治療膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病的外科治療進展

李笑雨， 趙崎慧， 王 磊

(河北省承德市中醫(yī)院骨傷科， 河北 承德 067000)

治療膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病的外科治療進展

李笑雨， 趙崎慧， 王 磊

(河北省承德市中醫(yī)院骨傷科， 河北 承德067000)

膝關節(jié)退行性骨關節(jié)??； 骨性關節(jié)炎； 截骨術； 全膝關節(jié)置換術

骨性關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是膝關節(jié)常見的以關節(jié)軟骨退行性變?yōu)橹饕±硖卣鞯耐诵行约膊?，又稱為退行性骨關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎等等，統(tǒng)稱為“骨性關節(jié)炎”。膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病(knee osteoarthritis，KOA)是骨關節(jié)炎的典型病變，病因尚不明確[1]，其主要特征是膝關節(jié)組織發(fā)生的進行性蛻變、剝脫、關節(jié)腔隙變狹窄、關節(jié)軟骨逐漸喪失、關節(jié)軟骨邊緣骨質(zhì)增生形成骨贅和軟骨下骨組織硬化[2,3]?；加写瞬〉幕颊叨酁槔夏耆?，會發(fā)生反復的關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限乃至于行走困難，嚴重影響生活質(zhì)量。隨著我國步入了老齡化社會，KOA患者也日益增多，據(jù)統(tǒng)計，我國50歲以上的人群中KOA發(fā)病率達到9.56%，60歲以上人群的發(fā)病率高達78.5%[4]。目前我國患有骨關節(jié)炎的患者已經(jīng)超過了1.5億，如此龐大的患者數(shù)量成為了我國的社會醫(yī)療資源的嚴重負擔[5]。KOA的治療主要有非手術療法和手術療法，其治療目的主要是減輕或消除膝部疼痛，延緩膝關節(jié)軟骨的退化，改善其功能，防止關節(jié)破壞的進一步加重，防止或矯正膝關節(jié)畸形，改善患者的生活質(zhì)量。對于非手術療法效果不佳的患者，多采取手術的方法以達到治療的目的。本文將幾種常見的治療KOA的手術方法及其優(yōu)缺點綜述如下。

1 治療膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病的主要手術方式

1.1脛骨近端截骨術:脛骨截骨術(HTO)適用于膝關節(jié)內(nèi)側的關節(jié)間隙較為正常，同時具有關節(jié)疼痛和功能受限的病例。HTO適合年輕人，不適合65歲以上的老人，一般年輕人的關節(jié)軟骨只有輕度磨損和脛骨塌陷，超過65歲以上的老人多考慮關節(jié)置換術。

1.1.1脛骨近端截骨術的手術方式和存在的問題:對患者進行脛骨截骨術時，應先為患者擺好手術體位(一般為仰臥位)，在患肢的脛骨近端內(nèi)側或者沿著脛骨結節(jié)外緣弧向外側至腓骨小頭內(nèi)側切開深筋膜做一個弧形縱切口，依次切開皮膚和皮下組織，充分暴露脛骨內(nèi)側的手術部位，剝離骨膜，確定脛骨平臺平面，準確的找到截骨線，保護好周圍的組織和神經(jīng)后方可用手術器械截除部分脛骨，取出楔形骨塊，楔形截骨上方的截骨線應位于脛骨關節(jié)軟骨下方2cm左右并與關節(jié)面平行，上下方的截骨線都應該選擇脛骨結節(jié)的近側端，修剪好斷端骨質(zhì)，后可采用釘板系統(tǒng)進行內(nèi)固定或應用外固定架技術，術后根據(jù)X線顯示脛骨恢復情況拆除固定系統(tǒng)[6]。

