半椎板成形在神經(jīng)外科椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的應(yīng)用研究

馮開(kāi)明+朱福彬

[摘要]目的 探究半椎板成形在神經(jīng)外科椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的應(yīng)用效果。方法 對(duì)2014年2月～2016年5月于贛州市人民醫(yī)院治療的40例椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)式不同將其分為實(shí)驗(yàn)組（半椎板切除并解剖復(fù)位）和對(duì)照組（椎板切除未復(fù)位）兩組，每組各20例。對(duì)比兩組術(shù)后脊柱變形、醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生情況及患者的生存質(zhì)量。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組骨性融合時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后正位和側(cè)位Cobb角均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后脊柱變形發(fā)生率分別為10%和20%，醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生率分別為5%和15%，兩組間脊柱變形和醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)椎板切除未復(fù)位術(shù)比較，半椎板成形術(shù)在神經(jīng)外科椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療中療效顯著，可有效維持椎管形態(tài)，降低術(shù)后脊柱變形和醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]半椎板成形；椎管；腫瘤；生存質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0088-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of vertebroplasty in neuro spinal tumor surgery.Methods Clinical data of 40 patients with spinal tumor treated in the People′s Hospital of Ganzhou City from February 2014 to May 2016 were retrospectively analyzed，according to the surgical methods they were divided into two groups：experimental group （half laminectomy and anatomic reduction） and control group （half laminectomy but without anatomic reduction），20 cases in each group.The incidence of spine deformation and iatrogenic spinal stenosis，and quality of life in two groups were compared.Results The bone fusion time，VAS score and Cobb angle in the experimental group were all lower than the control group （P<0.05）.The incidence of spine deformation in the experimental group and control group was 10% and 20% respectively，while the incidence of iatrogenic spinal stenosis was 5% and 15% respectively.The incidence of spine deformation and iatrogenic spinal stenosis between two groups had no statistical difference （P>0.05）.Conclusion Compared with the half laminectomy，half laminectomy and anatomic reduction show a significant effect in neuro spinal tumor surgery，which can effectively preserve spinal instability，reduce the incidence of postoperative spine deformation and iatrogenic spinal stenosis and improve the quality of life of patients.

[Key words]Vertebroplasty；Spinal；Tumor；Quality of life

椎管內(nèi)腫瘤，又稱(chēng)為脊髓腫瘤，是一系列發(fā)生于脊髓本身、椎管內(nèi)與脊髓臨近的各種組織（如硬脊膜、神經(jīng)根、脂肪組織、血管等）的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。胸椎和腰椎部位發(fā)生的概率較高，腫瘤組織壓迫?？梢l(fā)患者出現(xiàn)胸背疼痛，隨之產(chǎn)生脊髓功能障礙和病理性骨折，嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量[1-2]。1989年Kaemmerlen等[3]首次率先提出半椎板成形方法，該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，因能迅速緩解椎管內(nèi)腫瘤壓迫性疼痛而在臨床上廣泛應(yīng)用，但后期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)源性椎管狹窄的并發(fā)癥[4]。本研究擬通過(guò)對(duì)比半椎板切除并解剖復(fù)位和椎板切除未復(fù)位兩種術(shù)式在治療椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后脊柱變形、醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生情況和患者的生存質(zhì)量，了解半椎板成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月～2016年5月贛州市人民醫(yī)院住院的椎管內(nèi)病變并行手術(shù)治療的椎管內(nèi)腫瘤患者40例，其中男22例，女18例，年齡38～64歲，平均年齡（50.57±9.77）歲。所有患者行椎管X線(xiàn)、CT、MRI等檢查明確椎管內(nèi)病變。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①椎管內(nèi)病變切除術(shù)后患者；②椎管內(nèi)病變?cè)\斷明確；③家屬同意，患者自愿參加本研究；④病歷資料，尤其是影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性病變者；②妊娠或哺乳期婦女；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；④瀕死或腦死亡患者。所有患者均詳細(xì)知曉本研究主題并簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。根據(jù)對(duì)象所接受的術(shù)式分為實(shí)驗(yàn)組（半椎板切除并解剖復(fù)位）和對(duì)照組（椎板切除未復(fù)位）兩組。其中實(shí)驗(yàn)組患者20例，男10例，女10例；平均年齡（51.21±9.64）歲；頸椎腫瘤4例，胸椎腫瘤8例，腰椎腫瘤8例。對(duì)照組患者20例，男12例，女8例；平均年齡（50.76±9.79）歲；頸椎腫瘤2例，胸椎腫瘤8例，腰椎腫瘤10例。兩組性別、年齡、病變部位分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

