社區(qū)ADL評定與訓(xùn)練在出院腦卒中患者康復(fù)過程中的應(yīng)用

李 燦 李 備 肖衡秀

社區(qū)ADL評定與訓(xùn)練在出院腦卒中患者康復(fù)過程中的應(yīng)用

李 燦 李 備 肖衡秀

目的： 探討社區(qū)實施日常生活活動(ADL)評定與訓(xùn)練對腦卒中患者恢復(fù)日常生活活動能力的效果。方法： 回顧性分析2013年12月～2014年9月腦卒中患者103例，并隨機(jī)分為試驗組41例和對照組62例。對照組僅院內(nèi)進(jìn)行ADL評定與訓(xùn)練；試驗組則于出院后繼續(xù)給予社區(qū)ADL評定與訓(xùn)練。觀察兩組患者ADL能力改良Barthel指數(shù)評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果： 兩組患者在洗澡、上下樓梯Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組評分高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生少于對照組(P<0.05)。 結(jié)論：在社區(qū)護(hù)理服務(wù)中增加對腦卒中患者ADL評定與訓(xùn)練，可明顯改善患者的生活自理能力，提高生存質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

日常生活活動評定；改良Barthel指數(shù)； 社區(qū)護(hù)理；康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中亦稱腦血管意外，是突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或彌漫性腦功能障礙，持續(xù)時間超過24 h或引起死亡的臨床癥候群，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死[1]。2008年我國居民第3次死因抽樣調(diào)查顯示，腦血管病已經(jīng)成為第1位死因。我國現(xiàn)有腦血管病患者1300萬余人，每年150萬～200萬新發(fā)患者，年發(fā)病率約116～219/10萬人口，年死亡率約120/10萬人口[2]。存活者中70%以上存在不同程度的功能障礙，其中40%為重度殘疾，腦卒中的復(fù)發(fā)率達(dá)40%[1]，約有15%的患者不能生活自理[3]。嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，同時也消耗大量的醫(yī)療資源，給患者家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。隨著生活水平的提高和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對腦卒中患者的治療不只是挽救生命，更強(qiáng)調(diào)改善患者的生活自理能力和提高生存質(zhì)量。因此，康復(fù)治療的目標(biāo)就是最大限度的改善腦卒中受損功能，減輕障礙，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者日常生活活動能力，最終使患者回歸家庭，融入社會。然而患者僅在住院期間進(jìn)行ADL評定與訓(xùn)練，出院后部分患者不能堅持或不能正規(guī)進(jìn)行鍛煉或者無人進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)等，未能實現(xiàn)使患者回歸家庭，融入社會的目標(biāo)。對此，在社區(qū)延伸護(hù)理工作中增加ADL評定與訓(xùn)練，觀察其在出院腦卒中患者康復(fù)過程中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：改良Barthel指數(shù)評分在0～100之間，有輕、中、重度功能障礙，多數(shù)日常生活活動不能完成或需人照料的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除先天性殘疾及脊髓損傷的患者。2013年12月～2014年9月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者103例，其中男69例，女34例。年齡40～73歲，平均55.2歲。將患者隨機(jī)分為對照組62例和試驗組41例，對照組中男40例，女22例；平均年齡(55.10±9.40)歲；改良Barthel指數(shù)(3.70±1.40)。試驗組中男29例，女12例；平均年齡(56.20±9.30)歲；改良Barthel指數(shù)(3.60±1.60)。兩組患者在年齡、性別及病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者未實施出院后社區(qū)ADL評定與訓(xùn)練，僅在院內(nèi)進(jìn)行ADL評定與訓(xùn)練；試驗組患者出院后每周2次在護(hù)理延伸服務(wù)中對患者繼續(xù)進(jìn)行ADL評定與訓(xùn)練，并對其家屬進(jìn)行針對性指導(dǎo)，協(xié)助患者康復(fù)鍛煉。護(hù)理人員通過評估，了解患者存在的問題，制定個體化康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練計劃，與家人及照顧者充分溝通，指導(dǎo)具體的照顧患者的技巧，為他們提供各種資源，并可根據(jù)患者恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)，反復(fù)多次練習(xí)，以患者不疲勞為宜。情緒低落時及時予以心理疏導(dǎo)，以增強(qiáng)患者的康復(fù)自信心，鼓勵患者間交流。訓(xùn)練方法按照ADL各項訓(xùn)練指引，參考患者的主觀意愿，確立首優(yōu)問題，從簡單到復(fù)雜為原則，結(jié)合患者的生活習(xí)慣制定訓(xùn)練計劃，制作患者訓(xùn)練掌握情況登記表。護(hù)士有針對性地教導(dǎo)患者自我照顧的知識，包括藥物、輔助器材的使用、癥狀控制、識別危險因素、警惕并發(fā)癥、預(yù)防跌倒、健康生活方式等，并與家屬溝通，獲得患者家屬的協(xié)助，雙方建立協(xié)作關(guān)系，形成合力，共同幫助患者更快康復(fù)，重塑患者信心。

