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    超聲造影診斷頸部淺表惡性腫大淋巴結(jié)的臨床研究

    2017-02-27 18:15:29李霞謝玉環(huán)鄺永培何志忠丁尚偉
    中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2016年35期
    關(guān)鍵詞:超聲造影淺表惡性

    李霞 謝玉環(huán) 鄺永培 何志忠 丁尚偉

    【摘要】 目的:探討超聲造影(CEUS)對頸部淺表惡性腫大淋巴結(jié)的診斷價(jià)值。方法:回顧性分析2014年9月-2015年12月本院48例頸部腫大淋巴結(jié)患者資料,所有患者均行常規(guī)超聲、超聲造影和病理活檢。根據(jù)病理結(jié)果分為良性組(n=27)和惡性組(n=21)。兩組性別、年齡、淋巴結(jié)直徑比較均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果:超聲造影診斷符合率高于常規(guī)超聲[91.67%(44/48)vs 77.08%(37/48)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)。超聲造影和常規(guī)超聲ROC曲線下面積分別為0.907[95%CI(0.824,0.989)]和0.771[95%CI(0.652,0.889)]。平行試驗(yàn)敏感度和特異度為98.9%和64.6%,約登指數(shù)為0.64;序列試驗(yàn)敏感度和特異度為75.4%和96.7%,約登指數(shù)為0.72。結(jié)論:常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對頸部淺表惡性淋巴結(jié)腫大的診斷效能優(yōu)于常規(guī)超聲,序列試驗(yàn)可以提高診斷試驗(yàn)的特異度。

    【關(guān)鍵詞】 超聲造影; 惡性; 腫大淋巴結(jié); 淺表

    Clinical Research of Contrast-enhanced Ultrasonography in Diagnosis of Superficial Cervical Malignant Lymphadenopathy/LI Xia,XIE Yu-huan,KUANG Yong-pei,et al.//Medical Innovation of China,2016,13(35):035-038

    【Abstract】 Objective:To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography(CEUS) in superficial cervical malignant lymphadenopathy.Method:Forty-eight patients with cervical lymphadenopathy were enrolled into study from September 2014 to December 2015.Patients were detected by conventional,contrast-enhanced ultrasonography and pathological biopsy.According to pathology,forty-eight patients were divided into benign group(n=27) and malignant group(n=21).There were no significant differences in gender,age,diameter of lymph nodes,primary diseases between two groups(P>0.05).Result:Diagnostic coincidence rate of contrast-enhanced ultrasonography was significantly higher than that of conventional ultrasound[91.67%(44/48)vs 77.08%(37/48),P=0.049].AUROC of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound were 0.907[95%CI(0.824,0.989)],0.771[95%CI(0.652,0.889)].Serial test (sensitivity:75.4%,specificity:96.7%,Yuden Index:0.72) was superior to parallel test(sensitivity:98.9%,specificity:64.6%,Yuden Index:0.64). Conclusion: Conventional ultrasonic combined contrast-enhanced ultrasonography(CEUS) is superior to conventional ultrasonography in diagnosis of neck superficial malignant lymphadenopathy.Serial test could improve specificity of diagnostic test.

    【Key words】 Contrast-enhanced sonography; Malignant; Lymphadenopathy; Superficial

    First-authors address:Dongguan Peoples Hospital Affiliated to Southern Medical University,Dongguan 523000,China

    doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.009

    近年來,隨著生活方式和疾病譜的改變,腫瘤性疾病發(fā)病率逐年增高,已經(jīng)取代外傷和傳染性疾病成為我國居民第一大死因。腫瘤性疾病,如淋巴瘤、鼻咽癌、甲狀腺癌和食道癌也會(huì)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。采用無創(chuàng)或微創(chuàng)方式對頸部淺表淋巴結(jié)的良惡性進(jìn)行準(zhǔn)確診斷在臨床上具有重要意義[1]。傳統(tǒng)二維和彩色多普勒是臨床常用的鑒別頸部淺表淋巴結(jié)良惡性的重要方法但存在一定局限性[2]。常規(guī)超聲最大的缺陷在于不能顯示淺表淋巴結(jié)微小血管,而淺表淋巴結(jié)微循環(huán)灌注情況是鑒別淺表淋巴結(jié)良惡性的主要指標(biāo)[3]。隨著新型造影劑應(yīng)用于臨床,超聲造影(contrast-enhanced uhrasonography,CEUS)開始應(yīng)用于臨床淺表淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷。本研究擬通過CEUS對淺表淋巴結(jié)造影表現(xiàn)進(jìn)行分析,探討超聲造影對淺表淋巴結(jié)良惡性的診斷價(jià)值,并探索常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影提高淺表淋巴結(jié)良惡性診斷符合率的合理路徑,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于16周歲(包括16周歲),男女不限;(2)體查發(fā)現(xiàn)頸部淺表淋巴結(jié)腫大;(3)同意進(jìn)行常規(guī)超聲、超聲造影和粗針穿刺病理活檢。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡小于16周歲,或大于80周歲;(2)合并嚴(yán)重心臟病、肺病、腎病或不能耐受超聲造影和粗針穿刺病理活檢的患者;(3)多次入院檢查患者。選取2014年9月-2015年12月本院48例頸部淺表淋巴結(jié)腫大患者進(jìn)行研究,男26例,女22例,分別因肺癌(2例)、食道癌(1例)、鼻咽癌(4例)、甲狀腺癌(3例)、肺結(jié)核(11例)、頸部腫物(27例)而前來檢查頸部淋巴結(jié)。所有患者均行常規(guī)超聲、超聲造影和粗針穿刺病理活檢。上述病例病理結(jié)果分別為淋巴結(jié)結(jié)核22例,細(xì)菌性淋巴結(jié)炎2例,組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎1例,慢性淋巴結(jié)炎1例,反應(yīng)性增生1例,惡性淋巴結(jié)21例。根據(jù)病理結(jié)果分為良性組(n=27)和惡性組(n=21)。兩組患者性別、年齡、淋巴結(jié)長徑和短徑比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究獲東莞市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有入選患者在CEUS檢查前均已簽署知情同意書。