全身麻醉后患者取仰臥位，根據(jù)MRI確定的病變部位在其適當(dāng)?shù)暮笳衅つw切口至韌帶層。輕緩剝離切口處兩側(cè)肌肉，切除必要韌帶，顯露病變椎體及上下節(jié)段的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突，然后在病變關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)3 mm處用銑刀銑開(kāi)兩側(cè)椎板，采用銑刀或擺鋸于一側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及棘突根部將半椎板整塊切下，后將硬膜囊與硬膜外腫瘤進(jìn)行仔細(xì)分離，從側(cè)后方徹底清除腫瘤。待椎管內(nèi)病變切除以后，采用微型鈦板原位復(fù)位固定。對(duì)照組則在切除后直接進(jìn)行切口清理和縫合，不用鈦板進(jìn)行原位復(fù)位固定，留置引流管。術(shù)后所有患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素7 d，術(shù)后2～3 d拔除引流管?；颊咭庾R(shí)清楚后進(jìn)行臥床休養(yǎng)2個(gè)月以上，脊柱通過(guò)石膏背心進(jìn)行外固定[5-6]。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

患者術(shù)后半年行定期椎管X線(xiàn)、CT等檢查，隨訪(fǎng)觀(guān)察患者術(shù)后脊柱變形和醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生情況，計(jì)算脊柱變形和醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生率。8例胸椎腫瘤患者進(jìn)行正側(cè)位X線(xiàn)拍片，記錄Cobb角[7]。術(shù)后半年采用視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）[8]對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況比較

40例患者手術(shù)時(shí)間125～178 min，平均（142.87±23.45）min；術(shù)中出血量210～400 ml，平均（320.79±19.00）ml；輸血量250～450 ml，平均（375.90±24.56）ml；骨性融合時(shí)間2～4個(gè)月，平均（2.76±0.82）個(gè)月；術(shù)后半年VAS評(píng)分1～4分，平均（2.88±0.67）分。實(shí)驗(yàn)組骨性融合時(shí)間和術(shù)后半年VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.01），兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和輸血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者正側(cè)位Cobb角比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后側(cè)位Cobb角顯著高于術(shù)前（P<0.05），對(duì)照組術(shù)后正位和側(cè)位Cobb角均高于術(shù)前（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后正位和側(cè)位Cobb角均低于對(duì)照組（P<0.05），兩組間術(shù)前正位和側(cè)位Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后脊柱變形和醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后半年分別有2例和4例患者發(fā)生脊柱變形，脊柱變形發(fā)生率分別為10%和20%；兩組分別有1例和3例患者發(fā)生醫(yī)源性椎管狹窄，發(fā)生率分別為5%和15%，兩組間脊柱變形和醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

椎管內(nèi)腫瘤主要通過(guò)壓迫脊髓和神經(jīng)而引起機(jī)體出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能發(fā)生障礙，從而出現(xiàn)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脊柱畸形等一系列癥狀。原發(fā)性腫瘤每年發(fā)生率高達(dá)2.5/10萬(wàn)[9]。胸段、腰段椎管內(nèi)腫瘤的發(fā)生率較高，腫瘤的性質(zhì)以神經(jīng)鞘瘤最多見(jiàn)，其次是脊膜瘤、先天性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)瘤。絕大多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤，主要的治療方法是手術(shù)切除治療，根據(jù)術(shù)式可分為全椎板切除、半椎板和椎板開(kāi)窗顯露切除[10]，每種術(shù)式又可分為前方和后方入路方案。全椎板切除可徹底清除所有腫瘤組織，該術(shù)式雖未影響小關(guān)節(jié)突（無(wú)需行內(nèi)固定術(shù)），但破壞了脊柱原有的后柱解剖結(jié)構(gòu)，仍然會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性[11]。半椎板切除術(shù)式則適用于腫瘤偏向一側(cè)生長(zhǎng)的硬膜外或髓外硬膜下腫瘤，或者用于一些良性的邊界清楚未超過(guò)中央溝的髓內(nèi)腫瘤，也可用于髓內(nèi)病變的活組織檢查。采用該手術(shù)方式其腫瘤的大小長(zhǎng)度可不受限制，可達(dá)數(shù)個(gè)椎體。該術(shù)式不僅可有效暴露病變椎板并清除椎管內(nèi)腫瘤，還可避免椎板過(guò)度切除，促進(jìn)患者預(yù)后[12]。半椎板切除術(shù)主要的優(yōu)勢(shì)在于其切除的椎板范圍小，脊柱原有的解剖結(jié)構(gòu)保存比較完整，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，患者可盡早下床活動(dòng)。

