從藿香正氣散及五個加減正氣散看濕邪辨治

馬家駒 王玉光

藿香正氣散是著名方劑，也是臨床常用中成藥。一般對本方的印象是治療暑季外感，實際上本方并非僅僅應用于暑季外感，同樣暑季外感是否能用藿香正氣散，還要看是否符合方證相應的原則。

1 藿香正氣散是外感風寒、寒濕內(nèi)阻證

藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，原文曰：“治傷寒頭疼，憎寒壯熱，上喘咳嗽，五勞七傷，八般風痰，五般膈氣，心嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴，山嵐瘴瘧，遍身虛腫；婦人產(chǎn)前、產(chǎn)后，血氣刺痛，小兒疳傷，并宜治之?！?/p>

方有方證。方從法出，法隨證立，因此方證相應，方才能有療效。經(jīng)方大師胡希恕先生認為“辨方證是辨證論治的尖端”，體現(xiàn)了臨床辨方證的重要性。以方測證來看，方中藿香、紫蘇、白芷，辛溫發(fā)汗解表；陳皮、半夏苦溫祛濕，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，厚樸、大腹皮苦溫行氣祛濕，桔梗、甘草利咽。同時本方整體用藥偏溫，緊扣濕邪祛除，如藿香、紫蘇、白芷芳香化濕，或陳皮、半夏苦溫祛濕，或白術(shù)、茯苓健脾祛濕，或厚樸、大腹皮行氣祛濕，可見其主治為表里合病，外感風寒，寒濕內(nèi)蘊，氣機郁阻。故外可治療“傷寒頭疼，憎寒壯熱，上喘咳嗽……”的風寒表證，內(nèi)可治療“心嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴”的寒濕郁阻。從傷寒六經(jīng)體系來看，當屬于太陽太陰合病，符合仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則。因本方外散風寒，內(nèi)化寒濕，恢復正氣，使氣機得正，故名為正氣散。

臨床運用藿香正氣散，應抓住外感風寒、寒濕內(nèi)阻的病機特點，并非局限于暑季外感(陰暑)。因其用藥偏溫，若有內(nèi)熱，或有風熱，原方并不適宜，均需要加減。另外若表證不明顯者，本方也可應用。因方后注曰：“如欲出汗，衣被蓋，再煎并服。”可見有發(fā)汗解表功效，若無表證，則不需熱服、蓋被、連服等。而此時的藿香、紫蘇葉、白芷，辛溫芳香醒脾運脾，并不發(fā)汗解表，體現(xiàn)的是風藥在濕證中的治療作用，因風能勝濕?！夺t(yī)方考》對此有論述，如“外感者，疏其表，紫蘇、白芷，疏表藥也……若使表無風寒，二物亦能發(fā)越脾氣”[1]。

藿香正氣散原方主治外感風寒、寒濕內(nèi)阻，但加減之后，在溫病的治療中亦多有運用，吳鞠通在《溫病條辨》中對其詳細論述，發(fā)揮而成五個加減正氣散，構(gòu)建了內(nèi)傷濕邪的臨床治法體系，值得細細體悟。

2 五個加減正氣散異中有同，應整體來看

五個加減正氣散出自《溫病條辨·中焦篇》[2]，其條文簡練，五個加減正氣散各有方證特點，但異中有同，應整體來看，歸納總結(jié)如下。

五八：三焦?jié)裼?，升降失司，脘連腹脹，大便不爽，一加減正氣散主之。藿香梗二錢、濃樸二錢、杏仁二錢、茯苓皮二錢、廣皮一錢、神曲一錢五分、麥芽一錢五分、綿茵陳二錢、大腹皮一錢。

五九：濕郁三焦，脘悶，便溏，身痛，舌白，脈象模糊，二加減正氣散主之。藿香梗三錢、廣皮二錢、濃樸二錢、茯苓皮三錢、木防己三錢、大豆黃卷二錢、川通草一錢五分、薏苡仁三錢。

