布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼在頭頸部腫瘤手術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的應用

賴愛華　李雪貞　溫小平

【摘要】 目的：觀察布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼應用于頭頸部腫瘤手術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床效果，探討其安全性與可行性。方法：56例ASAⅠ～Ⅱ術(shù)后需保留氣管導管1～2 d的頭頸部腫瘤手術(shù)患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，試驗組（BS組）和對照組（MS組），每組28例。BS組布托啡諾0.15 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊16 mg加0.9%氯化鈉注射液至100 mL，MS組咪達唑侖0.2 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊16 mg加0.9%氯化鈉注射液至100 mL，兩組均設置持續(xù)量2 mL/h，單次給藥量為1 mL，間歇時間10 min。術(shù)畢，患者意識清醒，喚其能睜眼后保留經(jīng)鼻氣管導管開始實施PICA治療。觀察并記錄兩組患者術(shù)后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）各時點MAP、HR、SpO2，行VAS與Ramsay評分，記錄留置導管48 h期間不同嗆咳程度的例數(shù)、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生例數(shù)。結(jié)果：兩組患者術(shù)后各時間點MAP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；BS組VAS評分明顯低于MS組（P<0.05），兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者導管留置期間BS組嗆咳發(fā)生率明顯低于MS組（P<0.05）。結(jié)論：布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼應用于頭頸部腫瘤術(shù)后的患者能達到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，能明顯抑制留置氣管插管期間的嗆咳反應，且不良反應少，能安全應用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 布托啡諾； 舒芬太尼； 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛； 氣道管理

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of Butorphanol combined with Sufentanil applied in patients sedation and postoperative analgesia after surgery for head-neck cancer.Method：A total of 56 examples of ASA Ⅰ-Ⅱ patients 1-2 days after surgery for head-neck cancer were randomly divided into two groups（n=28）：Butorphanol 0.15 mg/kg+Sufentanil 2 μg/kg+Ondansetron 16 mg group（BS group） and Midazolam 0.2 mg/kg +Sufentanil 2 μg/kg+Ondansetron 16 mg group（MS group）.PCIA setting up 2 mL/h and bolus of 1 mL with a lockout-time interva 10 minutes.MAP，HR，RR，SpO2 at 1 h（T1），6 h（T2），12 h（T3），24 h（T4），48 h（T5） were observed and recorded，the changes of visual analog scale（VAS），Ramsay score，and the number of cases of adverse reactions were recorded.Result：There was no difference in MAP，HR，SpO2 in two group at T1，T2，T3，T4，T5（P>0.05）.VAS of BS group was significantly lower than of MS group（P<0.05），Ramsay score was no difference in two group（P>0.05）.The patientsbucking times of BS group were also significantly lower than those of MS group（P<0.05）.Conclusion：Butorphanol combined with Sufentanil is an effective method for sedation and postoperative analgesia in patients after surgery for head-neck cancer，can decrease the bucking response，it is concluded that they could be used in clinical safely.

【Key words】 Butorphanol； Sufentanil； Sedation and postoperative analgesia； Airway management

First-authors address：Ganzhou Cancer Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.010

頭頸部腫瘤手術(shù)尤其是惡性腫瘤手術(shù)，術(shù)后因局部解剖改變，舌、口底組織失去支撐導致后墜，術(shù)野周圍組織滲血、腫脹等因素易造成呼吸道梗阻或窒息，嚴重者甚至危及生命[1-2]。為了避免這一風險，本院采用術(shù)后保留經(jīng)鼻氣管插管2～3 d，待滲血和水腫高峰期過后拔管。麻醉醫(yī)生需制定合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案使患者平穩(wěn)地度過留置導管期間一系列的不適和并發(fā)癥。本研究旨在探討不同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在頭頸部腫瘤患者術(shù)后留置導管期間對其生命體征的影響以及對氣管插管的耐受程度和不良反應，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過贛州市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署了知情同意書后實施。選擇2012年3月-2015年7月本院頭頸腫瘤外科擇期手術(shù)后均需留置經(jīng)鼻氣管導管患者56例，ASAⅠ～Ⅱ級，男36例，女20例，年齡23～78歲，體重41～82 kg。排除標準：對研究藥物過敏；有精神病史；有心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；長期服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，試驗組布托啡諾+舒芬太尼組（BS組，n=28），對照組咪達唑侖+舒芬太尼組（MS組，n=28）。兩組患者性別、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 患者入室后開放靜脈，監(jiān)測ECG、SBP、DBP、HR及SpO2。兩組均采用芬太尼-丙泊酚-順阿曲庫胺誘導后經(jīng)鼻氣管插管，瑞芬太尼-丙泊酚-七氟烷靜吸復合，間斷追加順阿曲庫胺維持麻醉。手術(shù)結(jié)束，待患者意識清醒，喚其能睜眼后保留氣管導管開始實施PICA。BS組布托啡諾0.15 mg/kg+舒芬尼2μg/kg+昂丹司瓊

16 mg加0.9%氯化鈉注射液至100 mL，MS組咪達唑侖0.2 mg/kg+舒芬尼2 μg/kg+昂丹司瓊16 mg加0.9%氯化鈉注射液至100 mL，兩組均設置持續(xù)量

