齊元富教授辨證論治食管癌經驗

裴 可 楊魯瑩 趙玉峰 李慧杰

(山東中醫(yī)藥大學2010級本碩連讀生，山東 濟南 250014)

齊元富教授辨證論治食管癌經驗

裴 可 楊魯瑩 趙玉峰1李慧杰1

(山東中醫(yī)藥大學2010級本碩連讀生，山東 濟南 250014)

食管癌病位在食管，屬胃所主，與肝、脾、腎三臟功能密切相關。齊元富教授臨床上注重辨證論治，痰濕郁阻證，治以開郁化痰，潤燥降氣；脾腎陽虛證，治以溫腎助陽，健脾益氣；氣滯血瘀證，治以行氣止痛，破血行瘀；津虧熱結證，治以滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。本文結合齊教授臨診驗案，介紹齊教授治療食管癌的中醫(yī)辨證治療及方藥運用經驗。

食管癌；辨證論治；名醫(yī)經驗；齊元富

食管癌是癌癥死亡最常見的病種之一，2010年全世界食管癌死亡39.52萬余人，中國占全球的44.53%[1-2]。近年來經過不斷的防治努力，我國食管癌的發(fā)病率和死亡率已有所下降，但仍處于相當高的水平[3]，是食管癌死亡率最高的國家。古籍中雖未見食管癌病名，但與噎膈、膈噎、膈氣、噎塞等病證相關[4]。早在《素問·至真要大論》中已有“飲食不下，鬲咽不通，食則嘔”類似食管癌癥狀的記載。

齊元富教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，現任山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤內科主任、內科主任，兼任中華中醫(yī)藥學會腫瘤分會常務委員、中國抗癌協會腫瘤傳統醫(yī)學專業(yè)委員會委員、世界中醫(yī)藥學會聯合會腫瘤康復專業(yè)委員會委員，從事中西醫(yī)結合防治惡性腫瘤工作30余載，積累了豐富的臨床經驗，我們有幸跟師門診，現將齊教授治療食管癌的經驗總結如下。

1 辨證論治

1.1 痰濕郁阻證 宋代陳無擇《三因極一病證方論》曰：“喜怒不常，憂思過度，恐慮無時，郁而生涎，涎與氣搏，升而不降，逆害飲食，與五膈同，但此在咽嗌，故名五噎。”齊教授認為情志所傷，暴怒傷肝，肝氣郁滯，升降失司，津停生痰，最終致痰氣相搏，結于食管，妨礙飲食。《醫(yī)宗必讀》記載:“大抵氣血虧損,復因悲思憂恚,則脾胃受傷,血液漸耗,郁氣生痰,痰則塞而不通,氣則上而不下,妨礙道路,飲食難進,噎塞所由成也?！崩钣么狻蹲C治匯補》云“胃脘之血，為痰濁所滯，日積月累，漸成噎膈反胃”，指出痰濕是造成噎膈的重要原因?！睹麽t(yī)指掌》曰：“膈病多起于憂郁，憂郁則氣結于胸膈而生疾，久則痰結成塊，膠于上焦，道路狹窄，不能寬暢，飲則可入，食則難入，而病己成矣?！碧禎岢煞e于食管，導致食管狹窄，與氣機相互搏結而成噎膈。周仲瑛教授認為，從解剖部位來看，食管位處上焦，“上焦如霧”，食管主運輸食物，位置偏上，痰隨氣逆，易膠結在此，因此在食管癌中，痰氣瘀阻證較多見[5]。吳良村教授認為,在全身正氣虛弱的情況下,復因情志不遂,肝郁氣滯,久之脾胃受損,影響運化功能,津液失于正常輸布，內聚成痰，發(fā)為噎膈[6]。鄭偉達教授將食管癌分為氣痰互阻、脾虛痰滯、氣血不足三型，其中2種分型都以痰為主，治以化健脾理氣化痰，臨床隨證加減[7]。

齊教授認為氣機升降失司，津液不能下行，凝聚成痰，形成噎膈。癥見吞咽梗噎，口吐清涎，兩脅脹痛，情緒不穩(wěn)，苔薄膩，脈弦滑。治以開郁化痰，潤燥降氣，齊教授臨床常用陳皮、清半夏，陳皮芳香行氣，理氣健脾，半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結，兩者相合而用，起到調暢氣機，氣順則痰消的作用。此外，制南星燥濕化痰，散結消腫，臨床上也常用于食管癌的治療。青礞石、檳榔、厚樸下氣除滿，佛手疏肝健脾、理氣化痰，共奏降氣化痰除濕之功；呃氣者常用紫蘇梗、炒萊菔子降氣止呃；脅痛者用柴胡疏肝解郁；痰多者用清半夏、膽南星燥濕化痰；嘔吐涎沫者用旋覆花、赭石降逆止嘔；胸悶者用薤白、全瓜蔞通陽散結。

