房顫合并ACS冠脈介入術(shù)后雙重抗栓治療風(fēng)險預(yù)見性護(hù)理實(shí)踐

王 晶

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100000）

20%～30%的心房房顫（簡稱“房顫”）患者合并冠心病[1]，且21%的房顫患者需行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠脈搭橋術(shù)[2]。國內(nèi)外指南或共識均已達(dá)成共識，房顫患者需抗凝藥物預(yù)防腦卒中等栓塞事件發(fā)生，急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）尤其經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者需行抗血小板治療減少心血管事件的發(fā)生，所以房顫患者行PCI術(shù)需聯(lián)合使用抗血小板和抗凝藥物，但同時增加出血風(fēng)險[3]。綜上，房顫患者行PCI術(shù)的術(shù)后護(hù)理需尤其注意其缺血性事件和出血性事件并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性調(diào)查非瓣膜性房顫（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者住院期間行PCI的術(shù)后抗栓治療風(fēng)險預(yù)見性護(hù)理實(shí)踐，并對其做一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢索2010年1月1日-2015年12月31日期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院，出院診斷為“急性心肌梗死”和“心房房顫”患者785例。采用回顧性分析病歷方法，納入NVAF且住院期間行PCI術(shù)患者68例（NVAF病程≥1月），其中男54例，女14例，年齡48～88歲，平均年齡（66.03±9.19）歲。

1.2 轉(zhuǎn)歸

本組68例患者住院期間行PCI術(shù)手術(shù)順利，平均時間1.6 h，術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血、血腫7例，尿潴留1例，經(jīng)對癥處理后不良反應(yīng)消失。

2 風(fēng)險特征及預(yù)見性護(hù)理實(shí)踐

2.1 消化系統(tǒng)出血風(fēng)險

PCI圍手術(shù)期抗血小板治療雖然有助于促進(jìn)缺血性心血管事件風(fēng)險的降低，但是造成患者上消化道出血的發(fā)生率增加[4]。消化道出血是PCI術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其冠心病伴有消化道潰瘍、高血壓、高齡患者，PCI術(shù)后消化道出血風(fēng)險高。

預(yù)見性護(hù)理實(shí)踐：術(shù)前詢問患者有高血壓、無消化道出血史，是否服用抗凝藥物、有無吸煙飲酒史等消化道出血危險因素；術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理觀察，注意觀察患者皮膚粘膜及牙齦有無出血,有無排黑便及肉眼血尿，詢問有無頭暈、惡心、嘔吐等早期出血征象。一旦出現(xiàn)消化道出血征象，及時通知醫(yī)生并配合救治。本研究中住院期間出現(xiàn)消化道出血患者5例，經(jīng)過及時的發(fā)現(xiàn)和治療，預(yù)后良好。

2.2 泌尿系統(tǒng)尿潴留風(fēng)險

經(jīng)股動脈穿刺患者因術(shù)后需絕對臥床，不習(xí)慣床上排尿，加之術(shù)后心里緊張擔(dān)心傷口出血，不敢用力而出現(xiàn)排尿困難，增加尿潴留的風(fēng)險。

預(yù)見性護(hù)理實(shí)踐：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿，練習(xí)時給患者提供一個隱蔽的排尿環(huán)境，使患者能夠做到平臥位時順利排出尿液1～2次；術(shù)后督促多飲水，2 h內(nèi)飲水量應(yīng)達(dá)1000～2000 mL，促進(jìn)排尿。指導(dǎo)患者放松，排尿時按壓傷口，消除緊張心理。出現(xiàn)尿潴留時,用溫毛巾熱敷、按摩下腹部、聽流水聲、溫水沖洗會陰部等方法誘導(dǎo)排尿。以上方法均無效不能自行排尿者,遵醫(yī)囑予患者行導(dǎo)尿術(shù)。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)卒中風(fēng)險

