147例腹腔鏡闌尾切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

【摘要】 目的：探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2013年4月-2016年2月筆者所在醫(yī)院收治的147例腹腔鏡闌尾切除患者的護(hù)理。結(jié)果：1例患者因腹腔內(nèi)闌尾區(qū)域粘連嚴(yán)重，不能將闌尾暴露即時中轉(zhuǎn)行開腹闌尾切除術(shù)（OA），其余146例均順利完成了腹腔鏡闌尾切除術(shù)，完成率99.3%。在護(hù)理人員的嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理下，患者均未出現(xiàn)腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生穿刺孔滲血2例，穿刺孔感染5例，腹腔積液3例，腹腔膿腫2例，無1例死亡，住院3～11 d后均痊愈出院。結(jié)論：嚴(yán)密的護(hù)理觀察和干預(yù)是降低LA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，確保患者康復(fù)的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡闌尾切除術(shù)； 急性闌尾炎； 護(hù)理；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.047 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）32-0086-02

闌尾炎是外科臨床的常見病、多發(fā)病，是普外科最常見的急腹癥之一，手術(shù)治療是其最佳選擇。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和日益成熟，20世紀(jì)90年代初腹腔鏡下闌尾切除術(shù)開始逐漸被推廣應(yīng)用。同時因其具有手術(shù)損傷小、切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，被廣大患者接受。筆者所在醫(yī)院2013年4月-2016年2月經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除術(shù)147例，現(xiàn)將其圍手術(shù)期護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

筆者所在醫(yī)院2013年4月-2016年2月在全麻狀態(tài)下經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除術(shù)患者147例，年齡4～91歲，平均47.3歲。其中男82例，女65例；開始發(fā)病距手術(shù)時間3.5～63 h，其中單純性闌尾炎11例，化膿性闌尾炎71例，壞疽性闌尾炎24例，穿孔性闌尾炎并腹膜炎41例。147例患者中1例因腹腔內(nèi)闌尾區(qū)域粘連嚴(yán)重，不能將闌尾暴露即時中轉(zhuǎn)行開腹闌尾切除術(shù)，其余146例均順利完成了腹腔鏡闌尾切除術(shù)，完成率99.3%。在護(hù)理人員的嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理下，患者均未出現(xiàn)腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生穿刺孔滲血2例，穿刺孔感染5例，腹腔積液3例，腹腔膿腫2例，無死亡病例，住院3～11 d，平均6 d，均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前宣教 急性闌尾炎患者發(fā)病多由于糞石崁頓闌尾腔所致，因此發(fā)病后患者疼痛劇烈，入院后，醫(yī)生會建議急診手術(shù)，此時患者會出現(xiàn)情緒緊張、恐懼手術(shù)等心理。此時，護(hù)理上應(yīng)配合醫(yī)生主動給患者講解腹腔鏡闌尾切除手術(shù)相對傳統(tǒng)開腹闌尾切除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，告知患者和家屬患者住院期間所需的大致費(fèi)用及住院時間等，并列舉病房中相同手術(shù)病人的情況，消除病人畏懼手術(shù)的心理，使其積極主動配合治療和護(hù)理。

2.1.2 做好術(shù)前準(zhǔn)備 對患者行包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血時間、輸血全套及心電圖、胸片等常規(guī)檢查，根據(jù)患者情況還要進(jìn)行血糖監(jiān)測。對高齡患者或有心肺疾患等病癥的患者還要請相關(guān)科室會診，進(jìn)入本院制定的圍手術(shù)期團(tuán)隊醫(yī)療。經(jīng)過檢查確定沒有絕對手術(shù)禁忌癥后安排手術(shù)。術(shù)前護(hù)理上還要高度重視術(shù)區(qū)備皮。手術(shù)野準(zhǔn)備應(yīng)遵照石蠟油-溫水-碘伏的操作程序進(jìn)行，同時要注意動作輕柔，不要損傷術(shù)區(qū)皮膚等[1]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全麻術(shù)后護(hù)理 與其他全麻手術(shù)患者一樣，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度等生命體征變化，患者未清醒，給予去枕平臥頭偏向一側(cè)體位，保持呼吸道通暢，防止術(shù)后嘔吐所致嘔吐物誤吸入呼吸道引起窒息?；颊咄耆逍?、生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，以減輕腹部張力，有利于呼吸及切口愈合。腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)中應(yīng)用CO2制造氣腹有造成患者高碳酸癥的可能，術(shù)后應(yīng)給患者吸氧排出可能積蓄的CO2。當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡，甚至出現(xiàn)驚厥等癥狀，查體發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，瞳孔忽大忽小或一大一小體征時，要高度懷疑患者已經(jīng)發(fā)生高碳酸血癥，此時，應(yīng)立即報告醫(yī)生給予對癥處理。