1.3 觀察指標(biāo) 8個月后記錄并統(tǒng)計兩組患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項評分結(jié)果，評分依據(jù)為加拿大學(xué)者Shah和Vanchay等改良的Barthel指數(shù)評定量表[4]。并觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較(表1)

表1 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較(分，±s)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：對照組發(fā)生并發(fā)癥12例，其中壓瘡8例，墜積性肺炎4例；試驗組發(fā)生壓瘡1例

3 討 論

現(xiàn)代腦損傷恢復(fù)理論認(rèn)為，損傷后功能恢復(fù)的基礎(chǔ)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性與功能重組。對癱瘓肢體進(jìn)行反復(fù)的隨意運動訓(xùn)練，可以促使部分神經(jīng)元再生，從而引起接受訓(xùn)練的身體部位在皮層的支配區(qū)域擴(kuò)大，并且使傳導(dǎo)興奮的神經(jīng)回路傳遞效率明顯提高。因此強(qiáng)化訓(xùn)練時通過增加分離動作訓(xùn)練量和輸入正常的運動功能模式影響輸出,從而促進(jìn)正常功能模式的形成和有利于新的神經(jīng)回路和正常運動程序的建立,減輕神經(jīng)功能缺損,提高運動功能和日常生活活動能力[5]。人們在獨立生活中每日所必須進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的活動，如注意修飾、保持口腔衛(wèi)生、洗澡、如廁、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移等稱之為日常生活活動，ADL能力對每一個患者都至關(guān)重要，正常人認(rèn)為這種能力極為普通，然而對殘疾者而言，往往是難于完成的高超技能。殘疾的程度越大，對ADL的影響愈嚴(yán)重。

研究表明，康復(fù)護(hù)理可顯著改善ADL能力[6]。李喜風(fēng)[7]對腦卒中早期的偏癱患者進(jìn)行進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、心理的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示提高了患者的ADL能力，使肩痛、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率下降，促進(jìn)了肢體運動功能的恢復(fù)。徐賽珠[8]對70例老年腦卒中患者分組干預(yù)，結(jié)果表明，給予階段性康復(fù)護(hù)理及訓(xùn)練的試驗組患者，在出院前Barthel指數(shù)評估ADL能力明顯高于僅給予一般護(hù)理和健康宣教的對照組患者。趙雪平等[9]對70例腦卒中患者隨機(jī)分組，觀察組實施運動訓(xùn)練和ADL訓(xùn)練；訓(xùn)練后ADL、計時起立行走測試及平衡功能均較治療前明顯改善，跌倒率明顯降低。張盼等[3]對100例腦卒中患者分組，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行ADL系統(tǒng)干預(yù)，患者的生存質(zhì)量明顯提高，患者的ADL能力、心理功能、認(rèn)知、交流能力、移動能力、手功能方面效果改善較對照組明顯。

通過隨訪發(fā)現(xiàn)，對照組62例患者中僅8例持續(xù)ADL訓(xùn)練，但不能完全按住院期間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，13例間斷行ADL訓(xùn)練，25例很少進(jìn)行ADL訓(xùn)練，16例基本無ADL訓(xùn)練，導(dǎo)致患者日常生活活動能力沒有提高，與文獻(xiàn)報道的結(jié)果有所差異，未能實現(xiàn)使患者回歸家庭，融入社會的目標(biāo)。