當(dāng)前隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，學(xué)者提出了椎板切除后進(jìn)行復(fù)位的這一想法[13]，且眾多臨床研究發(fā)現(xiàn)椎板切除后復(fù)位對(duì)促進(jìn)骨骼愈合、改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量具有一定的意義。李進(jìn)等[12]于2007年對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)半椎板切除術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤損傷小，有利于維持脊椎穩(wěn)定性。徐軍等[10]于2014年報(bào)道應(yīng)用半椎板切除后復(fù)位后，所有患者神經(jīng)功能均得到恢復(fù)。本次研究通過(guò)對(duì)比半椎板切除并解剖復(fù)位和椎板切除未復(fù)位兩種術(shù)式在治療椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后脊柱變形、醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生情況和患者生存質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組骨性融合時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后正位和側(cè)位Cobb角均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示椎板切除后復(fù)位可促進(jìn)患者骨性融合，提高患者生存質(zhì)量和維持脊柱穩(wěn)定性。脊柱經(jīng)歷椎板切除和手術(shù)操作必然會(huì)引起脊柱的一系列損傷，易導(dǎo)致脊柱變形[14]；一定范圍的椎板骨性結(jié)構(gòu)缺失，機(jī)體在自行修復(fù)過(guò)程中纖維瘢痕組織增生進(jìn)入椎管，導(dǎo)致醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生[15]。本次研究中，兩組術(shù)后脊柱變形和醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生率差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是從發(fā)生率來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組脊柱變形發(fā)生率和醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，也可說(shuō)明半椎板切除后復(fù)位的脊柱變形和醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生率低于半椎板切除未復(fù)位，提示半椎板切除后復(fù)位的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生低于半椎板切除未復(fù)位。

綜上所述，與傳統(tǒng)椎板切除未復(fù)位術(shù)比較，半椎板成形術(shù)復(fù)位在神經(jīng)外科椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療中療效顯著，可有效維持椎管形態(tài)，降低術(shù)后脊柱變形和醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王貴懷.椎管內(nèi)腫瘤[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（12）：983-985.

[2]高太行，宗少暉，李兵，等.腰椎椎管內(nèi)腫瘤全椎板切除術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27（9）：949-951.

[3]Kaemmerlen P，Thiesse P，Bouvard H，et al.Percutaneous vertebro-plasty in the treatment of metastases.Technic and results[J].J Radiol，1989，70（10）：557-562.

[4]王穎博，朱軍，柳峰，等.椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)中脊柱穩(wěn)定性重建方式的選擇：?jiǎn)沃行?年經(jīng)驗(yàn)[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（6）：537-540.

[5]王忠，蘇寧，張曉軍，等.椎管內(nèi)腫瘤顯微切除術(shù)中椎板解剖學(xué)復(fù)位技術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9（5）：284-285.

[6]譚海濤，謝兆林，江建中，等.半椎板切除微創(chuàng)手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤30例[J].中華顯微外科雜志，2011，34（6）：509-511.

[7]王磊，祁榮，康全明，等.后路椎弓根螺釘置入修復(fù)退行性腰椎側(cè)凸性椎管狹窄：矯正率及Cobb角恢復(fù)狀態(tài)[J].中國(guó)組織工程研究，2014，24（40）：6471-6475.

[8]田雯，沈林林，黃國(guó)付，等.電針改善不同病程膝骨關(guān)節(jié)炎患者WOMAC和VAS評(píng)分的臨床研究[J].針灸臨床雜志，2015，30（4）：26-28.

[9]徐啟武.積極合理治療椎管內(nèi)腫瘤[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（11）：481-482.

[10]徐軍，杜磊，買(mǎi)正軍，等.半椎板開(kāi)窗鏡下微創(chuàng)切除椎管內(nèi)偏側(cè)髓外硬膜下腫瘤[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（10）：1175-1177.

[11]范濤，趙新崗，孫鵬，等.顯微手術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)固定技術(shù)治療椎管內(nèi)外溝通性腫瘤（附129例報(bào)告）[A]//中華中青年神經(jīng)外科交流協(xié)會(huì)學(xué)術(shù)大會(huì)[C].2013：871-875.

[12]李進(jìn)，黃思慶，鞠延，等.半椎板與全椎板兩種徑路切除椎管內(nèi)腫瘤的比較[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2007，33（3）：139-142.

[13]王忠，蘇寧，張曉軍，等.椎管內(nèi)腫瘤顯微切除術(shù)中椎板棘突復(fù)位技術(shù)的應(yīng)用[A]//2014全國(guó)神經(jīng)損傷大會(huì)暨天壇全國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)術(shù)研討會(huì)[C].2014.

[14]應(yīng)廣宇，邢如新，朱永堅(jiān)，等.椎管內(nèi)腫瘤行椎板切除與椎板復(fù)位重建術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響的初期比較研究[A]//2015浙江省神經(jīng)外科學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)暨浙閩江贛四省神經(jīng)外科學(xué)術(shù)交流會(huì)論文匯編[C].2015.

[15]石良晨，王巖松.腰椎管硬膜外術(shù)后粘連生成及預(yù)防研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32（3）：576-578.

（收稿日期：2016-08-11 本文編輯：任 念）