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    針刺對全麻術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響分析

    2018-01-12 07:17:47王益民楊留洪嵇成貴荊菊梅李平張宇張春雨
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年12期
    關(guān)鍵詞:躁動全麻蘇醒

    王益民 楊留洪 嵇成貴 荊菊梅 李平 張宇 張春雨

    隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的進步,全身麻醉也成為臨床外科手術(shù)最常用的麻醉方式,術(shù)后易出現(xiàn)高血壓、心率升高、術(shù)后拔管嗆咳,蘇醒緩慢等癥狀,嚴重者可影響手術(shù)的治療效果[1]。如何提高全身麻醉術(shù)后恢復效果成為廣大麻醉醫(yī)師研究的焦點。目前,臨床上多采用瑞芬太尼維持,來減輕心血管不良事件的發(fā)生,減少嗆咳反應的發(fā)生,減輕疼痛等相關(guān)反應,但可能會導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、低氧血癥和胸壁肌肉強直等不良反應,目前仍沒有有效的解決方法。針刺麻醉是按照辨證論治及循經(jīng)取穴的原則對手術(shù)患者進行針刺,調(diào)節(jié)機體自身抗痛功能,拮抗應激以發(fā)揮麻醉效果的一種麻醉技術(shù)。針刺麻醉具有穩(wěn)定血流動力學、催醒、止吐、鎮(zhèn)痛,同時操作簡便、安全、生理干擾低及價格低廉等優(yōu)點[2]。本研究對100例在江蘇省常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院行全麻手術(shù)后的患者采用針刺輔助麻醉,取得了較好的效果?,F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象

    選取2015年10月~2017年3月在江蘇省常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院擇期進行腹腔鏡手術(shù)的患者300例,按照隨機數(shù)字表法分為研究組、對照組和瑞芬組,每組100例。研究組男43例,女57例,年齡18~60歲,平均(49.82±7.46)歲,體重(56.19±7.64)kg,美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級為Ⅰ級69例,Ⅱ級31例。對照組男34例,女66例,年齡18~60歲,平均(49.75±7.52)歲,體重(56.24±7.58)kg,美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級為Ⅰ級48例,Ⅱ級52例。瑞芬組男54例,女46例,年齡18~60歲,平均(49.82±7.46)歲,體重(56.19±7.64)kg,美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級為Ⅰ級55例,Ⅱ級45例。三組患者男女比、年齡、體重、ASA分級對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審核。

    1.2 納入和排除標準

    納入標準:(1)年齡在18~60歲之間;(2)術(shù)前氣道形態(tài)及功能正常者;(3)無心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的患者;(4)自愿參加,知情同意,能完成隨訪者。

    排除標準:(1)氣道形態(tài)及功能異常的;(2)阿片類藥物長期使用或成癮史;(3)此次手術(shù)是顱腦外傷,顱內(nèi)高壓史;(4)特殊人群:孕婦、嬰幼兒;(5)嚴重心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病或精神病患者;(6)試驗藥物過敏史;(7)近期上呼吸道感染史、慢性咳嗽病史等。

    1.3 方法

    全部患者采用全身麻醉。術(shù)前禁食禁飲10小時,術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后,進行常規(guī)的心電圖、 血氧濃度、 血壓等生命體征監(jiān)測, 全部患者采用異丙酚(3.0 μg/mL)、瑞芬太尼(4.0 μg/kg)、順阿曲庫銨(0.15 mg/kg)進行麻醉誘導。然后采用異丙酚與瑞芬太尼靶控輸注進行麻醉維持,并根據(jù)血壓、心率進行調(diào)整,順阿曲庫銨維持10 mg/h,手術(shù)過程中維持BIS值在40~60,容量控制通氣模式,維持呼氣末CO2濃度在35~40 mmHg之間。手術(shù)結(jié)束開始縫皮時停止麻醉藥物持續(xù)輸注。

    表2 三組患者MAP、HR、BIS值對比

    注: 與對照組對比,aP<0.05。

    對照組于手術(shù)結(jié)束縫皮時,既不采用針灸,也不使用小劑量瑞芬太尼維持輸注。

    研究組于手術(shù)結(jié)束縫皮時,針灸針刺人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里穴位。人中:重刺、雀啄法,行針一分鐘;內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里:選擇雙側(cè),施平補平瀉法,留針30分鐘。

    瑞芬組于手術(shù)縫皮時應用小劑量瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)直至拔除氣管導管。

    1.4 觀察指標

    記錄三組患者的異丙酚總用量、手術(shù)時間、手術(shù)總出血量、蘇醒時間(手術(shù)縫皮結(jié)束至指令患者睜眼的時間)、拔管時間(手術(shù)縫皮結(jié)束至拔管的時間)、躁動評分,拔管指征:患者意識恢復,可完成握手、睜眼等指令;能自主呼吸,呼吸頻率>10次/min,潮氣量>6 mL/kg,肌張力恢復,吞咽、咳嗽反射恢復。

    在麻醉誘導前(T0)、拔管前1分鐘(T1)、拔管時(T2)、拔管后1分鐘(T3)、拔管后3分鐘(T4)、拔管后5分鐘(T5)時,記錄患者動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index ,BIS)值的變化。

    術(shù)后躁動評分:(1)0分,未發(fā)生躁動;(2)1分,強刺激下有躁動,但刺激停止則躁動停止;(3)2分,無刺激下有躁動,無需制動;(4)3分,明顯躁動,需要采取措施制止不自主運動。

    1.5 統(tǒng)計學處理

    2 結(jié)果

    2.1 三組異丙酚劑量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量的比較

    三組的異丙酚劑量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量組間對比,無明顯差異(P>0.05)。見表1。

