《外科正宗》中乳癰乳巖的學術(shù)特點分析

何威華

乳癰是由熱毒入侵乳房而引起的急性化膿性疾病，相當于西醫(yī)的急性化膿性乳腺炎，其特點是乳房局部結(jié)塊，紅腫熱痛，伴有惡寒發(fā)熱等全身癥狀。乳巖是指乳房部的惡性腫瘤，其特點是乳房部出現(xiàn)無痛、無熱、皮色不變而質(zhì)地堅硬的腫塊，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳頭溢血，晚期糜爛，凹如泛蓮[1]?！锻饪普凇分杏腥榘b乳巖醫(yī)案8則，筆者將其辨證思路及方藥運用于乳腺癌的治療，現(xiàn)將其分析總結(jié)如下。

1 對乳癰乳巖病因病機的認識

1.1 乳癰的病因病機

“乳子之母，不能調(diào)養(yǎng)，以致胃汁濁而壅滯為膿”。陳自明《婦人大全良方》：“蓋婦人之乳，資于沖脈，與胃經(jīng)通故也”，《丹溪心法》：“乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬。乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，怒忿所逆，郁悶所遏，濃味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通而汁不得出；陽明之血沸騰，故熱甚而化膿?！备谓?jīng)、胃經(jīng)分布于乳腺，乳汁來源于沖脈及胃經(jīng)所提供的精微物質(zhì)。產(chǎn)婦調(diào)養(yǎng)不當而致脾胃運化失司，水谷精微輸布障礙而化生濕熱，致胃熱壅盛，煉乳濃稠，導致氣血凝滯，乳絡阻塞，乳汁蘊積化熱而成膿?！吨t(yī)必讀·論肝氣》：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚。”情志不遂，肝郁氣滯，而致氣機阻滯，血流不暢，而成氣滯血瘀阻于乳絡，使乳絡不通、乳汁分泌不暢而成腫成塊?；蚋文咎^，克脾土，以致肝郁脾虛，氣滯痰瘀內(nèi)阻而成結(jié)腫?！昂裎讹嬍?，暴怒肝火妄動結(jié)腫”。嗜食肥甘厚味，濕熱內(nèi)生，阻滯氣機，加上肝火旺盛，耗傷津液而致灼乳成膿結(jié)塊。由此可見胃熱壅盛和肝郁氣滯，即可單獨致病又可相互為患。

1.2 乳巖的病因病機

“又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡痞澀，聚結(jié)成核，初如豆大，漸若棋子”。陳自明《婦人大全良方》“……名曰乳巖，此屬肝脾郁怒，氣血虧損”。張覺人《外科十三方考》曰“乳巖，則因七情氣郁而成”。肝主疏泄，喜條達惡抑郁，憂郁傷肝使肝失疏泄，氣機運行不暢，氣行則血行，氣滯則血停而成氣滯血瘀。或肝氣橫逆犯脾土，致肝郁脾虛，脾傷則運化無權(quán)而使痰濁內(nèi)生。以致無形之氣郁與有形之痰濁、瘀血相互交凝，乳絡不通，日積月累，結(jié)滯乳中而成本病?！锻饪迫罚骸澳信杂写税Y?！薄澳袚p肝腎，蓋怒火房欲過度，以此肝虛血燥，腎虛精怯，血脈不得上行，肝經(jīng)無以榮養(yǎng)，遂結(jié)腫痛”。沖任之脈起于氣街循經(jīng)上行乳房，縱欲過度引起肝腎不足，無以充養(yǎng)沖任，可致通盛失常，氣血不暢而致氣血凝滯阻于乳中，加上肝郁氣滯痰凝而生成本病。