2 mL/h，單次給藥量為1 mL，間歇時間10 min。

1.3 觀察指標 監(jiān)測患者術(shù)后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）各時點MAP、HR、SpO2，行VAS與Ramsay評分，記錄留置導管48 h期間不同嗆咳程度的例數(shù)、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生例數(shù)。采用VAS對鎮(zhèn)痛效果進行評估：0分為無痛；1～4分為輕度疼痛；5～8分為中度疼痛；10分為劇痛。采用Ramsay對鎮(zhèn)靜進行評估：1分，患者煩躁不安；2分，患者清醒、安靜合作；3分，患者嗜睡，對指令能迅速有反應；4分，嗜睡，易喚醒；5分，嗜睡，能喚醒但反應遲鈍；6分，嗜睡，無任何反應；其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。嗆咳程度（0級，耐管好，無嗆咳或?qū)Ч芘懦龝r偶有嗆咳；1級，耐管好，氣管內(nèi)有痰或吸痰時嗆咳；2級，耐管一般，氣管無刺激時偶有嗆咳；3級，耐管差，間斷嗆咳、頻繁；4級，無法耐受導管連續(xù)嗆咳）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，導管留置期嗆咳程度比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點MAP、HR、Rasmay鎮(zhèn)靜評分和VAS評分比較 兩組患者在留置氣管導管實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間生命體征平穩(wěn)，各時點MAP、HR、SpO2均在正常范圍內(nèi)波動，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果均滿意。兩組患者各時點Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。BS組各時點VAS評分與MS組比較，BS組明顯低于MS組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組嗆咳例數(shù)與不良反應發(fā)生情況 兩組患者耐管程度均較好，BS組在氣管導管留置期間嗆咳發(fā)生例數(shù)明顯低于MS組（P<0.05），見表3。兩組患者在留置氣管導管期間均留置導尿，均預防性使用了5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊，所有病例均未發(fā)生惡心嘔吐，無尿潴留、皮膚瘙癢。

3 討論

頭頸部腫瘤手術(shù)因手術(shù)部位在頭、面、頸部，與氣道毗鄰，術(shù)后易發(fā)生氣道梗阻，甚至窒息。為保證氣道通暢，通常采用預防性氣管切開術(shù)或延遲氣管拔管術(shù)[3]。氣管切開術(shù)損傷大，可能出現(xiàn)創(chuàng)面出血、皮下氣腫、傷口感染、氣胸等并發(fā)癥且恢復慢。近些年來，隨著麻醉學及ICU的發(fā)展以及術(shù)后護理管理和質(zhì)量的提高，預防性氣管切開術(shù)已逐步被延遲拔除氣管插管代替[4]。在留置氣管導管期間患者除了氣管及咽喉部不適難以耐受外，還易產(chǎn)生一系列的心理-生理的應激反應，導致血壓高、心率快、心肌梗死的危險性增高；可因血管阻力增加或痙攣，造成皮瓣移植術(shù)患者局部組織缺血、缺氧、壞死，導致手術(shù)失敗[5]。因此，采用有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)阻斷這種不良的心理-生理的應激反應，使患者舒適合作，保持生命體征平穩(wěn)，減少延遲拔管期間并發(fā)癥的發(fā)生則至關(guān)重要[6]。布托啡諾與舒芬太尼聯(lián)合應用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道較為多見，而留置氣管導管期間采用咪達唑侖與舒芬太尼聯(lián)合應用也有報道[7]。本研究將布托啡諾與舒芬太尼聯(lián)合應用于頭頸部腫瘤術(shù)后留置氣管導管的患者，觀察其可行性、可靠性及臨床效果。

布托啡諾為阿片受體激動-拮抗藥，對κ受體選擇性高，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用；對μ受體具有激動與拮抗雙重作用，且對δ受體的活性很低，呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率較嗎啡等阿片類藥物低[8]。其對心血管影響輕微，很少引起血壓急劇波動[9-10]。本研究在留置氣管導管期間各時點的MAP波動范圍較小，在±10%內(nèi)，證實了布托啡諾對心血管影響小的特點。有報道認為布托啡諾除具有良好的鎮(zhèn)痛效果外，還有一突出的特點是以嗜睡表現(xiàn)的鎮(zhèn)靜，同時仍能被喚醒，很少出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度，有報道認為患者及家屬對這種鎮(zhèn)靜滿意度高[11-13]。本研究結(jié)果亦顯示，布托啡諾具有較好的鎮(zhèn)靜作用的同時不良反應少。舒芬太尼是芬太尼家族中最強的鎮(zhèn)痛藥物，能抑制腎上腺素和兒茶酚胺的分泌，因而對心血管系統(tǒng)影響小，能獲得穩(wěn)定的血流動力學，但不具有鎮(zhèn)靜作用，且不良反應與其他阿片類藥物相似，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等[14-15]。近年來，提倡多模式鎮(zhèn)痛，劉靜等[16]認為不同鎮(zhèn)痛方案或不同鎮(zhèn)痛藥物作用的相加和協(xié)同，聯(lián)合應用在降低單一藥物使用劑量的同時可以取得充分鎮(zhèn)痛效果并使不良反應減少。相關(guān)報道證實術(shù)后患者實施靜脈鎮(zhèn)痛時將布托啡諾與舒芬太尼聯(lián)合應用，兩藥各自的優(yōu)點可以充分發(fā)揮，取得滿意的療效，且各自用量、副作用均減少[17-20]。既保證了生命體征的穩(wěn)定，又提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性、安全性、可控性。本研究結(jié)果表明，布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼應用于頭頸部腫瘤術(shù)后需留置氣管導管的患者具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，血流動力學穩(wěn)定，并發(fā)癥少。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼用于頭頸部腫瘤手術(shù)后的患者使其能很好地耐受留置的氣管導管，且嗆咳反應少，舒適度高，使患者能安全平穩(wěn)地度過術(shù)后的危險期，避免了氣管切開的損傷，可以在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2016-06-21） （本文編輯：程旭然）