，而且無法直接實(shí)施治療，纖維膽道鏡則可以更清晰的觀察到患者肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量和位置，對肝內(nèi)膽管狹窄情況清晰可見，更適宜為患者選擇合適手術(shù)方式治療，以此降低術(shù)后殘石率，也能減少手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷[20]。所以，肝膽管結(jié)石術(shù)后在患者同意后，均行纖維膽道鏡檢查。

總之，肝膽結(jié)石應(yīng)用肝切除配合纖維膽道鏡治療效果理想，而且安全可靠，可以明顯提高手術(shù)有效率，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，并降低術(shù)后殘石率與復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]石運(yùn)振.膽結(jié)石內(nèi)鏡治療進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（2）：156-158.

[2]龔康文.對纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超在肝膽結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（12）：76.

[3]余居殿，鄧偉，韋小波，等.纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超在肝膽結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)藥前沿，2013，10（4）：280-281.

[4]姚華雄.膽石癥的中醫(yī)病機(jī)及肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石64例分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（S1）：107-108.

[5]郭基珍.肝部分切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（14）：2870-2871.

[6]崔小鵬，樊勇.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（24）：2847-2848.

[7]梁鋒，畢玉梅，施寶民，等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的價(jià)值[J].肝膽胰外科雜志，2011，11（6）：116-117.

[8]譚文翔，楊玉龍.從膽道內(nèi)鏡的角度淺談肝內(nèi)外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14（1）：48-67.

[9]羅瀏晗.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（11）：148-150.

[10]張智成.腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（2）：24-28.

[11]伍強(qiáng)，周波，袁濤，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（18）：1671-1674.

[12]蔡振強(qiáng)，方勇木.肝切除治療肝膽管結(jié)石248例效果分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2013，35（5）：48-49.

[13]楊玉龍，馮秋實(shí)，張寶善.膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的幾點(diǎn)思考[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（1）：80-83.

[14]趙鐵彥，趙華，樊晨，等.腹腔鏡微創(chuàng)與常規(guī)肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（11）：1901-1902.

[15]董國徽.腹腔鏡微創(chuàng)與常規(guī)肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石療效分析[J].中國處方藥，2014，12（5）：91-92.

[16]劉云宏，溫景遂.肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石100例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（11）：1909-1910.

[17]彭磊.肝部分切除治療肝膽管結(jié)石180例臨床分析[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8（17）：40-41.

[18]程躍茹，李建軍.纖維膽道鏡在膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（7）：1090.

[19]譚海揚(yáng)，林胡強(qiáng)，黎良?xì)g.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石的臨床效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2016，24（4）：67-69.

[20]林波，曹天生，彭喜玲.膽道鏡配合肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（3）：120-121.

（收稿日期：2016-07-16） （本文編輯：張爽）endprint