關(guān)節(jié)鏡輔助下自體髕股關(guān)節(jié)面骨軟骨移植治療HeppleⅢ～Ⅴ期距骨骨軟骨損傷

席智杰　王斌　梁倩倩　米琨　俸志斌

【摘要】 目的：探討關(guān)節(jié)鏡輔助下同側(cè)髕股關(guān)節(jié)面骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的方法及近期療效。方法：回顧性分析2011年3月-2014年5月本院采用關(guān)節(jié)鏡輔助下髕股關(guān)節(jié)面骨軟骨移植治療的11例HeppleⅢ～Ⅴ期距骨骨軟骨損傷病例資料。其中男6 例，女5例；年16～43歲，平均33歲。左足3例，右足8例。HeppleⅢ期6例，Ⅳ期3例，Ⅴ期2例。7例患者有外傷史。明確診斷至手術(shù)時(shí)間3 d～4個(gè)月，平均23.36 d。術(shù)前患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogous scale，VAS）為（7.18±1.17）分，術(shù)前美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American orthopaedicfoot and anklesociety，AOFAS）評(píng)分為（61.64±14.00）分，供區(qū)膝關(guān)節(jié)術(shù)前Lysholm評(píng)分為（94.45±3.39）分。結(jié)果：術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。11例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，平均10個(gè)月。復(fù)查踝關(guān)節(jié)核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）示骨軟骨柱與植骨床愈合良好，軟骨面形態(tài)連續(xù)性良好，骨軟骨愈合時(shí)間8～13周，平均10.55周。末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分為（1.73±1.02）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.59，P=0.000）；AOFAS評(píng)分為（91.27±6.60）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.18，P=0.000）、供區(qū)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為（93.27±3.50）分，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.20，P=0.070）。隨訪期間無(wú)軟骨剝脫、截骨塊不愈合，無(wú)神經(jīng)、血管損傷，無(wú)踝關(guān)節(jié)粘連及膝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡輔助下自體髕股關(guān)節(jié)面骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷近期療效好、創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快，是一種安全可靠的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 骨軟骨移植； 距骨； 骨軟骨損傷； 關(guān)節(jié)鏡

Arthroscopy Assisted Osteochondral Autologous Transplantation Harvested from Lateral Femoral Condyle of Knee for the Treatment of Hepple Ⅲ-Ⅴ Osteochondrallesions of Talus/XI Zhi-jie，WANG Bin，LIANG Qian-qian，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：001-006

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of arthroscopy assisted osteochondral autologous transplantation harvested from lateral femoral condyle of the knee for the treatment of osteochondral lesions of talus.Method：A retrospective analysis of inclusive 11 cases of Hepple Ⅲ-Ⅴ osteochondral lesions of the talus patients，who accepted arthroscopy assisted osteochondral autologous transplantation harvested from lateral femoral condyle of the knee treatment from 2011 March to 2014 May，including 6 males and 5 females with all average age was 33 years old（range from 16 to 43 years old）.3 left ankles and 8 right ankles were affected Hepple Ⅲ stage in 6 cases，Ⅳ stage in 3 cases，Ⅴ stage in 2 cases.7 patients had a history of trauma.Definite diagnosis to operation time ranged from 3 days to 4 months，with an average of 23.36 d. The bad side ankle pain visual analogue scale（visual analogous scale，VAS） before operation was （7.18±1.17）score，preoperative AOFAS （American orthopaedic foot and ankle Society，AOFAS） score was （61.64±14.00）score，and Lysholm score for supported side knee joint before surgery was （94.45±3.39）score.Result：Operations were all successfully completed and the incision healed well in all cases.11 cases got follow up from 6 to 14 months（average 10 months）.Postoperative follow-up（magnetic resonance imaging，MRI） showed osteochondral bolts and bone beds healed well，the cartilage surface was in good shape，and the healing time of bone and cartilage were 8-13 weeks，the average were 10.55 weeks.At the last follow-up，VAS score was （1.73±1.02）score，and compared with before operation there was statistical significance（t=10.59，P=0.000）.AOFAS score was （91.27±6.60）score，was significantly increased compared with before operation（t=-6.18，P=0.000），while Lysholm score has no significant difference compared with before operation（93.27±3.50，t=2.20，P=0.070）.No cartilage peeling off and osteotomy unhealing，no nerve and vascular injury，no ankle adhesion and knee joint pain，or any orther complications were found in follow up.Conclusion：Arthroscopy assisted osteochondral autologous transplantation harvested from lateral femoral condyle of the knee for the treatment of osteochondral lesions of the talus of talarosteochondral is a good effect，less trauma，quicker recovery，safe and reliable treatment.

