無保護會陰接產(chǎn)技術(shù)在低危初產(chǎn)婦正常分娩中的應(yīng)用研究

潘柳萍，陳 恒，郭 欣，黃芳泳，盧蓮姣，陳超英

（梧州市紅十字會醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 梧州 543002）

促進自然分娩、保障母兒安全、降低產(chǎn)婦疼痛感、提高分娩滿意度和促進產(chǎn)后恢復(fù)等是當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點[1]。會陰裂傷的發(fā)生率和會陰切開率是評價產(chǎn)科接產(chǎn)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。2015年10月在全國范圍內(nèi)實施二孩政策，人們對自然分娩的認(rèn)識又逐漸回歸理性，要求經(jīng)陰道分娩的越來越多，要面對更多的孕產(chǎn)婦的需求，如何使產(chǎn)婦以痛苦最輕、影響最小的方式分娩是許多產(chǎn)科醫(yī)護人員關(guān)注的重要課題。經(jīng)過臨床實踐，筆者對傳統(tǒng)的接產(chǎn)術(shù)進行改進，采用無保護會陰接產(chǎn)技術(shù)應(yīng)用于低危初產(chǎn)婦正常分娩中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年6月在本院分娩的低危正常分娩的初產(chǎn)婦400例作為研究對象，對其進行編號，奇數(shù)組為研究組，偶數(shù)組為對照組，各200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初產(chǎn)婦，年齡18～34歲，身高≥145 cm，足月、單胎、頭位。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并癥；早產(chǎn)、過期妊娠、巨大兒、胎兒窘迫、胎位異常、雙胎妊娠等。

1.2 分組方法

將400例低危正常分娩的初產(chǎn)婦編號，每組各200例。奇數(shù)組為研究組，年齡18～34歲，平均（25.1±3.2）歲，身高148～175 cm，平均（158.0±4.8）cm，體重48～88 kg，平均（63.3±7.5）kg，孕周37～41周，平均（39.21±1.02）周。偶數(shù)組為對照組，年齡18～34歲，平均（25.3±3.1）歲，身高148～171 cm，平均（158.5±4.5）cm，體重47～88 kg，平均（63.1±7.4）kg，孕周37～41周，平均（39.26±1.01）周。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 接產(chǎn)方法

1.3.1 對照組

采用傳統(tǒng)接產(chǎn)技術(shù)。當(dāng)胎頭撥露使會陰后聯(lián)合緊張時，開始保護會陰。助產(chǎn)士以右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。每次宮縮時，向上向內(nèi)方托壓會陰部，左手同時下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降，宮縮間歇時保護會陰的右邊手稍放松，當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協(xié)助胎頭仰伸。胎頭娩出后，右手仍保護會陰，左手?jǐn)D出口鼻內(nèi)的黏液和羊水，協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，右手向下輕壓胎兒頸部，協(xié)助前肩娩出，再托胎頸向上使后肩娩出，保護會陰的右手方可放松，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼娩出。

1.3.2 研究組

采用無保護會陰接產(chǎn)技術(shù)。當(dāng)胎頭撥露3 cm×3 cm左右時，助產(chǎn)士根據(jù)情況準(zhǔn)備接產(chǎn)，待胎頭撥露至?xí)幒舐?lián)合緊張時，指導(dǎo)產(chǎn)婦配合的方法。助產(chǎn)士單手開始控制胎頭部娩出的速度，不做協(xié)助胎頭俯屈的動作，不干預(yù)胎頭娩出的角度和方向，不對會陰進行任何人工干預(yù)，當(dāng)胎頭娩出后，擠凈口鼻黏液，雙手托住胎頭，等待下一次宮縮。宮縮時指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，讓胎頭自然復(fù)位、完成外旋轉(zhuǎn)后娩出胎兒前、后肩，最后勻速娩出胎體。

1.4 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）會陰切開率：本組會陰切開產(chǎn)婦人數(shù)/本組產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%。

（2）會陰裂傷程度：觀察未行會陰切開的產(chǎn)婦，按損傷程度，會陰、陰道裂傷可分為4度，Ⅰ度裂傷指僅有陰唇系帶、會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未傷及深部的筋膜及肌肉層，出血量通常不多；Ⅱ度裂傷指會陰體筋膜及肌肉已受損，且累及后壁黏膜，但未傷及肛門括約肌，出血較多；Ⅲ度裂傷指陰道黏膜及會陰體組織的損傷的基礎(chǔ)上，還合并肛門括約肌部分或完全撕裂，但尚未累及直腸黏膜；Ⅳ度裂傷指在Ⅲ度裂傷的基礎(chǔ)上，直腸黏膜已受損，肛門、直腸和陰道完全貫通，出血量可不多[2]。