2 對乳癰乳巖治療的認識

2.1 對乳癰治療的認識

以通為法：“初起發(fā)熱惡寒，頭眩體倦，六脈浮數(shù)，邪在表，宜散之?！薄俺跗鸨責┛蕠I吐，寒熱交作，腫痛疼甚，宜牛蒡子湯主之”。“一婦人因怒左乳腫痛，寒熱交作。以人參敗毒散一劑，表癥已退；又以牛蒡子湯，二服腫消，漸漸而安”。對于乳癰初期，表邪未解的宜疏通表邪以通衛(wèi)氣，通過解表以透毒外出，使毒邪從表而解，以防毒邪蘊久化膿?！皾馕讹嬍?，暴怒肝火妄動結(jié)腫者，宜橘葉散散之”?！皯n郁傷肝，思慮傷脾，結(jié)腫堅硬微痛者，宜疏肝行氣”?！杜拼橐贰爸稳閺囊粴庾种P，無論虛實新久……使其乳絡疏通”，對于情志不暢，肝郁氣滯克脾土而致氣滯痰凝者，宜以橘葉散疏肝行氣。“已成焮腫發(fā)熱，疼痛有時，已欲作膿者，宜托里消毒”?！耙粙D人有乳疼痛，腫如覆碗，診之脈數(shù)有力，此有余癥，欲作膿也。以托里消毒散”。對于癰已成，未成膿者，以托里消毒散以疏通血脈，以消瘀滯，以免氣血進一步壅滯而化腐成膿，促使已成之癰消散，托里消毒散有使乳癰“未成者可消，已成者即潰”之功效。

通補結(jié)合：“一婦人憂思過度，久郁成癆，左乳結(jié)核如桃半年，似痛非痛，咳嗽生痰，身發(fā)潮熱，診之脈微數(shù)而無力，此真氣雖弱，而邪火尚未有余，如用藥合理，亦堪調(diào)治。先用逍遙散加香附、貝母，十余服而咳嗽漸止，寒熱間作；又以八珍湯加香附、牡丹皮、柴胡、遠志十余服，身熱去其八九；又以益氣養(yǎng)榮湯加青皮、木香兩月余，其胸膈得利，暖氣得舒，飲食漸進，肌膚漸澤”。婦人憂思過度而致肝郁氣滯痰凝，阻于乳房而成結(jié)塊，但“診之脈微數(shù)而無力”，從脈象中可得知患者雖乳房有實質(zhì)性包塊，但正氣不足，正虛邪不盛，治療上先以逍遙散加減以疏肝解郁、行氣化痰以通肝氣祛實邪。繼以八珍湯和益氣養(yǎng)榮湯補益氣血以托里，使氣血充足，氣血運行通暢而結(jié)塊能消?！耙粙D人有乳疼痛，腫如覆碗，診之脈數(shù)有力，此有余癥，欲作膿也。以托里消毒散，數(shù)服而脹痛，即針之出膿碗許，又以十全大補湯加香附十余服而安”。乳房疼痛，腫如覆碗，但膿又未成，故治療托里消毒散，以人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、川芎、白芍、當歸、甘草調(diào)補氣血，金銀花、皂角刺、白芷、桔梗解毒以疏通乳絡。

以補為用：“潰而不斂，膿水清稀，腫痛不消，疼痛不止，大補氣血?！薄耙粙D人暴怒，左乳結(jié)腫疼痛，自服仙方活命飲，二服疼痛稍止，結(jié)腫不消；仍服清涼敗毒之劑，腫痛反作，形體日弱。予診之脈浮數(shù)而無力，此屬真氣虛而邪氣實也，非補不可，以益氣養(yǎng)榮湯四、五服，其腫始高，寒熱亦退；又十余服而膿潰，兼以十全大補湯，兩月而痊。此非純補之功，其疾豈能得愈”。氣血不足，難以作膿，膿水清稀，或潰后不易收口，宜補益氣血幫助排膿及收口。暴怒之后乳房結(jié)腫疼痛，以為是熱毒內(nèi)盛，給以仙方活命飲等清熱解毒之劑，但腫痛日久不愈，且形體漸弱。脈象浮數(shù)而無力，非熱毒內(nèi)盛之脈，為正氣不足，邪氣內(nèi)盛之脈，非補無以托里透膿，故以益氣養(yǎng)榮湯補益氣血托里透膿，膿成后以十全大補湯補氣血以祛邪外出及收斂瘡口。

《外科正宗》中乳癰的治療在未成膿時強調(diào)以通為法，有表邪時疏通衛(wèi)氣，以使熱毒從表而解，以免腐敗肉血化膿；情志內(nèi)傷誘發(fā)本病時宜疏通肝絡，以使氣血暢通；對于癰成未成膿時宜疏通血脈，消散癰腫。內(nèi)治與外治并重，內(nèi)治主要以疏肝行氣化痰、清熱解毒、補益氣血為法；外治主要為外用膏藥以消散腫塊或針刺以盡快排膿。對于氣血不足，久不成膿、潰后不斂者則宜大補氣血。

