懷舊療法在高齡骨折伴急性應(yīng)激障礙患者中的應(yīng)用研究

信鴻杰，申雅文*，楊素清

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

急性應(yīng)激障礙（Acute stress disorders，ASD）是指突然而強(qiáng)烈的創(chuàng)傷事件引起的一過性的精神障礙[1]。遭受創(chuàng)傷后即發(fā)病，以強(qiáng)烈的精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制，甚至木僵為主要臨床表現(xiàn)[2]。如果癥狀持續(xù)＞1個(gè)月，有20%～30%的患者會(huì)轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[3]。在高齡骨折患者中，ASD逐年遞增[4]。我國目前尚無對住院病房中高齡骨折患者的有效干預(yù)措施。懷舊療法（Reminiscence Therapy，RT）以對以往生活回顧、提升對目前環(huán)境的適應(yīng)力[5]為干預(yù)方法。本文將懷舊療法用于急性應(yīng)激反應(yīng)的高齡骨折患者中，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源

選取2016年7月～2017年10月我院收治的高齡骨折伴急性應(yīng)激反應(yīng)患者40例為研究對象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75歲；②符合《美國的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊-5》關(guān)于急性應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)入我院治療者；④自愿參加并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重者；②難以配合治療與護(hù)理者；③溝通障礙；④己接受心理干預(yù)者。

病例剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件者；③住院未滿1個(gè)月出院者；④自行退出者。

1.3 分組資料

將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，各20例。研究中，觀察組退出2例，對照組退出3例，共35例患者完成研究。觀察組男8例，女10例，平均年齡（83.2±0.12）歲；對照組男7例，女10例，平均年齡（82.4±0.51）歲。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 護(hù)理方法

2.1 對照組

予以常規(guī)治療及護(hù)理，即基礎(chǔ)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、疼痛管理、用藥管理、功能鍛煉指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等。

2.2 觀察組

在常規(guī)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施生命回顧式的懷舊療法，以患者經(jīng)歷創(chuàng)傷事件24小時(shí)后即開始實(shí)施，第一周內(nèi)1次/d，30～45 min/次；一周后改為每周2次，30～45 min/次，干預(yù)4周。具體措施如下。

2.2.1 培訓(xùn)研究組成員。研究組由3名心理治療師、9名護(hù)士組成。在研究開始前對研究組成員進(jìn)行8周統(tǒng)一培訓(xùn)，要求對急性應(yīng)激障礙與懷舊療法均有廣泛了解、明確量表的正確使用等。

2.2.2 收集干預(yù)素材、確定主題。護(hù)士向患者及家屬了解患者的人生經(jīng)歷、興趣愛好、心理需求等，收集對患者有重要意義的物品，以作為回憶的觸發(fā)物[7]。并通過文獻(xiàn)查閱、與心理治療師聯(lián)合制定3個(gè)獨(dú)立的懷舊主題，內(nèi)容包括“回聲嘹亮”、“激情人生”、“我愛我家”。

2.2.3 實(shí)施干預(yù)。每次干預(yù)由1名護(hù)士或醫(yī)生在患者病房內(nèi)（確保周圍環(huán)境安全、安靜）實(shí)施一對一的懷舊療法。整個(gè)干預(yù)過程中，避免對患者使用負(fù)性強(qiáng)化。具體如下。

①第一周的主題為“回聲嘹亮”。播放5首經(jīng)典歌曲，鼓勵(lì)患者一起哼唱，根據(jù)所選歌曲引出當(dāng)時(shí)事件及人物，聆聽患者講述過往的故事，討論患者的內(nèi)心感受。第一周懷舊主要目的是讓患者打開心扉、感受到關(guān)心與支持。

②第二周、第三周的主題為“激情人生”。讓患者分享自己的成功經(jīng)歷、傳授人生經(jīng)驗(yàn)，以激發(fā)其成就感、自豪感[7]，以重拾患者應(yīng)對各類事件的自我效能感。

③第四周的主題為“我愛我家”。協(xié)助患者將其親朋好友勾勒成思維導(dǎo)圖。鼓勵(lì)患者講述人物關(guān)系、親情故事，提升患者的幸福感、減少孤獨(dú)感。

2.2.4 效果評價(jià)。由心理治療師采用急性應(yīng)激障礙量表（Acute Stress Disorder Scale，ASDS）評價(jià)兩組患者ASD程度。得分越高表示癥狀越重。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié) 果（見表1、表2）

