1例腦瘤患者PICC置管后并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理

龔 敏 鄧淑琴

1例腦瘤患者PICC置管后并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理

龔 敏 鄧淑琴

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從周?chē)o脈導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈的一項(xiàng)由護(hù)士執(zhí)行的置管技術(shù)[1]。PICC目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但也存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)。其中導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。PICC相關(guān)性靜脈血栓形成是指PICC置入后因穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜，患者自身特征等多種因素作用導(dǎo)致PICC導(dǎo)管及所在血管內(nèi)壁形成血凝塊的過(guò)程[2]。一旦確認(rèn)血栓形成后，給患者帶來(lái)身體損害的同時(shí)也造成一定的經(jīng)濟(jì)損失[3]。我科于2016年5月收治1例腦瘤術(shù)后患者，患者入院后給予置入PICC導(dǎo)管進(jìn)行輸液治療，于置管后第8天發(fā)生靜脈血栓。結(jié)合血管外科醫(yī)師和靜療專(zhuān)家意見(jiàn)，根據(jù)血栓發(fā)生的部位、程度、患者出凝血功能，在抗凝治療的同時(shí)保留并繼續(xù)使用導(dǎo)管，護(hù)士做好抗凝治療的同時(shí)，加強(qiáng)病情觀察與護(hù)理，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)將保留導(dǎo)管期間的觀察重點(diǎn)和護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，52歲，主因右側(cè)額顳葉基底節(jié)區(qū)星形細(xì)胞瘤2級(jí)術(shù)后半月，為求進(jìn)一步診治于2016年5月10日9:00入住我科。入院時(shí)患者神志清楚，精神尚可，面色紅潤(rùn)，四肢活動(dòng)自如，KPS評(píng)分80分。既往無(wú)高血壓病、糖尿病史，無(wú)放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史。入院后給予甘露醇、醒腦靜、地塞米松等藥物支持對(duì)癥治療，頭枕部放療及替莫唑胺膠囊口服化療。5月26日在超聲引導(dǎo)下行PICC置管，選擇右側(cè)肘上貴要靜脈，一次穿刺成功，置入40 cm，導(dǎo)管外露長(zhǎng)度0 cm, 導(dǎo)管型號(hào)為優(yōu)力捷前端開(kāi)口4 Fr，X線透視定位導(dǎo)管前端位于第8胸椎水平。6月3日患者右側(cè)上臂出現(xiàn)腫脹，手臂不能抬高，局部皮溫升高，臂圍由之前的29.5 cm增粗至32 cm,穿刺點(diǎn)周?chē)鸁o(wú)紅腫，無(wú)滲血、滲液，患者訴脹痛明顯，數(shù)字疼痛評(píng)分 4分。無(wú)胸悶、氣急。PICC管通暢，回抽有血液。立即行血管彩超檢查，示右側(cè)上肢貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈栓子形成。請(qǐng)血管外科醫(yī)師和靜療專(zhuān)家會(huì)診，建議保留PICC導(dǎo)管，繼續(xù)輸液，腦瘤術(shù)后禁止溶栓，予低分子肝素鈣4000 IU皮下注射每12 h 1次抗凝治療，上臂局部涂抹喜遼妥軟膏每日2次。右側(cè)上臂制動(dòng)，適當(dāng)抬高患肢，密切觀察患者病情變化，加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理措施，4 d后右側(cè)上肢疼痛漸消失，10 d后臂圍恢復(fù)至置管前水平，于6月30日完成治療，計(jì)劃性拔管。拔管后50 d血管彩超示右上肢貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈內(nèi)徑正常，血流方向正常，管腔壓閉良好，均未見(jiàn)明顯異常回聲。

2 觀察與護(hù)理

2.1 患肢的護(hù)理 血栓形成后1～2周栓子極易脫落，因此急性期患者應(yīng)健側(cè)位臥床，右側(cè)上臂關(guān)節(jié)制動(dòng)，并使用醫(yī)用三角巾協(xié)助固定右上臂關(guān)節(jié)制動(dòng)。抬高置管側(cè)肢體高于心臟水平20°～30°，向患者強(qiáng)調(diào)肢體制動(dòng)的重要性，班班交接注意觀察。注意保暖，不得按摩熱敷或做劇烈運(yùn)動(dòng)，防止一切使靜脈壓增高的因素，以免栓子脫落引起肺栓塞[4]。

2.2 加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù) 標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化導(dǎo)管維護(hù)，保持導(dǎo)管連接端口的清潔，采用“A-C-L”維護(hù)程序，規(guī)范沖封管手法，接頭內(nèi)如有血液、藥液殘留應(yīng)及時(shí)更換。

2.3 病情觀察

2.3.1 監(jiān)測(cè)臂圍 每天測(cè)量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對(duì)比患肢消腫情況，觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，做好記錄及時(shí)判斷效果。