①腦卒中風(fēng)險。房顫可顯著增加急性冠脈綜合征患者急性期住院期間栓塞事件尤其腦卒中發(fā)生， 腦卒中為房顫最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，本研究中61例患者CHA2DS2-VASc均≥2分，比例占89.7%，屬高卒中風(fēng)險患者，需要警惕腦卒中的發(fā)生；②腦出血風(fēng)險。腦出血為PCI術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其病情兇險病死率高。本研究中PCI術(shù)前合并高血壓患者50例（比例占73.5%），合并糖尿病患者18例（比例占26.5%），高血壓、糖尿病都是腦血管意外的危險因素，顱內(nèi)出血風(fēng)險高。

預(yù)見性護(hù)理實(shí)踐：①腦出血風(fēng)險。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔大小。如發(fā)現(xiàn)患者突然頭痛、呼之不應(yīng)、四肢活動減少，血壓突然升高，心率減慢，則提示腦出血可能；立即通知醫(yī)生，必要時行頭部CT檢查，及時確診有無顱內(nèi)出血。②腦梗死風(fēng)險。術(shù)后評估患者有無肢體無力和吞咽困難等神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀，提高腦梗死風(fēng)險認(rèn)識。并發(fā)腦梗死患者，密切觀察其生命體征，保持呼吸道通暢，預(yù)防其肺部感染；使用氣墊床和翻身墊，每2 h翻身一次，保持床單位干凈整潔，合理擺放體位，預(yù)防壓瘡發(fā)生；觀察下肢皮膚顏色、溫度、及足背動脈搏動情況，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

2.4 外周血管系統(tǒng)動脈血栓風(fēng)險

患者由股動脈行介入術(shù)后需長時間局部壓迫止血、臥床制動，老年人尤其合并腦出血、腦梗死后遺癥者，活動量減少，血流緩慢，另外糖尿病、高脂血癥加速了血小板功能異常，存在血栓形成風(fēng)險。本研究中經(jīng)股動脈行介入術(shù)患者20例，合并腦梗死患者11例，合并糖尿病患者18例（比例占26.5%）。血栓形成風(fēng)險高。

預(yù)見性護(hù)理實(shí)踐：術(shù)前評估患者橈動脈、股動脈及足背動脈搏動情況，術(shù)后每小時評估并觸摸患者雙側(cè)足背動脈或兩側(cè)橈動脈搏動情況,是否較術(shù)前有所變化。如發(fā)現(xiàn)下肢動脈搏動減弱或消失、皮膚溫度降低、發(fā)紺或蒼白、患者主訴疼痛難忍則考慮有動脈血栓形成風(fēng)險。已發(fā)生動脈栓塞的患者，做好患肢的觀察和保暖、禁用熱水袋熱敷，避免患肢受壓。同時遵醫(yī)囑進(jìn)行陣痛、抗凝或溶栓治療。

2.5 其他風(fēng)險

穿刺點(diǎn)滲血、血腫。本組PCI術(shù)后使用腸外抗凝聯(lián)合雙重抗血小板抗栓治療患者53例（比例占77.9%），出血風(fēng)險增高，因此應(yīng)密切觀察患者穿刺點(diǎn)有無出血傾向。

預(yù)見性護(hù)理實(shí)踐：術(shù)后24 h內(nèi)每小時觀察并記錄傷口敷料是否清潔干燥，有無滲血，沙袋是否位移。經(jīng)股動脈穿刺術(shù)后絕對臥床24 h，沙袋加壓6 h，12～24 h根據(jù)傷口愈合情況改普通包扎；經(jīng)橈動脈穿刺傷口，止血器2 h減壓一次，6 h改普通包扎。指導(dǎo)患者平臥時減少抬頭動作，咳嗽、打噴嚏時，可用手按壓傷口敷料部位，翻身時需在護(hù)士協(xié)助下保持穿刺側(cè)肢體伸直狀態(tài)向?qū)?cè)翻身。如大便需使用坐便器，大便干燥不要用力，給予通便藥或開塞露，以免腹壓增加造成出血。一旦發(fā)現(xiàn)傷口出血和血腫立即通知醫(yī)生更換敷料，并標(biāo)記血腫的范圍，必要時行B超檢查血腫情況并記錄出血的時間、血腫大小及發(fā)生血腫時患者的生命體征情況。