    1.2 設(shè)備與技術(shù)方法

    1.2.1 超聲造影和常規(guī)超聲設(shè)備 采用Siemens S2000彩色超聲診斷儀,9~14 MHz線陣探頭。

    1.2.2 造影劑 采用SonoVue(意大利Bracco公司生產(chǎn))。SonoVue干粉劑59 mg加入0.9%氯化鈉注射液5 mL溶解,震蕩至少30 s,配置成六氟化硫微泡混懸液。

    1.3 研究步驟 患者平臥位,在頸肩部墊枕頭,充分暴露淋巴結(jié)腫大部位,選取最大淋巴結(jié)為目標(biāo)淋巴結(jié)進(jìn)行觀察。

    1.3.1 常規(guī)超聲檢查 觀察指標(biāo)包括病灶的位置、大小、邊界、內(nèi)部回聲(包括是否有液化、鈣化)、縱橫比、淋巴門、淋巴結(jié)內(nèi)血流分布情況。

    1.3.2 超聲造影檢查 啟用超聲造影模式,選定淋巴結(jié)最佳掃查位置或最大切面,焦點(diǎn)置于淋巴結(jié)探測水平,將機(jī)械指數(shù)MI設(shè)為0.06~0.09。經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注2.4 mL造影劑微泡混懸液,并用0.9%氯化鈉注射液5 mL快速?zèng)_管。造影劑注射后6 s開始計(jì)時(shí),錄像存儲(chǔ)大于3 min。造影過程中為確保圖像顯示深度、焦點(diǎn)位置和MI恒定,要求患者平靜呼吸、保持體位、避免移動(dòng)和吞咽[4]。

    1.3.3 病理檢查 所有患者限期行頸部淋巴結(jié)活檢或手術(shù)切除。使用16 G一次性組織切割針進(jìn)行取樣。穿刺取出的標(biāo)本使用10%甲醛溶液固定后進(jìn)行病理學(xué)檢查,標(biāo)本長度大于3 mm。以病理結(jié)果作為淋巴結(jié)良惡性的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

    1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.4.1 常規(guī)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)超聲下淋巴結(jié)血流分布分為無血流型、淋巴門型血流、周邊型血流和混合型血流[5]。惡性淋巴結(jié)二維超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)邊緣不規(guī)則;(2)淋巴結(jié)縱橫比<2;(3)淋巴門移位或缺失;(4)內(nèi)部回聲不均勻。周邊型、混合型血流特征且具有1種以上二維超聲惡性征象或淋巴門型血流特征且具有2種以上二維超聲惡性征象淋巴結(jié),可診斷為惡性淋巴結(jié)[6]。

    1.4.2 超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn) 淋巴結(jié)超聲造影影像分為:(1)Ⅰ型均勻增強(qiáng)型;(2)Ⅱ型淋巴門不均勻增強(qiáng)型;(3)Ⅲ型實(shí)質(zhì)不均勻增強(qiáng)型;(4)Ⅳ型微弱增強(qiáng)型。超聲造影結(jié)束后,對造影錄像進(jìn)行回放,由兩位主治醫(yī)師以上職稱人員對硬盤存儲(chǔ)的動(dòng)態(tài)造影圖像進(jìn)行分析,評(píng)估病灶灌注情況。造影表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型為良性淋巴結(jié),Ⅲ、Ⅳ型為惡性淋巴結(jié)[7]。

