精益護(hù)理在機(jī)器人腹腔鏡下高危前列腺癌根治術(shù)病人護(hù)理中的應(yīng)用

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精益護(hù)理在機(jī)器人腹腔鏡下高危前列腺癌根治術(shù)病人護(hù)理中的應(yīng)用

彭春雪,李蓓,袁鑫,端琛宇,季永鳳,曹潔

[目的]探討精益護(hù)理模式在機(jī)器人腹腔鏡下高危前列腺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用。[方法]回顧性分析2015年6月—2016年11月上海市某三級甲等醫(yī)院75例采用精益護(hù)理模式在機(jī)器人輔助腹腔鏡下高危前列腺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期中的臨床資料。[結(jié)果]本組病人年齡(66.89±7.34)歲,前列腺特異抗原(PSA)值為(34.60±2.17)ng/mL，Gleason評分為(7.4±5.9)分,術(shù)程順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,住院時(shí)間為(5.10±1.03) d,均順利康復(fù)出院。[結(jié)論]針對高危前列腺癌病人的特點(diǎn),采取高效化的術(shù)前護(hù)理、精細(xì)化的術(shù)后護(hù)理和延續(xù)性的出院護(hù)理,可使病人順利度過圍術(shù)期。

前列腺癌；精益護(hù)理；達(dá)芬奇機(jī)器人；腹腔鏡

隨著生活方式改變、平均壽命延長和診斷水平的提高,我國前列腺癌的發(fā)病率呈顯著增長趨勢[1-2],前列腺癌根治術(shù)是中低危前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法,但隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn),精細(xì)的操作，可以降低切緣陽性率,對高危前列腺癌病人采取前列腺癌根治術(shù)仍有較好療效。2000年德國法蘭克福大學(xué)開展首例機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)[3],我國于2007年開展此類手術(shù)[4],達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有高清三維立體視野,360°旋轉(zhuǎn)仿真機(jī)器臂,在保護(hù)血管神經(jīng)、分離切割精確、提升控尿效果等方面有顯著優(yōu)勢[5]；美國泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association,AUA)將臨床分期≥T2c期或Gleason評分>8分,或前列腺特異抗原(PSA)>20 ng/mL定義為高危前列腺癌[6],由于高危前列腺癌的局部解剖復(fù)雜,盆腔空間狹小,加大了手術(shù)的操作難度。因高危前列腺癌腫瘤體積更大,精囊、膀胱頸侵犯風(fēng)險(xiǎn)高,增加了手術(shù)難度,術(shù)中因擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍、減少陽性切緣造成創(chuàng)面大,這些對術(shù)后的護(hù)理也提出了更高的要求。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧分析2015年6月—2016年11月在上海市某三級甲等醫(yī)院行機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)160例病人資料,其中75例屬于高危前列腺癌根治術(shù)病人,年齡50歲～88歲(66.89歲±7.34歲)；臨床分期:T2c期31例,T3a期10例；PSA值為(34.60±2.17)ng/mL,Gleason評分為(7.4±5.9)分；合并高血壓14例,糖尿病2例,肺不張1例；均無骨轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無手術(shù)禁忌證。

1.2 護(hù)理 采用精益護(hù)理模式。精益管理源于發(fā)達(dá)國家的一種管理理念,是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)進(jìn)行深入精細(xì)的管理方式[7],現(xiàn)將精益管理運(yùn)用到臨床護(hù)理工作中,本研究將從高效化術(shù)前護(hù)理、精細(xì)化術(shù)后護(hù)理和延續(xù)性出院護(hù)理來探討精益護(hù)理模式在機(jī)器人腹腔鏡下高危前列腺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期中的應(yīng)用。

1.2.1 高效化術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理 高危前列腺癌根治術(shù)的病人由于腫瘤較大,需切除體積大,術(shù)前病人會(huì)擔(dān)心術(shù)中情況和術(shù)后疼痛、出血以及對生活的影響,會(huì)產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān),做好高危前列腺癌病人的心理護(hù)理非常重要。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人的心理溝通,通過多媒體、健康知識專欄、健康指導(dǎo)處方、微信公眾號、APP康復(fù)助手,讓病人和家屬充分了解機(jī)器人手術(shù)的過程、優(yōu)點(diǎn)和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。并且在每周前列腺知識大講堂中,?？谱o(hù)士結(jié)合圖片用通俗易懂的語言來講解前列腺的相關(guān)知識、圍術(shù)期的注意事項(xiàng)及手術(shù)康復(fù)的措施,耐心細(xì)致地回答病人的問題和疑慮。心理?？谱o(hù)士對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo),并配合手術(shù)成功案例講解，增強(qiáng)病人對手術(shù)的信心；在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multiple disciplinary team,MDT)的框架下,對于高危前列腺病人在入院時(shí)采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)評估病人抑郁情況,該量表中含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級評分,標(biāo)準(zhǔn)總分為100分,<53分為正常,53分～62分為輕度抑郁,63分～72分為中度抑郁,>72分為重度抑郁[8]。本組病人中有2例輕度抑郁,邀請本院心理咨詢師為病人進(jìn)行心理治療,再輔以抗焦慮藥物鹽酸帕羅西丁片,每日早餐后頓服。

