顱內(nèi)壓監(jiān)測在外傷性顱腦損傷中的應(yīng)用進展

（泰山醫(yī)學(xué)院，山東泰安271000；菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274000）

顱內(nèi)壓監(jiān)測在外傷性顱腦損傷中的應(yīng)用進展

馬鶴，趙利華

（泰山醫(yī)學(xué)院，山東泰安271000；菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274000）

顱內(nèi)壓監(jiān)測；外傷性顱腦損傷；顱內(nèi)壓

隨著社會的進步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，因病或意外而導(dǎo)致的死亡人數(shù)逐漸減少，但在急診和住院患者中，外傷性顱腦損傷（Traumatic Brain Injury，TBI）仍然是其致死率和致殘率較高的因素之一[1,2]，并且造成TBI患者死亡率較高的直接原因就是顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure，ICP）增高，亦有研究表明，TBI導(dǎo)致的顱內(nèi)出血的患者中，近一半的患者存在顱內(nèi)壓增高情況[3]。ICP增高會導(dǎo)致機體的一系列嚴(yán)重反應(yīng)，比如：血液循環(huán)系統(tǒng)紊亂、腦灌注壓降低、靜脈竇的回流受阻、腦組織移位甚至腦疝等腦不可逆性損傷[4]，最終導(dǎo)致繼發(fā)性腦干損傷而死亡[5]。因此，盡早對TBI患者的顱內(nèi)壓進行干預(yù)，是減少TBI患者死亡的重要手段。顱內(nèi)壓監(jiān)測是一種有效地監(jiān)測手段，其原理是通過創(chuàng)傷性地植入監(jiān)測探頭，動態(tài)記錄顱內(nèi)壓的變化，并以數(shù)字或影像信號表現(xiàn)出來的一種技術(shù)[6]。眾多研究表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測能夠有效地降低TBI患者的死亡率，改善患者預(yù)后，在臨床中的應(yīng)用越來越普遍[7]。本文就顱內(nèi)壓監(jiān)測在外傷性顱內(nèi)損傷中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 顱內(nèi)壓增高的起源及機制

顱腔內(nèi)容物由腦組織、血液、腦脊液三部分組成，并維持著一定的動態(tài)平衡，維持著正常的顱內(nèi)壓力，完成一系列的生理活動。顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure，ICP）是指顱腔的內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，正常情況下，成人顱內(nèi)壓約70～200 mmH2O（8～15 mmHg），兒童顱內(nèi)壓約50～100 mmH2O[8]。若顱內(nèi)壓力超過正常限制范圍內(nèi)，即為顱內(nèi)壓高壓。導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的病理生理機制為腦內(nèi)容物和壓力的變化，其原因可能有腦出血、腦水腫、腦腫瘤顱內(nèi)體積的增大，或因其他不同原因?qū)е碌哪X脊液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的腦積水，使顱內(nèi)壓力發(fā)生異常變化，進而導(dǎo)致顱內(nèi)壓異常。外傷性顱腦損傷是當(dāng)今社會所面臨的具有挑戰(zhàn)性的社會問題，據(jù)保守估計，因意外導(dǎo)致的外傷性顱腦損傷的死亡率為30%，與醫(yī)院住院患者的死亡率接近[9]。因為顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷，不同于其他器官的損傷，其特點為發(fā)展迅速、死亡率高、預(yù)后較差，成為繼腫瘤、心血管疾病之后的主要死因之一[10]。外傷性顱腦損傷患者預(yù)后較差的原因之一可能是顱腦損傷可導(dǎo)致惡性的腦腫脹或腦出血，因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理顱內(nèi)壓增高、減少患者死亡率、改善患者預(yù)后、已被眾多學(xué)者所認(rèn)可[11-13]，《中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識》中提到，顱內(nèi)壓監(jiān)測作為有效的監(jiān)測技術(shù)手段，在重型顱腦損傷尤其是外傷性顱腦損傷中的地位越來越受到重視[14]。