【Key words】 Osteochondral transplantation； Talus； Osteochondral injury； Arthroscopy

First-authors address：Shanghai Guanghua Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 200053，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.001

距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesions of thetalus，OLT）指的是距骨穹隆部軟骨或骨軟骨的部分或全部分離的一種損傷[1]。OLT通常被稱(chēng)為距骨剝脫性骨軟骨炎或距骨分離性骨軟骨炎、距骨骨軟骨缺損等。距骨骨軟骨損傷是引起慢性踝關(guān)節(jié)疼痛的最常見(jiàn)原因，但軟骨損傷由于缺乏血供致使治療較為困難，自體骨軟骨移植（osteochondral autologous transplantation，OAT）是一種簡(jiǎn)潔易行的手術(shù)方法[2]。2011年3月-2014年5月本院采用關(guān)節(jié)鏡輔助下髕股關(guān)節(jié)面骨軟骨移植治療11例HeppleⅢ～Ⅴ期距骨骨軟骨損傷，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月～2014年5月本院采用關(guān)節(jié)鏡輔助下同側(cè)髕股關(guān)節(jié)面骨軟骨移植治療的11例HeppleⅢ～Ⅴ期距骨剝脫性骨軟骨炎患者，其中男6例，女5例；年16～43歲，平均33歲。左足3例，右足8例。HeppleⅢ期6例，Ⅳ期3例，Ⅴ期

2例，7例患者有外傷史。明確診斷至手術(shù)時(shí)間3～120 d，平均23.36 d。其中10例病灶位于內(nèi)側(cè)（3例行內(nèi)踝截骨），1例位于外側(cè)（行外踝截骨）；病灶面積為28～120 mm2，平均（62.00±29.40）mm2；病灶深度為2～9 mm，平均（4.64±2.06）mm。術(shù)前壞踝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）為（7.18±1.17）分，術(shù)前AOFAS評(píng)分為（61.64±14.00）分，供區(qū)膝關(guān)節(jié)術(shù)前Lysholm評(píng)分為（94.45±3.39）分。

入院后患者常規(guī)攝雙踝負(fù)重正、側(cè)位X線片，患側(cè)踝關(guān)節(jié)MRI檢查，以明確診斷并對(duì)距骨軟骨損傷部位的面積、深度、局部軟骨缺損區(qū)的幾何學(xué)形態(tài)等軟骨損傷程度進(jìn)行評(píng)估，以初步確定手術(shù)入路，是否需要內(nèi)、外踝截骨、截骨塊的固定方式骨和受區(qū)所需骨軟骨栓的數(shù)目。

1.2 取材與移植工具 筆者采用美國(guó)Johnson公司的OAT系統(tǒng)，所取的骨軟骨柱直徑為6 mm，長(zhǎng)度為20 mm，取骨軟骨栓的數(shù)量依據(jù)手術(shù)過(guò)程中患者骨軟骨損傷區(qū)的大小而定，通常需用1～3枚骨軟骨栓進(jìn)行移植。供區(qū)的選擇要根據(jù)術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下探查的情況確定，要盡量避開(kāi)退變或有病變的軟骨區(qū)域作為供區(qū)；如同側(cè)骨軟骨內(nèi)、外側(cè)供區(qū)均明先顯退變或者有其他病變，則選擇對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)膝作為供區(qū)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于骨軟骨損傷區(qū)偏前、中部的患者，通常在明確診斷后建議患者行踝關(guān)節(jié)極度跖屈鍛煉5～7 d，以期獲得最大程度的踝關(guān)節(jié)跖屈而不行截骨手術(shù)。通過(guò)該鍛煉方法，很多患者可以不采用截骨便可獲得軟骨缺損區(qū)的充分顯露，只有明顯偏后方的軟骨缺損才需要內(nèi)踝或外踝截骨。