3 結(jié) 果

PCI術(shù)后出現(xiàn)消化道出血患者5例，經(jīng)過及時的發(fā)現(xiàn)和治療，預(yù)后良好；尿潴留1例，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿，預(yù)后良好；PCI術(shù)后出現(xiàn)腦梗死患者1例，該患者住院期間腦梗死面積大，最后因腦疝引起中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡；1例患者PCI術(shù)后第二天拔出IABP后出現(xiàn)右下肢疼痛、喘憋，皮溫較對側(cè)偏低、右股動脈、腘動脈、足背動脈不能捫及，考慮右側(cè)股動脈血栓形成，血栓形成與其本身血管條件不佳有關(guān)，同時與該側(cè)血管穿刺行IABP有關(guān)，經(jīng)手術(shù)取栓后完全恢復(fù)；發(fā)生護(hù)理不良事件穿刺點(diǎn)滲血、血腫7例，經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)對癥處理后傷口預(yù)后良好。（見表1）

表1 68例房顫合并冠心病患者PCI術(shù)后雙重抗栓結(jié)果

4 討 論

口服抗凝是房顫患者預(yù)防卒中的首選治療，雙重抗血小板治療已成為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后患者管理的基石[5-6]。理論上，房顫患者行PCI術(shù)需聯(lián)合使用抗血小板和抗凝藥物，但同時增加出血風(fēng)險，目前臨床上關(guān)于該類患者的抗栓策略選擇仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，需大量臨床數(shù)據(jù)來證實(shí)。護(hù)理研究方面，房顫患者華法林抗凝治療的臨床觀察和護(hù)理以及冠心病患者PCI術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理已經(jīng)得到醫(yī)療同行們的廣泛關(guān)注和研究，然而房顫合并冠心病患者PCI術(shù)后抗凝聯(lián)合抗血小板的風(fēng)險護(hù)理關(guān)注較少。

如何及時、準(zhǔn)確評估房顫合并冠心病患者PCI術(shù)后血栓與出血發(fā)生風(fēng)險，針對性給予預(yù)見性護(hù)理，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，仍需護(hù)理人員日后更多的臨床觀察和思考。由于房顫致腦梗死的高發(fā)病率和雙重抗栓治療致腦出血的高死亡率，及時、有效和安全的預(yù)見性護(hù)理實(shí)踐對于房顫合并冠心病患者PCI術(shù)后腦卒中風(fēng)險觀察和護(hù)理尤為重要。

[1] 王冬梅,齊書英.急性冠脈綜合征合并心房顫動患者的抗栓治療策略[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(1):3-5.

[2] Kralev S,Schneider K,Lang S,et al.Incidence and severity of coronary artery disease in patients with atrial fibrillation undergoingfirst-time coronary angiography[J].PloS One,2011,6:e24964.

[3] 趙明磊,畢 齊.心房顫動合并急性冠狀動脈綜合征患者的抗栓治療研究進(jìn)展[J].心肺血管病雜志,2016,35(12):992-993.

[4] 劉曉俊,楊 恂,官和立,等.質(zhì)子泵抑制劑治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭患者上消化道出血的療效評價[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,30(3):329-331.

[5] Bueno H,Pocock S,Danchin N,et al.International patterns of dual antiplatelet therapy duration after acute coronary syndromes.Heart,2017,103(2):132-138.

[6] Sabouret P,Rushton-Smith SK,Kerneis M,et al.Dualantiplatelet therapy:optimal timing,management,and durationEur Heart J Cardiovasc Pharmacother,2015,1(3):198-204.