2 顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義及其安全性

TBI患者具有病情變化快，致死率、致殘率高的特點，ICP監(jiān)測能夠動態(tài)的觀察患者顱內(nèi)情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)以及顱腦CT、MR檢查，能夠及時準(zhǔn)確的判斷病情，把握手術(shù)的時機，贏得治療時間，選擇合適的治療方案有助于TBI患者術(shù)后，通過ICP監(jiān)測，結(jié)合鎮(zhèn)靜止痛等相關(guān)治療，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少滲透性利尿劑（甘露醇）的用量，以往臨床上常常根據(jù)經(jīng)驗或輔助影像監(jiān)測，進行脫水藥物的使用，往往導(dǎo)致甘露醇的過度使用，肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等相關(guān)并發(fā)癥的增加，甚至影響患者預(yù)后。使用ICP監(jiān)測，能夠有效減少甘露醇用量，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

自顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)使用以來，對其安全性的判定到目前為止尚沒一致的意見。顱內(nèi)壓監(jiān)測尤其是有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測，對探頭的植入提供了方便，許多專家學(xué)者具有不同的觀點[15]。ICP監(jiān)測在TBI患者中主要的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血及顱內(nèi)感染，根據(jù)植入位置不同，其顱內(nèi)出血的發(fā)生率也不同，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)出血的發(fā)生率約5%，腦實質(zhì)型的顱內(nèi)出血發(fā)生率約1%[16]，至于顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)感染的發(fā)生率尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測相比其他方式植入探頭，更容易增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險[17]。

3 顱內(nèi)壓監(jiān)測的分類

顱內(nèi)壓監(jiān)測主要分為無創(chuàng)性ICP監(jiān)測和創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測，無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法主要有視覺誘發(fā)電位、眼內(nèi)壓的監(jiān)測等方法，但受客觀原因影響較多，準(zhǔn)確性與實用性仍不能確定。有創(chuàng)ICP監(jiān)測是通過手術(shù)的方式將檢測儀探頭植入腦內(nèi)，準(zhǔn)確、直觀、實時地反映出ICP變化。根據(jù)探頭在顱內(nèi)的植入位置不同，有創(chuàng)ICP監(jiān)測亦分為硬膜外植入、硬膜下植入、腦實質(zhì)內(nèi)植入、腦室內(nèi)植入。

4 有創(chuàng)性監(jiān)測的優(yōu)缺點

隨著顯微神經(jīng)外科的不斷發(fā)展，ICP監(jiān)測的技術(shù)越來越成熟，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測憑借準(zhǔn)確性、實用性，在神經(jīng)外科中的應(yīng)用越來越廣泛，Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭較普遍，在TBI患者中，硬膜外植入、硬膜下植入漂浮性大，誤差較大，逐漸被腦實質(zhì)植入、腦室內(nèi)植入方式所取代[18]。

腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測是早期國內(nèi)外指南中推薦使用的監(jiān)測方式[14]，其通過側(cè)腦室穿刺，把帶有探頭的引流管植入腦室內(nèi)，即能準(zhǔn)確實時地反應(yīng)顱內(nèi)壓力變化，也有腦脊液引流作用，但在實際應(yīng)用中有許多不足之處。首先，TBI患者中，顱內(nèi)出血往往較重發(fā)展較快，有腦室異位的可能性，甚至受血腫擠壓，難以在影像中顯現(xiàn)出來，導(dǎo)致原有的解剖位置發(fā)生改變，給穿刺造成了困難，甚至穿刺失?。黄浯?，在穿刺過程中，穿透腦組織較深，有時需反復(fù)穿刺，出現(xiàn)再出血等二次損傷；最后，在穿刺術(shù)后，出血、腦組織移位等原因，引流效果較差，并易導(dǎo)致顱內(nèi)感染[17]。

雖然腦室型ICP監(jiān)測通過釋放腦脊液，顯著降低ICP，作為首選穿刺方法，但安全性以及是否能有效地改善預(yù)后，目前仍有爭議[19]。相對腦室型植入，腦實質(zhì)性探頭植入，具有其優(yōu)勢。首先，操作簡單，在TBI患者進行血腫清除手術(shù)中，即可進行植入，無需實施二次穿刺手術(shù)，術(shù)野及放置部位不受限制，方便可行。其次，穿刺過程直觀、準(zhǔn)確，放置部位較淺，能有效地避開腦組織中的血管及重要功能區(qū)。最后，探頭植入腦實質(zhì)內(nèi)，探頭較細(xì)，對腦組織損傷較小，拔出方便，不會造成腦脊液漏，減少出血及顱內(nèi)感染風(fēng)險[20]。除此之外，ICP監(jiān)測屬于高科技監(jiān)測技術(shù)手段，雖然在臨床中越來越普及，但因其價格稍昂貴，有使用指征的患者不能達到完全監(jiān)測。