1.4 手術(shù)方法 待麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢大腿根部上充氣止血帶。常規(guī)標(biāo)記雙側(cè)髕股關(guān)節(jié)軟骨供區(qū)切口及膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路。踝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)及前外側(cè)入路切口，內(nèi)踝或外踝的截骨切口。患肢常規(guī)消毒、鋪巾，驅(qū)血后充氣上止血帶。

1.4.1 關(guān)節(jié)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)軟骨缺損區(qū) 于患側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水約50 mL，建立前外、前側(cè)內(nèi)入路，先刨掉踝關(guān)節(jié)內(nèi)阻擋視野的滑膜，用探鉤行關(guān)節(jié)鏡下探查是否有距骨軟骨損傷區(qū)，如有損傷則進(jìn)一步在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下評(píng)估軟骨損傷的面積、深度及缺損區(qū)的幾何學(xué)形態(tài)。

1.4.2 受區(qū)準(zhǔn)備 以距骨內(nèi)后方骨軟骨損傷（需內(nèi)踝截骨）為例，取內(nèi)踝前方弧形切口，長(zhǎng)6～8 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，注意保護(hù)并牽開(kāi)大隱靜脈。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露距骨，充分跖屈并外翻踝關(guān)節(jié)，如不能有效顯露骨軟骨損傷區(qū)，則行內(nèi)踝截骨。顯露內(nèi)踝后，內(nèi)踝基底部用電刀劃一橫線作為截骨標(biāo)志線，然后在內(nèi)踝上垂直標(biāo)志線縱向劃兩道直線作為內(nèi)踝復(fù)位的標(biāo)記，自?xún)?nèi)踝尖向脛骨鉆入2枚2.0 mm克氏針并予退出，克氏針?biāo)┽樋子糜趶?fù)位并固定內(nèi)踝。用擺鋸沿內(nèi)踝基底部的標(biāo)志線行內(nèi)踝截骨，將內(nèi)踝連同內(nèi)側(cè)三角韌帶一起向遠(yuǎn)端翻開(kāi)。跖屈、外翻踝關(guān)節(jié)即可充分顯露距骨內(nèi)側(cè)的骨軟骨缺損區(qū)。對(duì)骨軟骨損區(qū)清創(chuàng)，修整骨軟骨創(chuàng)面至邊緣光整，軟骨下骨面充分顯露，如軟骨下骨發(fā)生囊性變則清理調(diào)囊腔中的填充組織。用OAT系統(tǒng)的軟骨柱頂棒的圓頭測(cè)量骨軟骨損傷區(qū)的面積確定取材數(shù)目。然后用OAT系統(tǒng)的專(zhuān)用導(dǎo)鉆及鉆頭在軟骨缺損區(qū)行鉆孔，如需多個(gè)鉆孔則要注意鉆孔的邊緣彼此相切，便于骨軟骨柱的順利植入，鉆孔的深度限深為20 mm。

1.4.3 取骨軟骨栓 以同側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨髁外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面外上緣非負(fù)重區(qū)為例，建立同側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡。在關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)股骨髁外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面外上緣非負(fù)重區(qū)見(jiàn)軟骨光整無(wú)明顯退變。于髕骨外上緣行縱行切口，長(zhǎng)2～3 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，屈曲膝關(guān)節(jié)，切開(kāi)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露外側(cè)股骨髁。在關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視下于股骨外側(cè)髁非負(fù)重區(qū)選擇輪廓與距骨骨軟骨損傷區(qū)形態(tài)、輪廓相匹配的軟骨區(qū)，用軟骨取出器置于選好的軟骨區(qū)后垂直打入股骨髁內(nèi)，打入限深為20 mm；360°旋轉(zhuǎn)軟骨取出器的“T”形柄切斷骨軟骨栓后將其自股骨髁內(nèi)完整取出，取出的骨軟骨柱直徑為6 mm。