1.2 脾腎陽虛證 明·張景岳指出“凡脾腎不足及虛弱失調之人多有積聚之病”“少年少見此證，而為中衰耗傷者多有之”，指明食管癌的高發(fā)人群為中老年患者，如《素問·上古天真論》云：“五八，腎氣衰,發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上,面焦,發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極。八八，則齒發(fā)去?！饼R教授認為年老腎陽虛損,不能溫運脾土,一方面脾陽失運，水濕內停，日久聚之生痰，聚于食管；另一方面脾失健運，水谷不能化生血液，精血漸枯，或陰傷胃之津液枯涸，虛火上炎，食管失養(yǎng)，干澀枯槁。脾、腎之經絡均與食管相連，脾腎功能失常均可間接影響到食管?！痘罘C要》云：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”年老體弱，正氣虧虛，無力抵抗邪氣，是癌癥發(fā)病的重要因素。再者，食管屬胃所主，發(fā)病影響脾胃功能，加之手術、化療等治療手段傷元氣、損脾胃，因此脾虛的表現更為突出。發(fā)病日久，癌毒深重,陽氣損傷，而腎陽為一身陽氣之根本，導致腎陽損傷進一步加重。王晞星教授認為脾虛是食管癌發(fā)病的前提，食管癌病程中始終存在脾胃虛弱[8]。卞嵩京教授提出，噎膈初起脾胃虛寒，中陽不運，飲食精微不能輸布而聚集成痰，遂早、中期患者多為陽虛寒證；日積月累，病情由氣入血，痰濕瘀血凝滯搏結而為有形之噎膈；久病飲食不入，格拒不下，水谷之海乏源，胃體失養(yǎng)，終成氣血兩竭之勢[9]。

齊教授認為祛邪必先扶正，脾腎陽虛者多見吞咽困難，腰膝痠軟，畏寒肢冷，語聲低微，少氣懶言，形體消瘦，舌淡苔白，脈沉遲無力。治以溫腎助陽，健脾益氣，齊教授臨床上常用薏苡仁、白扁豆、白術健脾補脾，附子、肉桂、肉蓯蓉、鹿角膠溫補腎陽；乏力者用黃芪、太子參、黨參健脾益氣；納差者用炒神曲、炒麥芽、炒谷芽健脾消食；尿頻者用金櫻子溫腎固精縮尿；腹瀉者用山藥、白扁豆、補骨脂溫脾止瀉，石榴皮澀腸止瀉。

1.3 氣滯血瘀證 《景岳全書·噎膈》曰：“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁……蓋憂思過則氣結，氣結則施化不行……氣不行則噎膈病于上?！饼R教授認為，肝失疏泄，氣機郁結，導致氣滯血瘀或氣郁化火，以致氣痰瘀相互搏結，阻隔于食管，使食管狹窄，津液耗傷，胃氣不通，形成噎膈。隋·巢元方在《諸病源候論·諸腫論》中記述：“腫之生也，皆由風邪寒熱毒氣客于經脈，使血澀不通，瘀結而成腫也?！睔鉁t津停，血瘀則積成。五淫六邪等造成氣血生化運行障礙，氣郁則血瘀，瘀血阻滯食管，而致津液停聚，痰濕乃成，疾病遂發(fā)?！夺t(yī)學統旨》指出“酒面炙煿，粘滑難化之物，滯于中宮，損傷脾胃，漸成痞滿吞酸，甚則為噎膈翻胃”，指出煎烤、質黏等難以消化的食物，會妨礙脾胃運化功能?！鹅`樞·師傳》云：“食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄。寒溫中適，故氣將持。乃不致邪僻也?！憋嬍称瓤梢鸩∽儯燥嬍巢还?jié)，恣食辛辣酸燙，都會損傷食管脈絡而成血瘀，共成飲食吞咽困難之癥。張代釗教授認為，噎膈的病因很多，但主要與飲食過熱、情志失調有關，認為二者互為因果，相互作用，共同引起氣、痰、瘀交阻于食管，導致食管梗阻、狹窄，發(fā)為噎膈[10]。謝亮辰老中醫(yī)認為憂思惱怒致肝脾損傷，加之熱毒內侵，里外合邪，導致氣機逆亂，脈絡瘀阻，日久形成噎膈[11]。