2.3.2 觀察有無(wú)肺栓塞及其他器官栓塞癥狀 肺栓塞是靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。肺栓塞的臨床表現(xiàn)為突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咳血等，聽(tīng)診可聞及肺部啰音，嚴(yán)重者休克。一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，需立即高濃度O2吸入，并報(bào)告醫(yī)師，按急性肺栓塞搶救流程對(duì)癥處理。

2.3.3 觀察有無(wú)出血傾向 患者本身在行放療和口服替莫唑胺膠囊化療藥，兩者均有骨髓抑制作用。使用抗凝藥物過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、凝血功能。特別注意觀察牙齦及鼻腔有無(wú)出血，皮膚有無(wú)瘀斑，測(cè)血壓袖帶綁扎處有無(wú)出血點(diǎn)。保持大便通暢，避免用力大便，用力咳嗽，以免顱內(nèi)壓升高引起腦出血。

2.4 監(jiān)測(cè)D-二聚體指標(biāo) 血栓形成時(shí)纖溶系統(tǒng)激活，纖溶酶裂解纖維蛋白，產(chǎn)生D-二聚體，因而檢查D-二聚體成為一項(xiàng)有臨床意義的方法。D-二聚體可以反映血栓大小變化，治療期間持續(xù)較高說(shuō)明治療無(wú)效，含量再升高預(yù)示血栓再形成。

2.5 心理護(hù)理 發(fā)生血栓患者由于擔(dān)心血栓是否會(huì)進(jìn)一步發(fā)展及導(dǎo)管能否繼續(xù)使用，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生緊張與焦慮心理。我們向患者講明靜脈血栓形成、抗凝治療的原理及需觀察重點(diǎn)，讓患者心里有數(shù)，減輕患者焦慮與緊張心理，及時(shí)反饋我們對(duì)其局部癥狀、體征的評(píng)估及B超復(fù)查好轉(zhuǎn)的結(jié)果，同時(shí)對(duì)患者的配合表示肯定，增加患者的信心。

2.6 飲食護(hù)理 避免高膽固醇飲食，給予低鹽、低脂富含纖維素飲食，多吃新鮮蔬菜，多飲水，多吃防止血液黏稠食物，如草莓、黑木耳等。

2.7 健康指導(dǎo) 加強(qiáng)手部抓握拳運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液回流。

3 腫瘤患者PICC后易并發(fā)深靜脈血栓原因分析

3.1 患者因素 腫瘤患者由于腫瘤組織釋放大量促凝物質(zhì)及促血小板凝集物，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)比普通人高。此患者為腦腫瘤術(shù)后，活動(dòng)耐力小，臥床時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床引起血流緩慢，血液黏稠度高，易并發(fā)靜脈血栓。

3.2 導(dǎo)管因素 PICC導(dǎo)管作為異物留在血管內(nèi)致血管內(nèi)皮損傷，流速下降，血管腔狹窄，可進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。

3.3 藥物作用 患者使用甘露醇降顱壓脫水藥物，可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)及血液濃度增加，使血液更容易在血管內(nèi)凝聚形成血栓。

4 討 論

惡性腫瘤患者是PICC置管并發(fā)靜脈血栓的高危人群，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，初次PICC置管癌癥患者靜脈血栓的發(fā)生率為23.3%，多次PICC 置管血栓的發(fā)生率高達(dá)38%[4]。確診PICC血栓后不主張立即拔除導(dǎo)管，在形成血栓后，導(dǎo)管拔除的安全性是過(guò)了急性期(14 d后)血栓機(jī)化后。Jones等[5]也提出了同樣的觀點(diǎn)。只要導(dǎo)管沒(méi)堵塞，PICC導(dǎo)管可以繼續(xù)使用。在臨床工作中，我們應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，禁止溶栓的患者根據(jù)導(dǎo)管通暢情況可以在抗凝治療的同時(shí)繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導(dǎo)管，在抗凝治療的同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能和血管超聲影像，同時(shí)做好血栓側(cè)肢體的護(hù)理，并與患者及家屬做好溝通，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，在保證患者安全的提前下，實(shí)現(xiàn)患者最大利益化治療。發(fā)生血栓后積極治療和采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施可取得較好效果。

[1] 錢(qián)玉蘭，陸勤美，張?zhí)m鳳，等.延續(xù)護(hù)理在預(yù)防PICC患者血栓形成中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理研究，2014，28(10)：3663-3664.

[2] 符 琰，余春華，湯 輝,等.惡性腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2014，35(1)：94-96.

[3] 趙銳祎，申屠英琴，陳春芳. PICC相關(guān)性血栓形成后保留導(dǎo)管患者的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(11)：1014-1016.

[4] 曾令秀，黃文碧，姜應(yīng)梅.腫瘤患者置入PICC后并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(21)：1982-1983.

[5] Jones MA，Lee DY，Seqall JA,et aI．Characterizing resolution of catheter-associated upper extremity deep venous thrombosis[J].J Vasc Surg，2011，51(1)：108-113．

(本文編輯 崔蘭英)

330002 南昌市 江西省南昌市第九醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科(龔敏)，江蘇省腫瘤醫(yī)院(鄧淑琴)

龔敏:女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.069

2016-10-30)