1.4.4 正常骨軟骨栓植入距骨損傷區(qū)域 將取材器械軟骨取出器中的軟骨栓推入到骨軟骨植入器中，對(duì)準(zhǔn)距骨損傷區(qū)域已鉆好的孔，使用推進(jìn)器將取下的正常骨軟骨栓緩慢打入距骨上預(yù)先鉆好的孔內(nèi)，并壓緊。打入時(shí)注意盡量使移植軟骨柱的表面與距骨缺損區(qū)周邊的正常軟骨相平齊，避免明顯凸出及凹陷，如果缺損區(qū)較大，用同樣的方法可取多柱（同一側(cè)供區(qū)不宜多于3柱），采用馬賽克式植入。各軟骨柱之間要求相互平齊，避免凹凸不平。屈伸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，觀察距骨骨軟骨移植區(qū)在距骨活動(dòng)時(shí)有無(wú)明顯撞擊及關(guān)節(jié)面是否平整，如有需立即處理。

1.4.5 復(fù)位內(nèi)踝后，使用2～3枚空心螺釘固定。如果是外踝截骨，復(fù)位外踝后用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定。如合并有內(nèi)、外側(cè)韌帶損傷的必要時(shí)行韌帶修復(fù)。沖洗后逐層縫合膝部與踝部切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.5 術(shù)后處理及隨訪指標(biāo) 術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮及髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，術(shù)后隔日換藥1次，查看傷口情況。如患者有明確的踝關(guān)節(jié)扭傷病史，合并有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的患者，術(shù)后要石膏固定2～3周，待石膏拆除后再行踝泵鍛煉，余鍛煉方案同前。術(shù)后2周拆線并復(fù)查攝X線片，術(shù)后6～8周門(mén)診復(fù)查攝X線片。術(shù)后6周內(nèi)患肢足尖點(diǎn)地扶拐杖行走，6周后逐漸練習(xí)完全負(fù)重行走，術(shù)后12周開(kāi)始正常活動(dòng)及體育鍛煉。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間47～124 min，平均97.30 min；術(shù)中出血量18～45 mL，平均 34.18 mL；住院時(shí)間3～10 d，平均7.27 d。取同側(cè)髕股關(guān)節(jié)滑車(chē)者9例，取對(duì)側(cè)者2例，取內(nèi)側(cè)滑車(chē)者8例，外側(cè)者3例。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。本組11例病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，平均10個(gè)月。復(fù)查X線片示，內(nèi)、外踝接截骨對(duì)位線、對(duì)線良好，均獲骨性愈合，愈合時(shí)間 10～16周，平均 11.73周。3例患者在取出內(nèi)固定是后攝MRI，結(jié)果提示移植的骨軟骨柱與與受區(qū)完全愈合。末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分為（1.73±1.02）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.59，P=0.000）；AOFAS踝與后足評(píng)分為（91.27±6.60）分，與術(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.18，P=0.000），供區(qū)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為（93.27±3.50）分，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.20，P=0.070）。隨訪期間無(wú)軟骨剝脫、截骨塊不愈合，無(wú)神經(jīng)、血管損傷，無(wú)踝關(guān)節(jié)粘連及膝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例，患者男，34歲，左距骨HeppleV期骨軟骨損傷，見(jiàn)圖1。

