辨六經(jīng)治療失眠心得

戴浩然 劉寶利

·臨床經(jīng)驗·

辨六經(jīng)治療失眠心得

戴浩然 劉寶利

失眠是臨床常見病、多發(fā)病,從六經(jīng)辨治臨床取得較好療效,六經(jīng)辨證是《傷寒論》的獨特辨證方法,六經(jīng)辨治規(guī)律即為先辨六經(jīng),繼辨方證,審證求方,方證對應(yīng)。臨床應(yīng)用六經(jīng)辨治失眠,不可忽略合病、并病而雜以臟腑辨證。

失眠; 六經(jīng)辨證; 臨證經(jīng)驗

失眠是臨床常見病、多發(fā)病,以睡眠時間、深度不足,不能解除疲勞為主要臨床表現(xiàn)。失眠在《內(nèi)經(jīng)》中描述為“不得眠”“不得臥”“目不瞑”,歷代醫(yī)家以“不寐”“無眠”“少睡”“少寐”等命名[1]。馮世綸教授擅長從六經(jīng)辨證治療失眠病,無論從六經(jīng)辨證還是臟腑辨證,失眠的根本病因就是陰陽不協(xié)調(diào)所致。辨病首識陰陽,失眠一病,陽證可見陽明病熱擾心神的梔子豉湯證、大承氣湯證;陽明病水熱互結(jié)的豬苓湯證。其實陰證也不少見,臨床上將失眠按陰證可分為太陰虛寒證、少陰或太陰陽明合病、少陰或太陰陽虛挾飲、瘀血等病證?，F(xiàn)將臨床上治療失眠經(jīng)驗簡述如下。

1 太陰虛寒證

病例1：患者,男,63歲,2016年4月29日初診。主訴：失眠2年余?？滔拢悍α?惡寒,手足涼,脘腹脹滿,時痛,大便可,1日1行,眠差,每天只睡1小時。舌淡黯,苔白滑,脈沉細(xì)。辨證：太陰里虛寒證;治療：溫里散寒,化瘀止痛;處方：附子理中湯、厚樸半夏生姜人參湯合失笑散加減。方藥：黑附子 15 g、干姜 20 g、黨參 20 g、炒白術(shù) 20 g、茯苓 30 g、澤瀉 20 g、清半夏 15 g、厚樸 15 g、蒲黃 10 g、五靈脂 10 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大棗10 g。3周后,睡眠可達5小時。

病例2：患者,女,59歲,2016年5月10日初診。主訴：失眠10余年?？滔拢悍α?口中和,時心悸,惡寒,足跟痛,大便不成形,每日2～3次,眠差,每天睡2小時。舌淡嫩苔薄白,脈沉弱。辨證：太陰里虛寒證;治療：溫里散寒,鎮(zhèn)靜安神;處方：附子理中湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。方藥：黑附子先煎20 g、干姜 20 g、黨參 20 g、炒白術(shù) 30 g、茯苓 30 g、澤瀉15 g、桂枝 20 g、炙甘草 10 g、生龍牡各15 g、生姜 10 g、大棗10 g。2周后癥狀明顯改善,睡眠可達5小時。

按 《傷寒論》[2]第273條太陰提綱證“腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結(jié)硬”。第277條“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩”。第280條,“太陰為病,脈弱……”上述三條記述了太陰病主要癥狀及脈象,臨床可從上述條文中著眼。上述醫(yī)案中第1例患者以“失眠,脘腹脹滿,脈沉細(xì)”為辨證要點,第2例患者以“失眠,口中和,大便不成形,脈沉弱”為辨證要點,首辨陰陽,屬陰證,辨六經(jīng)則屬在太陰,即兩例患者均為太陰虛寒證。故選用附子理中丸以溫里散寒。中陽不足,水飲為患,則合用茯苓澤瀉湯以利水。

第1例患者腹脹滿,參考《傷寒論》第66條,“發(fā)汗后,腹脹滿者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”。同時,患者舌質(zhì)淡黯,并脘腹時痛,考慮雜有瘀血,故用失笑散以化瘀止痛。第2例患者太陰虛寒失眠兼有心悸之癥,故用桂枝甘草龍骨牡蠣湯以定悸。兩則失眠醫(yī)案雖都屬太陰虛寒證,但兼夾癥及舌象不同,在附子理中湯基礎(chǔ)上調(diào)整藥物用量及合用了不同的方劑,療效尚滿意。

2 少陰陽明合病

病例3：患者,女,43歲。2012年8月12日初診。主訴：尿頻、尿急5年,失眠3年?；颊?年前出現(xiàn)泌尿系感染后經(jīng)常尿頻、尿急、尿痛;3年前開始失眠,每晚服用舒樂安定才能睡2～5小時,間斷去廣州、上海服用中藥湯劑治療無好轉(zhuǎn),多為鎮(zhèn)靜安神、清熱利濕之藥。近半年增尿頻、尿痛。刻下：乏力、口干、手足心熱、煩躁、汗出,尿頻、尿急、尿痛,失眠,長期服用舒樂安定。舌淡紅苔薄白膩。辨證：少陰陽明合病;治療：清上溫下,安神定志;處方：二加龍骨牡蠣湯。方藥：桂枝 15 g、白芍 15 g、生龍牡各15 g、茯苓 30 g、澤瀉 15 g、炒白術(shù)20 g、生姜15 g、炙甘草10 g、大棗10 g。10劑后,停用舒樂安定后,每日可睡5小時,尿頻減、尿痛、小腹痛,減輕。二診,上方合豬苓湯,2周后,諸癥狀減輕,每日可睡8小時。