齊教授認為氣滯血瘀患者多見飲食難下、食入即吐、胸膈疼痛、肌膚甲錯，舌質青紫有瘀點、脈細澀。治療上重在行氣止痛，破血行瘀，齊教授臨床常用郁金活血止痛，行氣解郁，莪術破血行氣，消積止痛；針對血虛而瘀的食管癌，還可應用當歸、雞血藤活血化瘀，生血養(yǎng)血；舌質青紫者運用青皮、枳殼、檳榔破積行氣；食管潰瘍用煅瓦楞子收濕斂瘡；胸骨后疼痛用瓜蔞、延胡索理氣活血止痛。

1.4 津虧熱結證 張從正《儒門事親》曰：“三陽者，謂大腸、小腸、膀胱也。結謂熱結也。”《素問·陰陽別論》曰：“三陽結謂之隔?！鼻濉侵t《醫(yī)宗金鑒》記載：“三陽熱結，傷津液干枯，賁幽不通，賁門不納為噎膈，賁門干枯則納入水谷之道路狹溢，飲食不能下為噎塞也?！鼻濉び肉督饏T翼·膈噎反胃統論》指出：“夫膈噎，胃病也。始先未必燥結，久之乃有大便秘少，若羊矢之證。此因胃中津氣上逆，不得下行而然，乃胃病及腸，非腸病及胃也?！饼R教授認為，食管干澀貫穿食管癌的整個病程，但此病不僅病在食管，影響脾胃，隨病情發(fā)展，也可影響腸道功能。《景岳全書·噎膈》記載“酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯涸……則燥結病于下”。指出酒色過度會耗傷陰血，血失濡潤則燥邪內生，阻于食管而發(fā)為噎膈。《古今醫(yī)徹》云“憂愁思慮，傷于心脾，血液不生，日漸煎熬，肝火彌熾，腎水益枯，五臟之陰既竭，六腑之陽安得獨足，于是槁在上而為噎，槁在下而為膈?！本C上所述，噎膈的發(fā)生與酒色過度、憂思暴怒、陰血枯涸等有關。沈舒文教授認為，噎膈日久不愈，邪毒瘀久化熱，耗傷人體陰血與津血，或因放化療，劫奪陰津，導致食管癌患者，尤其是晚期患者，癌瘤大量耗散精血，則陰更傷[12]?！吨形麽t(yī)臨床腫瘤學》將食管癌分為4種證型，其中論述了熱毒傷陰型，治以清熱解毒、養(yǎng)陰潤燥，選方麥門冬湯化裁[13]。劉沈林教授同樣認為食管癌的治療應以甘涼濡潤法滋養(yǎng)胃陰為主[14]。

齊教授認為食管癌患者多見津虧熱結，臨床癥見：吞咽困難、口干咽燥、午后低熱、形體消瘦、大便干結，舌質光紅少津、脈細弦數。治以滋陰養(yǎng)血，潤燥生津，齊教授擅用麥冬、沙參、石斛、蘆根、生地黃、天花粉，既可滋陰養(yǎng)血潤燥，又可防化痰藥之燥烈而傷津耗液；咽喉腫痛者用半枝蓮、山豆根化瘀散結消腫；干咳者用白前、前胡降氣化痰，配紫菀、款冬花潤肺止咳；便干者用火麻仁潤腸通便；眠差者用益智仁、百合、遠志、炒酸棗仁養(yǎng)心安神；雙足麻木用桂枝、白芍、細辛、雞血藤、桑枝解肌通絡。