3 討論

距骨骨軟骨損傷較為常見(jiàn)，但病因仍然不是很清楚。雖然文獻(xiàn)[2]報(bào)道過(guò)非創(chuàng)傷的致病原因，但是仍有許多研究表明創(chuàng)傷是最可能的病因，大約有50%的踝關(guān)節(jié)扭傷和73%的踝部骨折可導(dǎo)致距骨軟骨損傷。因關(guān)節(jié)軟骨自身缺乏血供故損傷后軟骨下骨內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞無(wú)法有效進(jìn)入損傷部位處進(jìn)行修復(fù)[3]，目前距骨骨軟骨損傷的治療仍然是骨科醫(yī)生覺(jué)得比較棘手的問(wèn)題。如果距骨骨軟骨損傷沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，后期可能出現(xiàn)足踝部畸形、踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后遺癥。

3.1 明確診斷及分期（型）是治療的前提 有些距骨骨軟骨損傷有明確的外傷史，其常見(jiàn)癥狀有負(fù)重后踝關(guān)節(jié)深部疼痛、持續(xù)性腫脹及活動(dòng)范圍減少，有些患者甚至有踝關(guān)節(jié)交鎖史[4-5]。結(jié)合病史、癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)，通?？梢悦鞔_診斷。按部位距骨骨軟骨損傷可根據(jù)部位分為前外側(cè)穹隆損傷和后內(nèi)側(cè)穹隆損傷兩種類(lèi)型。因?yàn)榫喙琼敳孔畲嗳醯牡胤轿挥诤髢?nèi)方，側(cè)穹隆損傷最為常見(jiàn)，且受累程度更大更深，其次為外側(cè)穹隆的距骨骨軟骨損傷，中部損傷較為少見(jiàn)[6]。距骨骨軟骨損傷的影像學(xué)分期有X線、CT及MRI的分期（型），目前應(yīng)用最為廣泛的的影像學(xué)分期是Hepple等[7]在1999年提出的MRI分期，該分期對(duì)治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義。

3.2 治療方法的選擇 距骨骨軟骨損傷的治療方法選擇依賴(lài)于多種因素，包括病變的范圍以及是原發(fā)性損傷還是繼發(fā)性損傷等。保守治療包括非甾體類(lèi)消炎藥、減少活動(dòng)、休息、石膏或支具固定[8]，富集血小板血漿和透明質(zhì)酸注射[9]。當(dāng)前，最常用的治療手術(shù)方案是清創(chuàng)和骨髓刺激術(shù)，這類(lèi)手術(shù)中游離的骨軟骨碎片被清除，然后在軟骨下骨鉆洞使骨髓細(xì)胞遷移到骨軟骨缺損區(qū)促進(jìn)該區(qū)的在血管化，從而形成纖維軟骨[10]。盡管骨髓刺激術(shù)（微骨折術(shù)/鉆孔術(shù)）被認(rèn)為是治療距骨骨軟骨損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，85%～87%的患者通過(guò)該手術(shù)方法可獲得良好臨床結(jié)局[11-13]，但對(duì)于較大的損傷，或有囊性變，或需二次翻修手術(shù)的[14-17]，其手術(shù)目標(biāo)已逐漸轉(zhuǎn)向能生成具有更好生物力學(xué)性能的透明軟骨的治療方法，這些方法包括OAT、骨軟骨[18]鑲嵌移植術(shù)[19-20]、異體骨軟骨移植術(shù)[21-22]、自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)[23]等。鑒于OAT具有的優(yōu)越性，所以越來(lái)越多地被應(yīng)用于治療Hepple分期Ⅲ～Ⅴ期的距骨軟骨損傷[24-25]。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的把握。OAT不適用于老年患者、骨性關(guān)節(jié)炎的患者[17，26]，主要適用于沒(méi)有軟骨退變的青壯年損傷。本組病例筆者選擇病例均為青壯年、軟骨沒(méi)有發(fā)生退變的患者。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