2.2.2 術(shù)后活動護(hù)理 術(shù)后長時間臥床不但加劇患者骨骼肌的喪失、降低肌力、減弱肺功能，而且由于下肢靜脈回流緩慢，容易誘發(fā)靜脈血栓及栓塞。因此患者清醒后護(hù)理上應(yīng)建議其在床上進(jìn)行下肢屈伸活動，對年齡較大不愿在床上活動者，要對患者下肢給予按摩，主要目的是防止下肢靜脈血栓形成，預(yù)防肺栓塞或/和腦梗死的發(fā)生。術(shù)后第2天建議患者下床適量運(yùn)動，早期離床適量運(yùn)動可以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少腸粘連機(jī)會，防止墜積行肺炎、褥瘡和尿潴留的發(fā)生。

2.2.3 飲食護(hù)理 按照加速康復(fù)理論，患者早期進(jìn)食對于盡快恢復(fù)腸黏膜功能，減少腸道菌群易位引起的感染有重要作用。同時還有促進(jìn)門靜脈循環(huán)、加速器官功能恢復(fù)的作用，是加速患者術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)因?qū)δc道功能干擾很小，在患者麻醉清醒后即鼓勵其少量飲水，每次飲水量﹤50 ml，如無特殊不適，術(shù)后4～6 h進(jìn)半流質(zhì)飲食，每次量控制在200 g左右，每天進(jìn)食3～6次，少食多餐。

2.2.4 切口護(hù)理 腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口較小，穿刺孔分別為5～10 mm，創(chuàng)傷較小。但術(shù)后要嚴(yán)密觀察切口是否出血或/和感染。本研究在術(shù)后發(fā)現(xiàn)臍部穿刺孔出血兩例，均在術(shù)后1 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，1例經(jīng)局部壓迫止血后停止，1例壓迫止血效果不佳，出血量較大，考慮有活動性出血，醫(yī)生在床旁予縫合止血后停止。5例患者均在術(shù)后3～4 d訴切口疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)2例臍孔處、3例左下腹穿刺孔處有紅腫，擠壓有少許分泌物，立即報告醫(yī)生診斷為切口感染，分析原因可能是從穿刺孔處取切下的闌尾污染切口所致。

2.2.5 腹部觀察護(hù)理 腹腔鏡闌尾切除術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)后患者一般不會發(fā)生劇烈疼痛。術(shù)后要詢問患者腹部有無疼痛，觀察切口是否整潔、干燥，引流管是否通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量等。如患者在術(shù)后第2天出現(xiàn)腹部疼痛劇烈，有里急后重且出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞增高，要高度懷疑有腹腔感染的可能。此時應(yīng)立即報告醫(yī)生，行腹腔彩超檢查，明確腹腔內(nèi)是否感染。146例腹腔鏡闌尾切除患者術(shù)后護(hù)理發(fā)現(xiàn)以上癥狀，經(jīng)檢查確診腹腔積液3例，腹腔膿腫2例，經(jīng)保守治療均痊愈。發(fā)生的原因除1例是術(shù)后第3天自動出院拒絕繼續(xù)用抗生素所致外，其余4例可能與術(shù)中未安置引流管充分引流有關(guān)。

2.3 出院指導(dǎo)

患者在腹腔鏡闌尾切除術(shù)后3～5 d如未出現(xiàn)并發(fā)癥即可出院。出院后以清淡飲食為主，不食辛辣食物，同時要適量運(yùn)動，避免劇烈活動。洗澡前切口要用透明敷貼予以保護(hù)，要保持切口干燥。出院后如出現(xiàn)腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便，要高度懷疑是否有腸梗阻。術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛并發(fā)現(xiàn)有分泌物，應(yīng)想到切口感染的可能。如出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、大便次數(shù)增多、有里急后重癥狀并伴有發(fā)熱，應(yīng)考慮已發(fā)生腹腔感染。出現(xiàn)以上情況要及時到醫(yī)院復(fù)診。

近年來，隨著人們對醫(yī)學(xué)診療技術(shù)要求的不斷提高，越來越多的人認(rèn)識到腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，切口美觀，疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用[2]。其早期手術(shù)費(fèi)用雖高于開腹手術(shù)，但優(yōu)點(diǎn)多且療效好，對于無禁忌證的闌尾炎患者可作首選的治療方法[3]。通過本組患者的護(hù)理，筆者體會作為護(hù)理人員，應(yīng)充分了解、熟悉LA治療的操作過程，對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做到心中有數(shù)，不要因?yàn)槭恰拔?chuàng)”手術(shù)而掉以輕心[4]。術(shù)后患者如出現(xiàn)意外情況，護(hù)理上應(yīng)密切觀察病情，及時做出判斷并向醫(yī)生報告給予及時處理。圍手術(shù)期細(xì)致的護(hù)理觀察能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，同時還可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[2]梁裕英.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿，2013，3（4）：223-224.

[3]李克峰.闌尾炎腹腔鏡與開腹切除術(shù)80例臨床療效分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（4）：440-441.

[4]周潔，李金龍.經(jīng)電子十二指腸鏡乳頭括約肌切開聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)同期治療肝外膽管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的護(hù)理觀察及干預(yù)[J].華西醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（6）：1123-1126.

（收稿日期：2016-07-11）