2 典型病例

張某，男，62歲。2014-12-29初診。患者于2014-08因“吞咽困難”就診于山東省某醫(yī)院，行胃鏡示：食管距門齒約31～37 cm見環(huán)周約1/2～4/5潰瘍性病變，底結節(jié)不平，邊緣堤狀?；顧z病理示：(食管)鱗狀細胞癌。遂于2014-08-20行食管癌切除術，術后病理示：食管潰瘍型中-高分化鱗狀細胞癌，侵犯纖維膜，上下切線未見癌。區(qū)域淋巴結狀態(tài)：食管賁門周(6/8)查見癌，其余淋巴結未見癌。術后行化療：多西他賽注射液+順鉑注射液，化療反應可耐受。后行放療33次?；颊攥F右眼視物模糊，口苦，納差，厭油膩，進食以半流質為主，咳嗽，痰少，盜汗，眠可，二便調，全身乏力，體質量近期減輕5 kg，舌質紅，苔厚膩。中醫(yī)診斷：積證。證屬痰濕郁阻證。治則：開郁化痰、潤燥降氣。藥用：陳皮15 g，清半夏15 g，厚樸15 g，炒萊菔子30 g，重樓15 g，郁金15 g，莪術15 g，青礞石30 g，白術15 g，枳殼15 g，炒神曲30 g，炒麥芽30 g，全瓜蔞24 g，紫蘇梗15 g。水煎取汁200 mL，分早晚2次溫服?；颊叻?4劑后復診，家屬代述患者進食困難，胸痛，口干，眠可，二便調，乏力，體質量近期平穩(wěn)。上方去全瓜蔞，加魚腥草30 g、延胡索30 g、徐長卿24 g。隨訪4個月余，隨證加減用藥，共服藥80余劑，患者納差、咳嗽、痰少、盜汗癥狀減輕，眠可，二便調，體力改善，體質量近3個月來較平穩(wěn)。

按：痰濕之邪郁于中焦，故患者可見納差，厭油膩；濕困脾胃，氣機升降失職，故咳嗽，痰少，舌苔多厚膩；濕郁化火，蒸熬水濕，故口干，口苦。因此辨證應為痰濕郁阻之型。藥用半夏厚樸湯為底，加陳皮、白術以行氣散結，健脾化痰；炒神曲、炒麥芽，一升一降，調節(jié)脾胃氣機；全瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結的同時，又可潤腸通便，調節(jié)便干之證；郁金助行氣解郁之效；另有莪術破氣中之血，是治療消化道腫瘤之良藥。以上諸藥，合而用之，共奏行氣解郁，健脾化痰之功。復診，患者二便調，故去全瓜蔞；加魚腥草消癰排膿，現代研究表明，魚腥草黃酮提取物對癌細胞有抗增殖和誘導細胞凋亡作用，并且可能導致細胞侵襲及轉移性減低[15]；延胡索既可散瘀結，又善行氣以止痛；徐長卿主鎮(zhèn)痛。

3 結 語

食管癌的治療注重整體與病變局部相結合，早期患者以痰濕郁阻證、氣滯血瘀證多見，疾病進展則多見脾腎陽虛證、津虧熱結證。隨著病情進展，正氣損耗，加之手術、放化療等治療手段折損氣血，正氣及陰液虧損的程度日漸增加。辨證寒熱虛實，氣血陰陽，“有是證用是方”，但由于本病病因病機復雜，在診治過程中應四診合參，靈活運用，不可拘泥以上4種證型。針對兼加癥狀，可以根據上文證型中的加減運用，合理用藥。

病期早的食管癌患者預后較好，應重視早發(fā)現、早診斷、早治療。但由于大多數病例就診時已處于中晚期，大大降低了治療效果，根治性放療后5年生存率在10%左右[16]，給患者帶來巨大的生理和心理負擔。臨床上，齊教授不僅重視臟腑辨證論治，還衷中參西，如臨床常用蛇莓、白英，二者均有清熱解毒消腫的功效，而現代藥理研究表明，白英、蛇莓能通過抑制癌細胞增殖、調節(jié)機體免疫功能，達到抗腫瘤的效果[17]。齊教授同樣重視標本兼治，臨床常用清熱解毒的藥物，如白花蛇舌草、蛇莓、白英、徐長卿、蚤休、仙鶴草等，同時給予扶助正氣的藥物，如人參、白術、薏苡仁、補骨脂、黃芪等，祛邪不忘扶正，扶正不忘祛邪。食管癌患者吞咽困難，齊教授囑患者煎藥時濃煎少喝，多次服藥，平日戒煙酒，注意高蛋白飲食，避免進辛辣、燙食以及發(fā)霉食物，適當鍛煉身體，增強抵抗力。

(指導老師：齊元富)

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.004

R735.105.31

A

1002-2619(2017)06-0815-04

裴可(1992—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：臨床腫瘤內科學。

2016-11-24)

1 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤內科，山東 濟南 250011