六十：穢濕著里，舌黃脘悶，氣機不宣，久則釀熱，三加減正氣散主之。藿香連梗葉三錢、茯苓皮三錢、濃樸二錢、廣皮一錢五分、杏仁三錢、滑石五錢。

六一：穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩，四加減正氣散主之。藿香梗三錢、濃樸二錢、茯苓三錢、廣皮一錢五分、草果一錢、楂肉炒五錢、神曲二錢。

表1 五個加減正氣散

六二：穢濕著里，脘悶便泄，五加減正氣散主之。藿香梗二錢、廣皮一錢五分、茯苓塊三錢、濃樸二錢、大腹皮一錢五分、谷芽一錢、蒼術(shù)二錢。

五個加減正氣散的共同藥物有四，分別是藿香梗、廣皮、茯苓、濃樸。四味皆是臨床祛濕常用藥物，藿香芳香行氣化濕、陳皮、厚樸苦溫行氣祛濕、茯苓淡滲利濕等，藥雖四味，卻蘊含多種治法。并包含有二陳湯(陳皮、茯苓)、平胃散(厚樸、陳皮)方義。其中三加減正氣散是藿香連梗葉，一、二、三加減正氣散是茯苓皮。藿香梗與藿香葉相比，梗偏于行氣化濕，葉偏于芳香解表，如同紫蘇葉與紫蘇梗的區(qū)別。茯苓皮，中醫(yī)取類比象，以皮治皮，故茯苓皮多用于水濕泛溢肌膚，如五皮飲。吳鞠通自注曰：藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以諸皮皆涼，瀉濕熱獨勝也。

3 五個加減正氣散體現(xiàn)了調(diào)暢氣機的重要性

祛濕當調(diào)暢氣機。如一加減為三焦?jié)裼簦訙p為濕郁三焦。津液代謝失常停聚而為痰飲水濕，濕為陰邪，濕邪易阻氣機，并以困遏脾胃為主要病機。一加減正氣散為濕郁中焦更加明顯，以脘連腹脹，大便不爽為主癥。二加減正氣散為濕郁三焦基礎上有濕邪郁于經(jīng)絡，故有身痛。三加減、四加減、五加減病機都是穢濕著里，或氣機不宣或邪阻氣分。吳鞠通反復強調(diào)濕邪郁阻氣機不利的病機，強調(diào)了濕邪治療當首重調(diào)暢氣機，因氣化則濕亦化。五個加減正氣散中，藿香梗、陳皮、厚樸、茯苓，調(diào)暢中焦氣機，祛濕與行氣互相配合，利于濕邪祛除。而各方中，一加減正氣散有杏仁、腹皮宣氣利濕，二加減正氣散中有防己、通草、薏苡仁淡滲利濕分消走泄，三加減正氣散中杏仁宣肺行氣祛濕，四加減中草果辛溫燥烈以行氣燥濕，五加減正氣散中大腹皮行氣。

其中需要注意的是二加減正氣散中有“身痛”一癥，因濕郁三焦，從而有脘悶、便溏、舌白、脈象模糊，因濕邪郁阻氣機不利，故而身痛，需分消走泄、淡滲祛濕，故加入防己、大豆黃卷、通草、薏苡仁、茯苓皮。對于本證，雖有類似表證的身痛，但并非表證，屬于濕邪阻滯氣機不通則痛，只需祛濕、氣機通利，身痛自除。因邪不在表，故不可發(fā)汗。在三仁湯中吳鞠通強調(diào)不可汗，與此同意。