表1 兩組患者干預(yù)前ASDS比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前ASDS比較（±s，分）

組別 n 分離癥狀 創(chuàng)傷后再體驗(yàn)癥狀 回避癥狀 高警覺對照組 17 19.76±1.786 16.65±1.967 16.06±2.076 23.18±1.741觀察組 18 20.06±1.893 15.67±1.967 16.00±1.815 23.72±1.994 t-0.468 1.832 0.089 -0.864 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者干預(yù)4周后ASDS比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)4周后ASDS比較（±s，分）

組別 n 分離癥狀 創(chuàng)傷后再體驗(yàn)癥狀 回避癥狀 高警覺對照組 17 11.24±1.888 6.88±1.364 5.41±1.176 10.47±0.874觀察組 18 2.56±1.294 3.67±1.495 2.00±0.970 3.44±1.917 t 15.775 6.653 9.334 14.079 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5 討 論

5.1 對ADS的干預(yù)的原則為：及時(shí)、就近、簡潔[6]?！皣?yán)重事件集體減壓”（Critical Incident Stress Debriefing，CISD）被認(rèn)為是行之有效的干預(yù)措施[3]。但在骨科臨床中，開展CISD卻十分困難：①開展CISD要求“指導(dǎo)者必須對小組治療有廣泛了解”，這一點(diǎn)對并非以心理治療為?？频尼t(yī)院來說并非易事；②對骨科患者而言，因骨折后疼痛、制動(dòng)、臥床等因素影響，開展CISD所需要合適的、安全的治療室難以滿足。

而國外研究[8]顯示ADS發(fā)生的腦機(jī)制為：創(chuàng)傷促使腦血流量在雙側(cè)杏仁核/嗅旁皮質(zhì)的減少，與前額葉皮層/前部扣帶回的交互作用相關(guān)。而懷舊療法同樣也與大腦前部扣帶回有關(guān)：Akanuma等的研究[9]顯示：經(jīng)過懷舊療法干預(yù)的患者大腦前部扣帶回糖代謝增加顯著。

5.2 急性應(yīng)激障礙干預(yù)的重要時(shí)機(jī)為發(fā)病后的第1個(gè)月內(nèi)。第一周是促進(jìn)癥狀迅速緩解的最佳時(shí)機(jī)，因此干預(yù)的頻率要高于其他幾周。

播放的“老歌“目的是：①拉近與患者的距離；②通過音樂達(dá)到舒緩心理壓力的效果。而在曲目的選擇上并未對音樂節(jié)奏提出要求-臺(tái)灣學(xué)者有研究顯示慢板音樂和快板音樂的減壓效果沒有明顯差異[10]。

在第二到三周，重點(diǎn)在于提升患者的自我效能感。自我效能感決定了個(gè)體在壓力環(huán)境下有效應(yīng)對程度[11]。自我效能感低的人應(yīng)激反應(yīng)較重[12]。對高齡老人來說，老化所帶來的問題使他們的自我效能感逐漸減低。讓患者回顧年輕時(shí)成功經(jīng)歷的目的是讓其從記憶中重拾高自我效能體驗(yàn)。同時(shí)，自我效能的提高也提高了患者從急性疾?。ü钦郏┲懈斓幕謴?fù)能力[13]。

綜上所述，懷舊療法有助于高齡骨折伴急性應(yīng)激障礙患者盡早的降低應(yīng)激癥狀、避免轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、提高患者應(yīng)對疾病的能力，進(jìn)而促進(jìn)患者早期治療康復(fù)、縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 鄧明昱.急性應(yīng)激障礙與災(zāi)難心理危機(jī)干預(yù)[J].國際中華應(yīng)用心理學(xué)雜志,2009,6(1):3-9.

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[3] 鄧明昱.急性應(yīng)激障礙的臨床研究新進(jìn)展(DSM-5新標(biāo)準(zhǔn))[J].中國健康心理學(xué)雜志,2016,24(12):1761-1769.

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[11] 自我效能感[OL]. https://baike.so.com/doc/6131830-6344990.html.

[12] 楊 軍.急性應(yīng)激反應(yīng)量表編制及實(shí)測研究[D].第四軍醫(yī)大學(xué),2010.

[13] Roeline G. Kuijer, Denise T.D. De Ridder. Discrepancy in illnessrelated goals and quality of life in chronically ill patients: the role of self-efficacy. Psychology and Health,2003,18(3):313-330.