病例4：患者,女,59歲。2016年3月1日初診。主訴：失眠伴尿頻、尿急3年。刻下：乏力、口干明顯、自汗出、惡寒,尿頻、尿急,大便成形,眠差,每日只睡2～3小時。舌淡紅苔薄白,脈沉數(shù)。辨證：少陰陽明合病;治療：清上溫下,安神定志;處方：二加龍骨牡蠣湯。方藥：桂枝15 g、白芍15 g、生龍牡各15 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、炒白術(shù)20 g、生姜15 g、炙甘草10 g、大棗15 g。1周后諸癥有改善,繼服1周,二診睡眠可近4小時,尿頻急減輕,乏力不明顯,仍汗出,口干,合交泰丸再服2周后,自汗明顯減少,每日可睡5小時以上。

按 《金匱要略·血痹虛勞病》“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩,發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷,亡血,失精。脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝龍骨牡蠣湯主之。《小品》云：虛羸浮熱汗出者,除桂,加白薇、附子各三分,故曰二加龍牡湯”[3]。該條可辨為少陰陽明合病。然而陽明病,胃家實,是實熱,以大熱、大渴、大汗出,脈洪大為主癥。此處少陰陽明合病指的是虛熱,即其基本病機為上實下虛。那么如何辨別實熱和虛熱的陽明病?本課題組[4]認(rèn)為：單純陽明病是實熱,或以白虎湯或白虎加人參湯為代表,太陽陽明、少陽陽明均有實熱之表現(xiàn)。而虛熱的陽明病應(yīng)該是少陰或太陰陽明合病,即三陰的熱化表現(xiàn),代表方劑為二加龍骨牡蠣湯、黃連阿膠湯、豬苓湯等。少陰陽明合病的基本病機是下虛上實。下虛可見少腹弦急,陰頭寒;上實常見目眩,發(fā)落。臨床癥狀中常常表現(xiàn)：形體消瘦;自汗或盜汗,關(guān)節(jié)麻木或疼痛,尿頻、尿急或合并慢性前列腺炎等,心悸、失眠、遺精、陽痿等。

上述兩則醫(yī)案,根據(jù)癥狀,首辨陰陽,為陰證?；颊呔心蝾l、尿急等癥狀,考慮在少陰,依據(jù)少陰陽明上實下虛的病機來看,病例3患者還表現(xiàn)有手足心熱、煩躁、汗出癥狀,為少陰陽明合病。病例4患者汗出,脈沉且數(shù),亦可從少陰陽明入手。經(jīng)治療后患者睡眠明顯改善。是從馮老經(jīng)驗,臨床上應(yīng)用二加龍骨牡蠣湯常不去桂枝,臨床療效明顯。[5]

3 少陰或太陰陽虛挾飲

病例5：患者,女,48歲,2016年2月16日初診。主訴：失眠3年。刻下：眠差,每日只睡1小時,乏力,惡寒,手足涼,下午4點時自汗出。伴有頭暈陣作、心慌,口中和,二便如常。舌淡黯,苔白滑,脈沉弱。辨證：少陰陽明合病挾飲;治療：溫陽化飲,降逆止悸;處方：真武湯、交泰丸合黃連阿膠湯。 方藥：黑附子15 g、白芍20 g、茯苓30 g、炒白術(shù)20 g、肉桂 9 g、黃連 6 g、阿膠 10 g、生龍牡各15 g、生姜 15 g、炙甘草6 g、大棗10 g。3周后,與附子理中湯合真武湯善后,每日可睡6小時。

病例6：患者,男,48歲,2016年5月11日初診。主訴：失眠伴尿頻5年。刻下：眠差,每夜只睡3小時,惡寒,手足時涼,尿頻,夜尿3次,大便時不成形。有前列腺肥大病史3年。舌淡嫩,苔水滑。辨證：少陰太陰合病挾飲;治療：溫陽化飲,處方：茯苓飲加減。方藥：清半夏9 g、陳皮30 g、茯苓30 g、枳實 12 g、黨參 30 g、炒白術(shù) 30 g、澤瀉 20 g、黑附子先煎18 g、生薏苡仁30 g、懷牛膝15 g、生姜10 g、大棗 10 g。 3 周后,睡眠從每夜2小時增到5小時,尿頻從3次減少到0次。