1.1.2雖然脛骨截骨術是一項比較成熟的技術，近年來經(jīng)研究已經(jīng)證實，通過各種方式的脛骨截骨可以達到矯正膝關節(jié)畸形，改變患肢負重的力線，使負重轉(zhuǎn)移到未受損的間室，從而減輕骨性關節(jié)炎的癥狀，延緩膝關節(jié)退變進程的作用[7,8]。但是其存在的問題也是顯而易見的：脛骨截骨術要求股脛關節(jié)的內(nèi)翻角度不應該超過5度，如果內(nèi)翻角度過大，楔形切除的骨塊過大是不恰當?shù)模g前膝關節(jié)還需要能屈曲90度，且攣縮屈曲畸形不能超過10度，對于具有脛骨平臺骨質(zhì)塌陷的患者，塌陷程度最好不要超過0.5cm，否則將不適合做此類手術。不可避免的，HTO的并發(fā)癥較多，截骨平面過高有截骨近端骨壞死的危險，嚴重骨質(zhì)疏松患者還可造成干骺端的骨量丟失等[9]。術后早期的并發(fā)癥包括形成深靜脈血栓、感染、矯形不足、關節(jié)內(nèi)骨折、腓神經(jīng)的損傷、骨筋膜室綜合癥、膝關節(jié)強直等；晚期的并發(fā)癥主要是延期愈合或者是不愈合，畸形復發(fā)和內(nèi)固定物失效等。由于以上原因，如何減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥一直都是臨床骨科醫(yī)師們的研究內(nèi)容，基本都是在脛骨截骨術的基礎上進行改良，如楔形截骨，引進關節(jié)鏡和內(nèi)固定術等等，取得了一定的效果。

1.2全膝關節(jié)置換術(TKA):TKA是治療KOA的最終極手段，對于患者年齡偏大(>60歲)、非手術療法效果不佳，重度的膝關節(jié)畸形、嚴重關節(jié)功能喪失的患者可進行此類手術來緩解癥狀，改善膝關節(jié)的功能，改善生活質(zhì)量。膝關節(jié)置換術后假體的使用壽命有限，并與患者活動水平呈負相關關系，通常適用于年齡較大，活動較少的患者。但是，此類手術的創(chuàng)傷性較大，對于老年重度的KOA患者來說，需要慎重考慮并嚴格的掌握本病的適應癥和禁忌癥，術后及時進行康復訓練，并且嚴格圍手術期的管理避免術后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

1.2.1全膝關節(jié)置換術(TKA)的手術方式和存在的問題:TKA需要在全麻的環(huán)境下輔以止血帶來完成，一般采用的入路是髕旁內(nèi)側，打開后顯露關節(jié)腔，去除骨贅，采用髓內(nèi)或髓外定位，按照器械的要求進行截骨并安裝人工關節(jié)假體，對髕骨進行修整后縫合關節(jié)囊，然后再逐層關閉皮膚切口[11]。

1.2.2全膝人工關節(jié)置換術是目前治療終末期骨性關節(jié)炎最有效、最成功的手術之一。技術成熟，療效好，假體生存率較高[11]。但是，全膝關節(jié)置換術后通常使用假體，骨水泥可以粘連所有的假體，粘接脛骨和股骨的假體也可以由間隔6～9min準備的兩批骨水泥來完成，粘接髕骨可以與股骨或者脛骨粘接一起完成，應該在骨水泥形成團早期使用以保證骨水泥的充分嵌入，因此此類手術需要一個有經(jīng)驗且效率很高的手術小組。但是，該手術創(chuàng)傷大、風險高，而且存在感染、假體松動、關節(jié)不穩(wěn)定、假體周圍骨折、假體磨損翻修等問題[12]。且該手術的費用較高，許多患者家庭因為經(jīng)濟問題不能接受此手術。

做為最終手段，很多患者的家庭都不能接受TKA的并發(fā)癥和高額的醫(yī)療費用。因此，手術效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用低的手術方式是臨床治療KOA的迫切需要。

1.3腓骨截骨術:根據(jù)張英澤教授的不均勻沉降理論[13]，腓骨發(fā)生骨質(zhì)疏松較晚或者不發(fā)生，外側腓骨的支撐作用造成了膝關節(jié)內(nèi)側平臺的相對塌陷，引起負重力線的內(nèi)移，形成膝內(nèi)翻畸形。腓骨截骨術后可以重新平衡脛骨平臺兩側的壓力，緩解膝關節(jié)外側的軟組織張力，可以緩解甚至消除膝關節(jié)疼痛的癥狀，延緩膝關節(jié)退變的過程，從而阻止膝關節(jié)的進一步損害[13～15]。腓骨截骨術可以有效的改善關節(jié)力線的平衡，從而緩解膝關節(jié)疼痛的癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，研究顯示對于下肢力線異常或者患有輕度的膝關節(jié)畸形的KOA患者，截骨術可能為最好的選擇[16]。