5 有創(chuàng)監(jiān)測的護理與ICP增高的處理

TBI術(shù)后患者護理中，由于受多種因素影響，應(yīng)及時記錄顱內(nèi)壓數(shù)值變化，分析ICP變化的規(guī)律，同時注意患者體溫、呼吸等生命體征的變化，探頭穿刺處及時換藥，保持創(chuàng)口清潔、干燥，翻身或移動患者時，注意保護傳感線，避免扭曲、牽扯導(dǎo)致傳感線斷裂。正常顱內(nèi)壓數(shù)值約8～15 mmHg，當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)測超過15 mmHg，提示顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓值增高致20 mmHg時，需緊急給予處理。主要的處理原則有：（1）合理的體位，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，適當(dāng)抬高患者頭部，可降低顱內(nèi)血流量，增加腦回流量，減少顱內(nèi)容量，降低ICP。（2）有效的控制血壓，TBI患者術(shù)后往往由于應(yīng)激等反應(yīng)，會出現(xiàn)血壓增高等癥狀，及時調(diào)整合適的血壓、去除引起患者血壓增高的外在因素，比如，保持患者呼吸道的通暢，及時翻身叩背、加強吸痰等肺部護理，必要性盡早行氣管切開等，減少腦灌注壓，降低ICP。（3）鎮(zhèn)靜止痛，TBI患者由于本身的原發(fā)性損傷或術(shù)后的疼痛刺激，機體會產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血壓增高，術(shù)后再出血，因此，鎮(zhèn)靜止痛能夠減少患者術(shù)后的疼痛刺激，提高患者的疼痛閾值，減少機體的應(yīng)激反應(yīng)，使患者盡快的恢復(fù)正常的生理功能。（4）當(dāng)患者出現(xiàn)頑固性高顱內(nèi)壓，常規(guī)的處理方法仍不能降低顱內(nèi)壓時，應(yīng)警惕再出血、顱內(nèi)水腫加重的可能性，及時復(fù)查顱腦CT或MR，適當(dāng)應(yīng)用滲透性脫水劑，注意血常規(guī)、生化等各項指標(biāo)變化，及時給予對癥處理。