按 《傷寒論》第281條：“少陰病,脈微細(xì),但欲寐也。”82條：“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。”316條：“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利。或下利,或嘔者,真武湯主之。”少陰病,乃陽虛兼表。欲寐者,非寐也;不寐者,非不欲寐也。陽衰者,精力不濟,睡著像醒著,醒著又像睡著,迷迷瞪瞪,晝不精,夜不寐,昏昏昧昧狀,即但欲寐也[6]。頭為諸陽之會,陽虛清竅失養(yǎng),故不寐;或飲邪上泛,蒙蔽清竅,致頭眩且不寐。臨床上可見飲邪上泛致心悸、頭暈;飲停中焦,腹脹滿,納差,或下利或大便干?？捎谜嫖錅珳仃柪?止眩定悸?；蚝嫌密蜍唢嫾訙p。《金匱要略·痰飲咳嗽病》附方：《外臺》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸間虛,氣滿不能食,消痰氣,令能食。

病例5患者眠差伴心悸明顯,考慮少陰病,飲停下焦,有化熱之趨,故用真武湯合交泰丸,溫下焦,清上熱;病例6除眠差、惡寒同時有明顯尿頻、大便不成形;考慮少陰太陰合病,飲停中焦,故用茯苓飲加減,療效顯著。

4 討論

失眠是臨床上常見慢性疾病,如得不到及時治療,常常纏綿多日不愈。

賈玉等[7]通過總結(jié)前人經(jīng)驗認(rèn)為造成失眠的主要病因仍以外感或內(nèi)傷致臟腑功能失調(diào)為主,病機總以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的陰陽不調(diào),臟腑失衡,營衛(wèi)失和。故歷代醫(yī)家多以臟腑辨證方法論治失眠。王永炎教授[8]從臟腑虛實將失眠分為六型,實證可見心火熾盛,肝郁化火、痰熱內(nèi)擾;虛證則見陰虛火旺,心脾兩虛,心膽氣虛。還有部分醫(yī)家運用傷寒經(jīng)方治療失眠,鄭紹周慣用仲景方治療失眠。他將不寐分為六大證型,即血虛型,陰虛型,氣虛型,陽虛型,食積不寐,肝郁型,分別治以養(yǎng)血清熱,培補真陰,健脾養(yǎng)心,和胃化滯,疏解少陽,合以安神之法[9]。雖然運用經(jīng)方,但是未按照六經(jīng)辨證,而以臟腑辨證為主。

六經(jīng)辨證是《傷寒論》的獨特辨證方法,歷代先賢多有長于此思路者。胡希恕[10]為近當(dāng)代傷寒大家,將六經(jīng)與八綱結(jié)合較為明確提出了六經(jīng)的病位與病性,即“六經(jīng)來自八綱”的理論體系,使《傷寒論》相對容易學(xué)習(xí)和運用。國醫(yī)大師李士懋[11]教授指出：所有疾病都是陰陽失調(diào),桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),可以調(diào)和陰陽,所以桂枝湯可以治療多數(shù)疾病。陰陽相合謂之泰,陰陽相合就能安臥。無論陰虛陽亢還是陰盛陽衰,其本質(zhì)病機皆為陰陽不相合之征象。故在治療失眠過程中,則需要首辨陰陽,再依據(jù)六經(jīng)辨證,進行論治。馮世綸教授[12]認(rèn)為臨床應(yīng)用六經(jīng)辨治失眠,不可忽略合病、并病而雜以臟腑辨證。按六經(jīng)辨證可有陽明病熱擾心神的梔子豉湯、陽明腑實的承氣湯等陽證,其實陰證所致失眠也不少見。本文即從臨床常見多經(jīng)合病,陰陽合病的病案加以舉例并簡要說明。

[1] 周仲英,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社,2007,350-351.

[2] 漢·張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3] 漢·張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[4] 王學(xué)梅,劉寶利.少陰病辨識與臨床應(yīng)用淺談[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2015,8(11)：1399-1400.

[5] 謝作鋼.馮世綸教授從六經(jīng)論治男科病經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,(10)：2571-2573.

[6] 李士懋.平脈辨證傳承實錄百例[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2012：164.

[7] 賈玉,賈躍進,鄭曉琳.中醫(yī)對失眠認(rèn)識的探討及展望[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,(1)：163-166.

[8] 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1997：134-136.

[9] 張金生,宮洪濤.鄭紹周以仲景方治療失眠的經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志,2003,(3)：165.

[10] 胡希恕.胡希恕傷寒論講座[M].北京：學(xué)苑出版社,2013.

[11] 李士懋,田淑霄.李士懋田淑霄醫(yī)學(xué)全集上卷[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2015：330.

[12] 馮世綸,張長恩.解讀張仲景醫(yī)學(xué)經(jīng)方六經(jīng)類方證[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011：128.

R222

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.032

2016-11-28)

(本文編輯：王馨瑤)

101300 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科(戴浩然,劉寶利);首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科(劉寶利)

戴浩然(1989-),女,碩士,醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)腎臟病。 E-mail：daidai899169@163.com

劉寶利(1972-),博士,副主任醫(yī)師,北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會監(jiān)事長,北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第四屆腎臟病專業(yè)委員會秘書長,北京中醫(yī)藥學(xué)會第二屆仲景學(xué)說專業(yè)委員會副主委。研究方向：中西醫(yī)腎臟病的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：polyliu2000@sina.com