（3）第二產(chǎn)程時間：第二產(chǎn)程是從宮口開全到胎兒娩出的全過程，初產(chǎn)婦需1～2 h，一般不超過2 h。

（4）產(chǎn)后2 h出血：胎兒娩出后2 h內(nèi)出血量。

（5）新生兒Apgar評分：新生兒出生后1 min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項8～10分屬正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦會陰情況比較（見表1）

表1 兩組產(chǎn)婦會陰情況比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血、新生兒出生1 min內(nèi)Apgar評分比較（見表2）

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血、新生兒出生1 min內(nèi)Apgar評分比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血、新生兒出生1 min內(nèi)Apgar評分比較（±s）

組別 n 第二產(chǎn)程時間（min） 產(chǎn)后2 h出血（mL） 出生1分鐘內(nèi)Apgar評分（分）對照組 200 48.33±24.86 153.32±43.35 9.97±0.29研究組 200 51.06±26.48 144.95±37.21 9.98±0.20 t值 1.176 1.172 0.242 P值 0.241 0.085 0.810

3 討 論

3.1 無保護會陰接產(chǎn)可顯著降低會陰切開率，減輕會陰裂傷程度

分娩本身是一個自然的生理過程，分娩過程不能做過多的干預(yù)，讓產(chǎn)婦回歸自然分娩，實施人性化的護理服務(wù)是未來產(chǎn)科學(xué)發(fā)展趨勢。國內(nèi)切開率高達85%，部分醫(yī)院甚至達到90%以上[3]。本研究中采取傳統(tǒng)接產(chǎn)技術(shù)的對照組中會陰切開率達44%，明顯高于國際助產(chǎn)士同盟組織所要求的將會陰切開率控制在10%～20%。我國會陰切開率如此高，一個重要的原因，是接產(chǎn)人員擔(dān)心不切開會引起會陰Ⅲ度裂傷。盲目應(yīng)用會陰側(cè)切將給產(chǎn)婦帶來損傷，正確掌握應(yīng)用指征，降低我國目前過高的會陰側(cè)切率，同過高的剖宮產(chǎn)率一樣，應(yīng)引起高度重視[4]。

產(chǎn)時會陰裂傷與產(chǎn)婦會陰彈性、會陰切開、保護會陰方法有關(guān)。國外研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)接產(chǎn)技術(shù)存在操作繁瑣，保護會陰時接觸面積寬而缺乏針對性重點保護，不能直觀會陰擴張情況，向上向內(nèi)用力一方面將胎頭向上向內(nèi)推，而影響胎頭娩出，另一方面影響會陰體擴張，容易造成會陰組織缺血、水腫、脆性增加，增加會陰切開的機會，引起會陰嚴(yán)重裂傷，甚至傷及血管引起產(chǎn)后出血[5]。無保護會陰接產(chǎn)技術(shù)突破了傳統(tǒng)的助產(chǎn)技術(shù)，對會陰保護方法進行了改良，不對會陰進行任何人工干預(yù)，減少了接產(chǎn)時中對產(chǎn)婦會陰體的壓迫，以及會陰保護造成的與產(chǎn)婦屏氣用力的反作用力，整個會陰的肌纖維均勻受力、充分?jǐn)U展，會陰體越薄其撕裂的程度也越小，減少會陰切開率，使得會陰完整或裂傷表淺，利于修補與愈合，減少了產(chǎn)婦的不適，減輕了對產(chǎn)婦不必要的創(chuàng)傷[6]。助產(chǎn)士對根據(jù)產(chǎn)婦的配合程度、產(chǎn)力強弱、會陰的條件以及胎兒大小等情況進行綜合的評估，在有安全保障的前提下，對產(chǎn)婦的用力和配合方法進行指導(dǎo)，可減少胎兒娩出過快引起會陰部撕裂。

本研究中研究組產(chǎn)婦行無保護會陰接產(chǎn)技術(shù)，會陰切開率明顯低于對照組、未行會陰切開產(chǎn)婦的會陰裂傷程度輕于對照組。且兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)會陰Ⅲ度、Ⅳ度裂傷，說明無保護會陰接產(chǎn)不增加會陰Ⅲ度、Ⅳ度裂傷的風(fēng)險，是安全可行的。