通過問卷調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者日常生活活動能力沒有提高的原因，是不能堅持ADL訓(xùn)練，而不能堅持訓(xùn)練與下列因素有明顯關(guān)聯(lián)：(1)隨著社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展，患者子女多在外工作，很少時間能照顧老人，很多患者過著獨居生活?！翱粘怖先恕蹦X卒中住院期間及出院后的生活照顧也成為社會問題[10]。(2)患者配合度欠佳。由于患者存在認(rèn)知障礙，理解與反應(yīng)遲鈍、身體易疲勞、存在心理障礙等會造成訓(xùn)練態(tài)度不積極，無法堅持?；蛘呋颊咂谕蹈撸S著功能恢復(fù)進(jìn)展緩慢，往往就陷入絕望和擔(dān)憂的狀態(tài)中，不能很好配合。(3)缺乏專業(yè)人士的持續(xù)的指導(dǎo)，患者不能獲得自我照顧的知識，包括藥物、輔助器材的使用、癥狀控制、識別危險因素、警惕并發(fā)癥、預(yù)防跌倒、健康生活方式等。

因此在社區(qū)護(hù)理服務(wù)中進(jìn)行ADL評定與訓(xùn)練尤其重要。結(jié)果顯示，試驗組除洗澡、上下樓梯指標(biāo)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他評價指標(biāo)均證明在社區(qū)護(hù)理服務(wù)中針對腦卒中患者增加ADL評定與訓(xùn)練必要性。

通過ADL訓(xùn)練可提高患者的自理能力[11]，通過代償和使用輔助工具，既縮短了功能恢復(fù)的時間，又減少了患者的依賴心理，同時開展可持續(xù)的心理護(hù)理，也使患者與人交往的能力、自信心明顯得到改善，從而盡早回歸家庭，減輕家庭負(fù)擔(dān)。通過訓(xùn)練亦可以增加患者的活動量，減少臥床時間和長期臥床所產(chǎn)生的并發(fā)癥。

4 結(jié) 論

腦卒中是威脅人類健康和生命的疾病，因其發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率高，給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。大部分存活者遺留肢體功能障礙，ADL能力低下，嚴(yán)重影響了生存質(zhì)量。在社區(qū)延伸護(hù)理工作中針對腦卒中患者進(jìn)行ADL評定，實施ADL康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理，彌補(bǔ)了僅靠住院期間的ADL評定與訓(xùn)練的不足，不僅能有利于提高腦卒中患者的生活活動能力，促進(jìn)康復(fù)，回歸家庭社會，而且減少了并發(fā)癥的發(fā)生和再住院的次數(shù)，減輕了患者的痛苦，節(jié)約了社會成本。因此，推廣在社區(qū)延伸護(hù)理工作中針對腦卒中患者增加ADL評定與訓(xùn)練項目是非常重要的。

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(本文編輯 陳景景)

Application of community ADL evaluation and training in the rehabilitation process of post-discharge cerebral apoplexy patients

LI Can，LI Bei，XIAO Heng-xiu(Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University,Zhongshan 528415)

Objective：To discuss the effect of activities of daily living (ADL) evaluation and training in the community in helping the cerebral apoplexy patients to recover their ADL abilities. Methods:A retrospective analysis was conducted to 103 cases of cerebral apoplexy patients from December 2013 to September 2014, and they were divided into test group including 41 cases and control group including 62 cases at random. The patients in control group only received ADL evaluation and training in the hospital, and the patients in test group continued the ADL evaluation and training in the community after hospital discharge. Then, the patients from two groups were observed for ADL improvement Barthel index scoring and complication occurrence. Results: The differences of the patients from two groups in Barthel index scores of taking a bath and going upstairs and downstairs was of no statistical significance (P>0.05), and the differences of other scores were statistically significant (P<0.05); the test group had higher scores than the control group, and the test group had a lower complication occurrence than the control group (P<0.05). Conclusion: By adding ADL evaluation and training to cerebral apoplexy patients in community nursing service, it was able to significantly improve their ADL, increase their quality of life, and prevent the occurrence of complications.

Activities of daily living evaluation;Improvement Barthel index;Community nursing;Rehabilitation training

528415 中山市 南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院老年綜合科

李燦:女，本科，主管護(hù)師

2016-10-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.064