    1.5 觀察指標(biāo) (1)超聲造影和常規(guī)超聲診斷符合率;(2)超聲造影和常規(guī)超聲診斷惡性淋巴結(jié)的敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率、陽性似然比、陰性似然比;(3)超聲造影和常規(guī)超聲診斷頸部惡性淺表淋巴結(jié)ROC曲線下面積及聯(lián)合試驗(yàn)的敏感性、特異性。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用 字2檢驗(yàn)。采用ROC曲線進(jìn)行診斷試驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組超聲造影影像學(xué)比較 良性組Ⅰ型4例(14.8%),病灶內(nèi)的所有區(qū)域較均一的彌漫增強(qiáng);Ⅱ型20例(74.1%),病灶內(nèi)呈不均勻增強(qiáng)區(qū)且分布不均;Ⅲ型3例(11.1%),病灶內(nèi)未見明顯造影劑灌注,與造影前基本相同。惡性組Ⅰ型2例(9.5%),Ⅲ型17例(81.0%),Ⅳ型2例(9.5%)。見圖1。

    2.2 兩組超聲造影和常規(guī)超聲診斷符合情況比較 超聲造影組診斷符合率高于常規(guī)超聲組[91.67%(44/48) vs 77.08%(37/48)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049),見表1。超聲造影和常規(guī)超聲診斷惡性淋巴結(jié)的敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率、陽性似然比、陰性似然比,見表2。

    2.3 超聲造影和常規(guī)超聲對頸部惡性淺表淋巴結(jié)診斷效能 超聲造影和常規(guī)超聲ROC曲線下面積分別為0.907[95%CI(0.824,0.989)]和0.771[95%CI(0.652,0.889)]。平行試驗(yàn)敏感度和特異度為98.9%和64.6%,約登指數(shù)為0.64;序列試驗(yàn)敏感度和特異度為75.4%和96.7%,約登指數(shù)為0.72。見圖2和表3。

    3 討論

    頸部淺表淋巴結(jié)腫大是包括感染、腫瘤在內(nèi)諸多疾病的伴隨表現(xiàn)。頸部淺表淋巴結(jié)的性質(zhì)對于疾病診斷、分期、預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要的臨床指導(dǎo)意義。理想的檢測方法應(yīng)該包括以下特征:準(zhǔn)確性高,可重復(fù)檢測,定量/半定量,無創(chuàng)/微創(chuàng)。對于淋巴結(jié)多采用淋巴結(jié)大小、形狀、回聲、皮質(zhì)的差異進(jìn)行良惡性判斷,但有很大的局限[8]。

    CEUS作為一種新的診斷技術(shù),已經(jīng)廣泛應(yīng)用于全身各臟器檢查。Rubahelli等[9]對反應(yīng)性增生淋巴結(jié)和惡性淋巴結(jié)進(jìn)行CEUS檢查,發(fā)現(xiàn)CEUS可以提高檢出惡性淋巴結(jié)的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性,提示CEUS能準(zhǔn)確顯示淋巴結(jié)內(nèi)部的微血管灌注情況。

    不同組織學(xué)類型的淋巴結(jié)疾病有不同的增強(qiáng)模式。良性淋巴結(jié)腫大由1支或2支淋巴門動(dòng)脈供血,淋巴門微動(dòng)脈呈分支狀分布至皮質(zhì),靜脈供血在副皮質(zhì)區(qū)后微靜脈處逐級(jí)匯合[10-12]。因此,超聲造影時(shí)在淋巴門開始加強(qiáng)。相較于正常淋巴結(jié)實(shí)質(zhì),發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血管相對較少,且常發(fā)現(xiàn)血管完全壞死。惡性淋巴結(jié)組織中包膜下竇和輸入淋巴管先被入侵,隨后髓竇與小梁旁竇遭到破壞,逐漸侵入淋巴結(jié)實(shí)質(zhì),導(dǎo)致淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)中形成團(tuán)塊,且大小不一[13-15]。在超聲造影中,表現(xiàn)為不同程度的無灌注區(qū)與低灌注區(qū)。研究顯示,良性淋巴結(jié)的空間結(jié)構(gòu)無變化,血流規(guī)則分布[16-19]。炎癥時(shí)血管擴(kuò)張,血流增加,其集中于淋巴門,易于產(chǎn)生放射狀分支。惡性淋巴結(jié)影像學(xué)上表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)條狀血流信號(hào),粗細(xì)不均勻,多位于周邊,走向紊亂[20-22]。

    本研究使用第二代超聲造影劑,采用低機(jī)械指數(shù)下灰階諧波顯像技術(shù),可發(fā)現(xiàn)各種疾病導(dǎo)致頸部淺表淋巴結(jié)腫大的血流灌注特征。本研究結(jié)果顯示,對頸部淺表良惡性淋巴結(jié)腫大采取常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查,其診斷效能優(yōu)于單獨(dú)行常規(guī)超聲,為頸部淺表淋巴結(jié)良惡性的臨床診斷提供了依據(jù)。兩者結(jié)合運(yùn)用,尤其是序列試驗(yàn),可以提高診斷試驗(yàn)的特異度,減少創(chuàng)傷性操作,更具有臨床意義。

    參考文獻(xiàn)

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    (收稿日期:2016-07-25) (本文編輯:程旭然)

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