3.4.1 受區(qū)的準(zhǔn)備 直視下行受區(qū)的徹底清創(chuàng)，掀起剝脫的骨軟骨塊并仔細(xì)地全部清除，缺損區(qū)的邊緣用11號(hào)刀片切割成形為圓形或類(lèi)圓形并且垂直于軟骨下骨，如發(fā)現(xiàn)軟骨下骨有囊性變時(shí)用小刮匙徹底清理囊性變部位的填充組織。用軟骨移植系統(tǒng)的頂棒尖段端進(jìn)行測(cè)量清創(chuàng)后的軟骨缺損面積，確定取多少柱骨軟骨柱來(lái)填補(bǔ)缺損區(qū)。仔細(xì)觀察軟骨缺損區(qū)的正常表面形態(tài)及輪廓，以確定供區(qū)取材的具體部位及骨軟骨柱的數(shù)目。骨軟骨移植術(shù)操作時(shí)需充分暴露距骨穹隆，內(nèi)踝截骨有利于暴露距骨穹隆部。

3.4.2 骨軟骨供區(qū)的選擇與準(zhǔn)備 文獻(xiàn)[27]指出供區(qū)的選擇方面應(yīng)優(yōu)先考慮內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面邊緣區(qū)域，文獻(xiàn)[28]認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先選擇外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面邊緣區(qū)域，文獻(xiàn)[29]認(rèn)為內(nèi)側(cè)、外側(cè)均可，無(wú)優(yōu)先要求。筆者的觀點(diǎn)是以關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果為依據(jù)，優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)面質(zhì)量較好的一側(cè)，必要時(shí)可選用對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)作為供區(qū)。常常采用髕股關(guān)節(jié)面內(nèi)、側(cè)髁后部，有利于減少術(shù)后膝部疼痛。在關(guān)節(jié)鏡下完成骨軟骨柱的去取材，對(duì)供區(qū)創(chuàng)傷小，但手術(shù)難度較大，難度主要在于膝關(guān)節(jié)屈曲的度數(shù)的掌握及鏡下觀察并確定軟骨的取材部位，既要保證在非負(fù)重區(qū)取材，有要包裝保證和受區(qū)軟骨的形態(tài)和輪廓相匹配。筆者采用關(guān)節(jié)鏡下探查股骨滑車(chē)非負(fù)中重區(qū)是否有退變或缺損，如沒(méi)有明顯病變，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)鏡鏡頭被髕骨和股骨花車(chē)滑車(chē)卡住位置為止，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用腰穿針定位，根據(jù)定位針的定位情況選距離供區(qū)最近的部位行縱向切口到達(dá)供區(qū)。

3.4.3 骨軟骨柱植入時(shí)的注意事項(xiàng) 將骨軟骨募集器中的骨軟骨柱對(duì)準(zhǔn)供區(qū)事先鉆好的骨洞，然后用頂棒插入募集器的尾部，用榔頭輕輕敲擊頂棒，使骨軟骨柱逐漸下滑植入骨洞，敲擊的力量大小要適中，一般保持8～10次敲擊植入一柱的速度為宜。當(dāng)敲擊到骨軟骨柱完全從募集器中剛好滑出時(shí)，此時(shí)骨軟骨柱已有90%左右嵌入骨洞，換成頂面有輕度凹面的金屬頂棒敲擊以保證骨軟骨柱被順利植入骨洞而不至于因敲擊太過(guò)導(dǎo)致骨軟骨柱被敲入太深，影響后期與受區(qū)的良好愈合。多柱骨軟骨柱移植術(shù)難度明顯增大，各柱之間不僅要緊密貼合，而且敲入時(shí)要密切防止損傷鄰柱，以免其發(fā)生軟骨剝離，造成無(wú)效移植。

綜上所述，本組經(jīng)OAT治療的所有病例患部的疼痛、活動(dòng)度均較術(shù)前明顯改善，供區(qū)也無(wú)明顯疼痛及功能受損。因此，關(guān)節(jié)鏡輔助下自體髕股關(guān)節(jié)面骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷近期療效好、創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快，是一種安全可靠的治療方法，長(zhǎng)期療效和軟骨的退變情況需進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2016-09-19） （本文編輯：程旭然）