4 五個加減正氣散體現(xiàn)了濕邪祛除注重運脾

濕邪的生成與脾虛不運有密切關系，如薛生白《濕熱病篇》第一條，其自注曰：“脾主為胃行津液者也，脾傷而不健運，則濕飲停聚，故曰脾虛生內(nèi)濕也?！盵3]濕邪困脾，易傷脾胃為濕邪致病特點。因此祛濕當運脾，恢復脾胃健運。五個加減正氣散為內(nèi)濕，或偏寒濕，或濕邪日久化熱，但治療仍緊扣中焦脾胃。在諸多祛濕治法中，運脾是關鍵環(huán)節(jié)?；蜻\脾以祛濕，或祛濕以運脾。五個加減正氣散中，消導藥物的應用為一個特色。神曲、麥芽、谷芽、山楂都有運用，一方面消食運脾，一方面消導化腐祛濕，體現(xiàn)了吳鞠通重視消導類藥物在濕邪治療中的作用。同時神曲、谷芽、麥芽具備升發(fā)脾胃之氣，有助于脾胃健運功能的恢復，從而利于濕邪的祛除。

5 通過舌、脈、便來判別濕邪的輕重比例

臨床治療濕熱疾患，當分消走泄，判別濕、熱的比例不同，如二加減正氣散的舌白、三加減的舌黃，四加減的舌白滑，分別看出濕熱的比例不同。濕邪郁久可以化熱，故三加減正氣散中以舌白轉(zhuǎn)變?yōu)樯帱S為釀熱的標志癥狀，治法由分消走泄轉(zhuǎn)變?yōu)榍謇麧駸幔有尤?、滑石，杏仁宣肺氣以祛濕，滑石清熱利小便。而脈象上，二加減的脈象模糊，四加減的脈右緩，更是看出前者為濕重，后者為脾被濕困。通過舌脈突出病機，故四加減只有舌脈癥狀。四加減正氣散中以舌白滑、脈右緩為主癥，體現(xiàn)了寒濕之象，濕為陰邪，困遏脾胃，損傷脾陽，故由淡滲行氣祛濕，轉(zhuǎn)變?yōu)榭鄿卦餄穹?。方中草果、厚樸為達原飲義，達原飲中，草果、厚樸、檳郎為主藥，辛溫燥濕，達于膜原促邪潰敗，此時取草果、厚樸為辛溫燥濕。

重視便質(zhì)在濕邪辨證中的應用。一加減的大便不爽，二加減的便溏，五加減的便泄。通過便質(zhì)的不同反映病機的不同。大便不爽為濕邪三焦郁阻，故祛濕行氣即可。便溏為濕邪下迫大腸，故二加減加入通草、薏苡仁淡滲利濕。便溏為脾虛，故五加減用蒼術(shù)健脾止泄。

6 濕邪治療當以苦辛溫藥和之

五個加減正氣散的治法均以苦辛為主。吳鞠通在條文中自注，分別為苦辛微寒法、苦辛淡法、苦辛寒法、苦辛溫法、苦辛溫法。其中苦辛，并非苦寒清熱的苦，而是苦溫辛溫，也體現(xiàn)了吳鞠通注重通陽藥物的應用?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》：“病痰飲者，當以溫藥和之?！惫手倬爸翁碉嫸嘁孕翜刂贰蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》中曰：“濕為陰邪故也?！币驗樘碉嬎疂穸嘁蚝?，因脾虛不運而生，故為“溫化”。五個加減正氣散也充分體現(xiàn)了苦辛法的臨床應用。

7 小結(jié)

正氣散及五個加減正氣散方證當動態(tài)看待。疾病有病位、病性、病勢等。藿香正氣散為表里合病，五個加減正氣散為單純里濕，為內(nèi)生濕邪阻滯氣機，各有方證特點。五個加減正氣散，針對濕邪在里的不同情況，三焦?jié)裼簦瑒t一加減正氣散；若身痛表象明顯，則二加減正氣散；若已化熱，則三加減正氣散；若寒濕困遏脾陽，苔白滑，則四加減正氣散。若脾虛便泄，則五加減正氣散。臨床當中，從藿香正氣散的表里合病、外寒內(nèi)濕，進行加減化裁，可治療濕邪在里諸證。應當將六個方劑整體來看，從而構(gòu)建濕邪治療體系。

[1] 明·吳崐.醫(yī)方考[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：131.

[2] 清·吳瑭.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：94.

[3] 溫病八大名著·濕熱條辨[M].宋乃光，編校.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1995：169.