6 目前顱內(nèi)壓監(jiān)測在TBI患者中應(yīng)用的爭議

顱內(nèi)壓監(jiān)測自應(yīng)用以來，經(jīng)過一個多世紀(jì)的發(fā)展，其在顱內(nèi)損傷尤其是重型顱腦損傷中，發(fā)揮著重要的積極意義，ICP監(jiān)測在顱腦損傷尤其是TBI患者中，有著不可替代的優(yōu)勢，使臨床工作者能夠及時、準(zhǔn)確的把握手術(shù)時機，盡早地去除原發(fā)性損傷的影響，并在TBI患者術(shù)后的治療中起著積極作用，比如，減少甘露醇用量、降低患者的并發(fā)癥、降低TBI患者的死亡率、致殘率，改善患者預(yù)后等，已被眾多學(xué)者所證實[21]。但隨著技術(shù)的發(fā)展，研究的深入，亦有更多的研究對其表示質(zhì)疑，既往研究表明，ICP監(jiān)測能夠有效的降低患者的死亡率，改善患者預(yù)后，但近期多項研究表明，雖然ICP監(jiān)測有其優(yōu)勢，并能夠減少患者住院或急診期間TBI患者的死亡率，但從長期的隨訪觀察，其神經(jīng)功能的改善，相對其未使用ICP監(jiān)測的患者來講，差別不大，其主要的解釋為對于顱腦外傷患者來講，影響其預(yù)后的主要因素為原發(fā)性的損傷對腦組織帶來的傷害[22]。通過24792例患者進行薈萃分析，其表明，對TBI患者的死亡率來講，使用ICP監(jiān)測的患者，相對未使用ICP監(jiān)測的患者，其未見有明顯的差異[23]。在TBI患者術(shù)后的治療過程中，使用ICP監(jiān)測能夠有效、合理地指導(dǎo)滲透性利尿劑的使用，降低肝腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但其不利影響也顯現(xiàn)出來，通過ICP監(jiān)測，能有實時記錄顱內(nèi)壓變化，明確顱內(nèi)情況，一旦顱內(nèi)壓增高時，也會立即進行相關(guān)的處理，比如進行鎮(zhèn)靜止痛、滲透性利尿等相關(guān)處理降低患者顱內(nèi)壓，增高腦灌注壓，但已有研究表明，過度頻繁或不恰當(dāng)?shù)厥褂每估蚣に亍⑦^度使用鎮(zhèn)靜、肌松藥物、過度引流腦脊液等，這些因素均可增加患者的死亡率[24]，并且，一味的增高腦灌注壓、維持腦血流量，亦會造成呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[25]。因此，有些專家認(rèn)為，使用ICP監(jiān)測會使TBI患者在治療過程中，過度地注重顱內(nèi)壓數(shù)值的變化，會造成不必要的處理，使患者ICU的住院時間較長，費用增高，其他有關(guān)的并發(fā)癥增加，影響患者預(yù)后，進而導(dǎo)致患者死亡率的增高，另外，隨ICP監(jiān)測植入技術(shù)越來越成熟，但其并發(fā)癥亦越來越受重視，比如，顳葉與額葉的探頭植入，雖能避免植入出血、感染等風(fēng)險，但其術(shù)后出現(xiàn)癲癇的可能性大大增加。

7 展望

ICP監(jiān)測憑借其能夠?qū)崟r、準(zhǔn)確地反應(yīng)顱內(nèi)壓，為臨床的治療方案提供有力的支持，而受到眾多神經(jīng)外科專家的青睞，經(jīng)過不斷的改進、發(fā)展，ICP監(jiān)測的普及率越來越高，但相對于發(fā)達國家來說，我們對這項技術(shù)的使用，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[26]。雖然ICP監(jiān)測尤其是有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測，有其本身穿刺所帶來的不足，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)生，對TBI患者造成新的損傷，但其優(yōu)勢卻不可忽視，顱腦損傷尤其是重型TBI患者，其病情變化快，預(yù)后較差，盡早處理是病情轉(zhuǎn)歸的首要原則，ICP監(jiān)測能夠及時、直觀地反應(yīng)顱內(nèi)情況，能夠彌補以往根據(jù)經(jīng)驗判斷顱內(nèi)壓情況的不足，為挽救患者生命提供了有力保障。顱腦損傷有其特殊性，預(yù)后往往不理想，使用ICP監(jiān)測，是否會增加患者新的致命性損傷，甚至加重患者預(yù)后，以及及時的處理ICP的增高，是否會造成過度處理，帶來新的并發(fā)癥，進而增加住院患者ICU的住院時間，其關(guān)系有待進一步研究證實，另外，TBI患者預(yù)后與其原發(fā)性顱腦損傷程度有關(guān)，ICP監(jiān)測對其長久影響如何，有待長期的進一步隨訪研究去證實，眾多學(xué)者對ICP監(jiān)測在顱腦損傷中的應(yīng)用持不同觀點，但是否對所有受傷程度患者治療效果一樣，在重型顱腦損傷、重型顱腦損傷、輕型顱腦損傷，甚至特重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用意義及效果是否一致，有待進一步劃分觀察組對照研究?？傊S著ICP監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展、更新，其優(yōu)勢會逐漸顯現(xiàn)出來，其不足之處亦會被加以改善，會讓越來越多的TBI患者從中受益。

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R651.1

：A

：1008-4118（2017）02-0081-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.02.027

2017-05-15

馬鶴（1990.04-）,男，漢，現(xiàn)在菏澤市立醫(yī)院工作。研究方向：重癥顱腦損傷。

趙利華。E-mail：sdzlh2010@163.com。