    表1 三組異丙酚總量、手術(shù)時間和術(shù)中失血量的比較

    2.2 三組患者MAP、HR、BIS變化對比

    在T0時,三組的MAP、HR、BIS無明顯差異,差異無統(tǒng)計學意義;在T1~T5時刻,研究組的MAP、HR值顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),研究組與瑞芬組MAP、HR比較無明顯差異(P>0.05)。研究組的BIS值T1、T2、T4、T5明顯高于對照組和瑞芬組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    2.3 三組的蘇醒情況對比

    研究組的蘇醒時間、拔管時間顯著低于對照組及瑞芬組,研究組的躁動評分顯著優(yōu)于對照組和瑞芬組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

    表3 三組患者躁動評分、蘇醒時間、拔管時間對比

    3 討論

    目前,全身麻醉方式已經(jīng)成為外科手術(shù)的最主要麻醉方式,是臨床醫(yī)學技術(shù)重要的組成部分。其擴大了麻醉的適應癥,提高了患者手術(shù)過程中的舒適性。但是全麻術(shù)后蘇醒期,患者容易發(fā)生高血壓、低血壓、煩躁、蘇醒延遲等并發(fā)癥。目前,臨床上多采用瑞芬太尼維持,來減輕心血管不良事件的發(fā)生,減輕疼痛、減少煩躁等相關(guān)反應,從而改善蘇醒質(zhì)量,但應用瑞芬太尼可能會導致患者出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥和胸壁肌肉強直等不良反應。針刺麻醉是一種外科手術(shù)常見輔助手段,臨床研究表明根據(jù)手術(shù)部位、病種,遵循辨證取穴、循經(jīng)取穴、局部取穴等原則進行針刺,可有調(diào)節(jié)應激反射、加快蘇醒、術(shù)后恢復快、安全等特點。

    全麻手術(shù)術(shù)后能引起機體應激反應,促進兒茶酚胺的水平顯著升高,造成交感神經(jīng)興奮,促使心臟收縮,血壓隨之升高,心輸出量下降,心率代償加快,增強了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性,提高了心血管反應[3]。和姍等[4]研究表明,針刺輔助腹腔鏡手術(shù)能促使生命體征保持穩(wěn)定。陳冰凝等[5]對婦科腹腔鏡手術(shù)采用針刺輔助全身麻醉,能促進血流動力學水平保持穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示,研究組手術(shù)過程中MAP、HR值較對照組更加穩(wěn)定。結(jié)果表明,針刺能促使全麻手術(shù)后的血流動力學保持穩(wěn)定,與上述報道結(jié)果相似。其可能的機制與針刺能有效減輕心血管的應激反應有關(guān)。針刺正從“麻醉”的角色逐步向調(diào)節(jié)手術(shù)異常應激反應的方向轉(zhuǎn)變,此轉(zhuǎn)變符合現(xiàn)代麻醉理念的要求[6]。

    石學敏院士研究針刺人中、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位可直接興奮上行激活系統(tǒng),解除腦細胞的抑制狀態(tài),改善腦循環(huán),對于促進全麻蘇醒延遲病人腦代謝,縮短意識恢復時間具有明顯療效[7]。內(nèi)關(guān)穴能調(diào)節(jié)上焦及中焦的氣機,臨床常用于治療心臟及胃腸道疾病[8]。針刺內(nèi)關(guān)穴對心率及血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用,還具有顯著的鎮(zhèn)痛作用,對全身急性痛癥有不同程度的止痛作用[9]。本研究選取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位主要取其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減輕應激反應的作用。本研究結(jié)果顯示,研究組的蘇醒時間、拔管時間、BIS均顯著優(yōu)于對照組和瑞芬組。結(jié)果提示,針刺能縮短全麻手術(shù)患者的蘇醒時間,提高蘇醒質(zhì)量,減輕術(shù)后躁動,有助于術(shù)后生命體征的恢復。

    術(shù)后煩躁是全麻手術(shù)后患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一,臨床通過給予鎮(zhèn)靜藥物以減輕患者疼痛及煩躁的癥狀。但鎮(zhèn)靜藥物劑量的增加,提高了不良反應的風險。針刺發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用是由機體神經(jīng)功能、體液系統(tǒng)相互聯(lián)系、相互激發(fā)或促進而發(fā)揮的整體綜合鎮(zhèn)痛作用[10]。其可能的機制包括針刺在脊髓水平抑制傷害性信息,調(diào)節(jié)脊髓的阿片肽、P物質(zhì)、γ2氨基丁酸的水平,不同程度抑制神經(jīng)突觸前后功能,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;針刺作用還能啟動腦干下行抑制系統(tǒng),抑制傷害性刺激傳導;針刺可調(diào)控邊緣系統(tǒng)及基底節(jié)對痛覺的反應;針刺可促進大腦皮層及間腦對鎮(zhèn)痛的調(diào)控[11]。針刺能誘導機體內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放,發(fā)揮深度的鎮(zhèn)靜作用[12]。其最主要的原因與針刺能發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催醒、拮抗應激作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,研究組躁動評分顯著優(yōu)于其他組。結(jié)果提示,針刺輔助全麻手術(shù)能改善患者術(shù)后的躁動狀態(tài),提高患者蘇醒質(zhì)量。

    綜上所述,針刺輔助全麻用于全麻手術(shù),能有所縮短全麻術(shù)后蘇醒及拔管的時間,減輕躁動,穩(wěn)定血流動力學,提高患者的蘇醒質(zhì)量。

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