3.2 無保護會陰接產(chǎn)不增加產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血及新生兒窒息的危險，減輕產(chǎn)婦會陰傷口的疼痛

會陰切開是全層肌肉的切開，相對于會陰自然裂傷，會陰切開者出血多、愈合較慢，切口深且大，術(shù)后使很多產(chǎn)婦疼痛不止，活動不便，有的切口形成硬結(jié)愈合不佳[7]。會陰切開后損傷程度與會陰Ⅱ度裂傷的程度相當(dāng)，將增加產(chǎn)后出血、傷口感染的風(fēng)險，還會增加以后分娩的會陰切開率及重度會陰裂傷的可能，影響了生活質(zhì)量，不利于產(chǎn)后恢復(fù)[8]。會陰自然裂傷的傷口表淺，神經(jīng)血管損傷小，出血量少，術(shù)后局部組織腫脹及疼痛減輕，愈合快[7]。無保護會陰接產(chǎn)減輕產(chǎn)婦會陰損傷程度，減輕產(chǎn)后會陰傷口疼痛，縮短會陰傷口的愈合時間，有利于產(chǎn)婦休息與身體康復(fù)。

第二產(chǎn)程是分娩的關(guān)鍵時期，應(yīng)密切觀察產(chǎn)程和正確接產(chǎn)，使胎兒順利娩出。本研究中兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時間均未超過2 h，且兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血情況稍微少于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

有學(xué)者觀點認(rèn)為,分娩時胎頭受壓，可引起胎兒顱內(nèi)壓增高、胎兒間斷性的缺氧，增加新生兒窒息的危險[9-10]。胡靜等[11]分析研究結(jié)果顯示，無保護會陰分娩技術(shù)不增加新生兒窒息率的發(fā)生。實施無保護會陰接產(chǎn)，胎頭下降過程中會陰體充分緩慢的伸展擴張使胎頭受力均勻，胎頭所受的壓力將隨著會陰組織的漸進擴張而減小，壓力的產(chǎn)生與釋放是均勻的，在這種狀態(tài)下的分娩，對新生兒顱內(nèi)組織具有保護優(yōu)勢[12]。助產(chǎn)士不做協(xié)助胎頭俯屈的動作，減少了人為對胎頭造成的刺激，讓胎頭充分的著冠，胎頭娩出給予輕擠口鼻黏液，有利于排出胎兒氣道的羊水及黏液。新生兒完全娩出后基本不需要使用吸球或吸引管吸引口鼻腔內(nèi)的黏液，新生兒即出現(xiàn)響亮的啼哭。胎兒娩肩過程中自然復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，減少了人為的復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)及牽拉胎肩過程中對胎兒造成的損傷；尤其是出現(xiàn)臍帶繞頸、肩難產(chǎn)等緊急情況時能很好的處理，減少新生兒窒息的發(fā)生，提高接產(chǎn)質(zhì)量。本研究中，研究組產(chǎn)婦分娩的新生兒未出現(xiàn)窒息病例，對照組發(fā)生1例新生兒輕度窒息，兩組產(chǎn)婦分娩的新生兒出生1 min內(nèi)Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 無保護會陰接產(chǎn)可減輕助產(chǎn)士的勞動強度和工作量

實施無保護會陰接產(chǎn)，改變助產(chǎn)士傳統(tǒng)的接產(chǎn)姿勢，產(chǎn)婦會陰無切開或會陰裂傷表淺，出血少，減少甚至避免了會陰縫合，使接產(chǎn)在輕松的環(huán)境下進行，減輕了助產(chǎn)士長時間保護會陰及切開縫合導(dǎo)致腰背疼痛，腰椎、肌肉慢性損傷的可能性；減輕助產(chǎn)士的工作量，使接產(chǎn)過程變得輕松、省力，降低助產(chǎn)士職業(yè)病的發(fā)生率，有助于助產(chǎn)士自身健康。

在接產(chǎn)人員技術(shù)保障、確保母嬰安全的前提下，實施無保護會陰接產(chǎn)技術(shù)，可降低產(chǎn)婦的會陰切開率，減輕產(chǎn)婦會陰裂傷的程度，對新生兒無不良影響，而且減輕助產(chǎn)士的工作量，有助于助產(chǎn)士自身健康，具有安全性和可行性，促進自然分娩，降低助產(chǎn)士職業(yè)病的發(fā)生率，值得臨床推廣。

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