1.3.1腓骨截骨術的手術方式:置患者于仰臥位，大腿根部常規(guī)使用止血帶。經(jīng)過局部浸潤麻醉后，確定腓骨頭的位置，取腓骨頭下方6～10cm處為截骨位置，在偏向腓骨后方做一個長約2～3cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，經(jīng)過腓骨長短肌與比目魚肌間隙進入，鈍性分離暴露腓骨，進行骨膜剝離后截除長約2cm的腓骨段和骨膜，再用骨蠟封閉斷端，操作時避免粗暴牽拉損傷腓淺神經(jīng)，逐層縫合皮膚并加壓包扎，手術后可立即下床活動[17]。

1.3.2該手術住院時間短，并發(fā)癥少，手術簡單，患者經(jīng)濟負擔小，適用于不能耐受TKA的患者，或經(jīng)濟、心理等因素不愿意行TKA的患者。采用此種手術方式可以明顯緩解膝關節(jié)疼痛，提高生活質(zhì)量，對部分患者而言可以推遲TKA的時間。腓骨截骨術是一種新發(fā)現(xiàn)的手術方式，術后并發(fā)癥還需要進行進一步的研究，現(xiàn)有的并發(fā)癥主要有腓神經(jīng)的損傷，通過正確的選取腓骨截骨的區(qū)段，可以有效地避免腓神經(jīng)損傷高危區(qū)[7,8]即距離腓骨頭7～15cm的區(qū)域進行截骨可以有效的避免腓神經(jīng)的損傷，但在術中仍需要密切觀察患者下肢活動情況，并要求患者早期下床活動。腓骨截骨術做為一種新開展的手術，仍需進行進一步的改良和推廣。

2 三種手術方式與KOA

對于輕度的KOA患者脛骨截骨術顯然是一個很好的選擇。廣泛的臨床研究及實驗研究證實該手術是有效的。HTO是通過恢復正常下肢力線達到治療KOA的效果，脛骨截骨術除了不可避免諸多并發(fā)癥的同時，其固定方法還具有很大的缺點[18]：①石膏固定時間長(≥6周)，易發(fā)生關節(jié)僵硬。②若使用外固定架固定，易導致針道感染。③若采用鋼板螺釘、釘板固定，則手術暴露的范圍大，損傷大，操作較復雜，并發(fā)癥發(fā)生的機率高，內(nèi)固定費用高，需二次手術取內(nèi)固定，患者的經(jīng)濟負擔大。

雖然TKA手術是晚期嚴重的膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病的有效方法，也有文獻顯示[7]，TKA假體的生存率10年達到95%以上，15年達到80%以上，但是術后感染、深靜脈血栓、骨溶解和假體松動變形等并發(fā)癥問題仍沒有得到很好的解決，假體的磨損翻修更會為患者造成嚴重的經(jīng)濟負擔。

由于腓骨是非主要骨，具有有廣泛的腓骨移植臨床案例，主要用于修復頷面部等其他部位的骨缺損，因此腓骨截骨對于患者是相對安全的[19,20]。對于KOA只波及到膝關節(jié)內(nèi)側造成膝關節(jié)內(nèi)側痛的患者，腓骨截骨術是最佳的選擇[14]，創(chuàng)傷小、操作簡單、出血少、無需二次手術、費用低廉。同HTO一樣，腓骨截骨術可以有效的改善膝關節(jié)力線，平衡關節(jié)內(nèi)外側的負荷，消除或者減輕膝關節(jié)疼痛，延緩KOA的發(fā)展[12]。此類手術可在貧困和欠發(fā)達地區(qū)普遍推廣和應用。但是此種手術方式較新，仍需要大量的臨床樣本來確定長期療效和并發(fā)癥。

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1006-6233(2017)09-1570-03

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.052

河北省承德市科學技術研究與發(fā)展計劃項目，(編號：20151069)

王 磊， 王 泓， 張東瑛