2.2 對乳巖治療的認識

“如此癥知覺若早，只可清肝解郁湯或益氣養(yǎng)榮湯，患者再加清心靜養(yǎng)、無掛無礙，服藥調(diào)理只可茍延歲月?！┏跎藭r，急用艾灸核頂，待次日起泡挑破，用披針針入四分，用冰螄散條插入核內(nèi)，糊紙封蓋；至十三日，其核自落，用玉紅膏生肌斂口，再當保養(yǎng)不發(fā)”。對于乳巖的治療強調(diào)早期治療，針對肝郁氣滯、氣血不足的病機分別以疏肝解郁或益氣養(yǎng)血為法進行組方治療。明趙宜真言：“若能清心遠慮，薄滋味，戒暴怒，仍服活血順氣之藥，庶幾有可生之理也?！比閹r發(fā)病，始于七情所傷，古代醫(yī)家也認識到患者應“清心遠慮”“清心靜養(yǎng)、無掛無礙”。在藥物治療的同時，也需要心理疏導、怡情易性。強調(diào)內(nèi)治與外治相結(jié)合，對于早期患者在內(nèi)服藥物的同時，給予艾灸、針刺、藥捻、外用膏劑以使乳巖脫落?！耙荒凶幽赀^五旬，因妻喪子不成立，憂郁傷肝，左乳結(jié)腫，半年痛甚作腐，肝脈弦數(shù)。先以小柴胡湯加青皮、山梔子、遠志、貝母，數(shù)服而肝脈稍平；又以八珍湯仍加前藥十余服，其腫漸腐為膿；更服益氣養(yǎng)榮湯，庶保收斂。彼為內(nèi)醫(yī)所惑，謂郁怒傷肝，肝經(jīng)有火，不必用補，更服降火、流氣、寬中等劑，致食少便秘，發(fā)熱作渴，復請予治”。本病的發(fā)生為男子因家庭變故，情志不遂而發(fā)病?！皯n郁傷肝，思慮傷脾，結(jié)腫堅硬微痛者，宜疏肝行氣”。治療上先以小柴胡湯加青皮疏肝行氣，以解肝氣之郁；梔子清肝熱；遠志、貝母化痰散結(jié)。肝為剛臟，體陰用陽，以血為體，以氣為用，疾病中期以小柴胡湯加八珍湯，疏肝行氣與補益氣血并用，使肝氣得疏、結(jié)塊得化、血虛得養(yǎng)而腫塊消散。病至后期，宜益氣養(yǎng)榮。

《外科正宗》中治療乳巖的特色在于首先強調(diào)早期治療，同時注重分期治療。早期重在疏肝行氣，中期重在疏肝行氣與益氣養(yǎng)血并用，晚期重在益氣養(yǎng)榮。其次在內(nèi)服藥物調(diào)理臟腑的同時也采用艾灸、膏藥、藥捻外用等外治 法使內(nèi)外同治、雙管齊下。再者在藥物治療的同時注重調(diào)整心態(tài)，使患者從負面情緒中解放出來。

3 總結(jié)

《外科正宗》中認為乳腺在經(jīng)絡上與足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)密切相關(guān)，在臟腑方面與脾胃、肝腎密切相關(guān)。病因病機上強調(diào)乳癰、乳巖的主要為：胃熱壅盛、肝郁脾虛、痰濁瘀血互結(jié)。對乳癰的治療強調(diào)未成膿時以通法消散腫塊；膿成未潰時以消補結(jié)合以益氣養(yǎng)血、消散腫塊；成膿已潰時以益氣養(yǎng)血為法以托邪外出。對乳巖的治療早期主要以疏肝行氣、化痰散瘀；晚期主要以益氣養(yǎng)血為法。對乳癰乳巖的治療上強調(diào)分期治療、綜合治療、內(nèi)治與外治相結(jié)合，重視心理上的疏導?！锻饪普凇分袑θ榘b乳巖疾病的認識雖不能囊括所有對乳腺疾病的認識，但通過整理學習醫(yī)籍中所論述的觀點，并加以鑒別分析，吸取前人有益的經(jīng)驗和方法，將對目前臨床工作中乳癰乳巖疾病的預防、診療和調(diào)養(yǎng)有很大幫助，提供廣闊的辨證思路。

[1] 李曰慶.中醫(yī)外科學[M]. 2版. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:105,119.