1.2.1.2 飲食指導(dǎo) 病人術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)對術(shù)后恢復(fù)有很大影響,本組高血壓和糖尿病病人由營養(yǎng)?？谱o(hù)士每周對病人進(jìn)行飲食評估,并由營養(yǎng)科個(gè)性化送餐,針對個(gè)體加強(qiáng)飲食指導(dǎo),本組高血壓病人術(shù)前收縮壓(126.66±14.62) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(73.61±6.42)mmHg,糖尿病病人術(shù)前血糖(6.92±1.23)mmol/L。術(shù)前禁飲2 h,清淡飲食后禁食6 h,使用肉類、煎炸、高脂的食物禁食8 h[9]。

1.2.1.3 腸道準(zhǔn)備 高危前列腺癌根治術(shù)的病人腫瘤侵犯組織廣和程度深,術(shù)中易損傷腸道,術(shù)前需徹底進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,術(shù)前白班和晚班責(zé)任護(hù)士雙人宣教,指導(dǎo)病人18:00口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等緩瀉劑,飲水約2 000 mL以促進(jìn)排泄,20:00清潔灌腸1次,晚班責(zé)任護(hù)士在病人灌腸后根據(jù)排便次數(shù)、顏色來判斷腸道清潔的效果,必要時(shí)可以在肛檢時(shí)涂潤滑劑檢查病人肛門排便的殘?jiān)闆r。并告知病人灌腸后行走安全,防止因虛脫而跌倒；排便后協(xié)助更換干凈的衣褲,保持皮膚的清潔干燥。

1.2.1.4 術(shù)前檢查 高危前列腺癌病人除了通過院前檢查完善常規(guī)檢查項(xiàng)目,還需進(jìn)行CT、MRI、骨ECT、PET-CT等。因高危前列腺癌病人PSA值很高,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無法檢測超過100 ng/mL的PSA值,本研究中的病人采用稀釋法[10]精確測出高水平的PSA值,為術(shù)后隨診提供客觀數(shù)據(jù)。

1.2.1.5 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) 高危前列腺癌病人由于手術(shù)中尿道外括約肌受損,是術(shù)后尿失禁的主要原因,在本研究中術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行盆底肌的鍛煉,術(shù)后通過尿失禁問卷(ICIQ-SF)[11]了解病人尿失禁的程度,為病人制定個(gè)性化、循序漸進(jìn)的盆底肌鍛煉計(jì)劃。

1.2.2 精細(xì)化術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 膀胱沖洗 根治術(shù)會(huì)造成膀胱和前列腺窩創(chuàng)面出血,為了防止術(shù)后出血導(dǎo)致膀胱填塞等并發(fā)癥,高危前列腺癌術(shù)后常規(guī)膀胱沖洗,術(shù)后沖洗速度一般在每分鐘100滴～200滴,防止膀胱內(nèi)血塊堵塞管道,護(hù)士將沖洗液與六色比色卡進(jìn)行比對來規(guī)范沖洗速度,沖洗的速度要求既能清除膀胱內(nèi)血凝塊,又減少膀胱痙攣；若尿管堵塞、沖洗引流不暢時(shí),要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并用注射器加壓沖洗,保持沖洗通暢。

1.2.2.2 出血 高危前列腺癌病人因腫瘤侵犯程度廣,術(shù)中切除范圍大,術(shù)后24 h～48 h內(nèi)易發(fā)生出血。術(shù)后護(hù)士注意保持引流管的通暢,避免扭曲打折,定時(shí)擠壓管道,密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的情況及血紅蛋白的變化,病人保持大便通暢,必要時(shí)使用緩瀉劑,避免用力大便增加腹壓誘發(fā)出血；術(shù)后早期若引流大量血性溫?zé)嵋后w,并伴有血壓下降、心率增快時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并安撫病人,囑其減少活動(dòng),遵醫(yī)囑靜脈推注尖吻蝮蛇血凝酶(巴曲酶)2個(gè)單位,配合醫(yī)生做好止血措施。本組病人均未發(fā)生出血。

1.2.2.3 肺部感染 術(shù)后病人因懼怕疼痛,不敢用力咳嗽,容易導(dǎo)致出現(xiàn)肺部感染。注意病房的通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新,術(shù)后次日給予病人床頭抬高30°,利于肺復(fù)張,每日2次鹽酸氨溴索3 mg霧化吸入,并定時(shí)翻身叩背,指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽咳痰,遵醫(yī)囑定時(shí)給予抗生素治療。

1.2.2.4 下肢深靜脈血栓 高危前列腺癌根治術(shù)病人的淋巴結(jié)清掃范圍廣,術(shù)中和術(shù)后使用止血藥,血液呈高凝狀態(tài),早期制動(dòng)均為深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。責(zé)任護(hù)士在術(shù)前1 d用軟尺測量病人小腿圍,選擇合適型號梯度壓力抗血栓襪,并告知病人和家屬靜脈血栓的危險(xiǎn)性,術(shù)晨病人接入手術(shù)室時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)協(xié)助病人穿好彈力襪,術(shù)后早期對病人進(jìn)行被動(dòng)腓腸肌按摩,以促進(jìn)血液循環(huán)。待病人清醒后指導(dǎo)病人盡量伸足背再放松的運(yùn)動(dòng),防止引起栓塞而危及生命,并注意觀察雙下肢足背動(dòng)脈的搏動(dòng)及肢端色澤。病情允許者,鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。

1.2.2.5 腸梗阻 高危前列腺癌病人因癌腫侵犯直腸前壁,術(shù)中剝離易損傷直腸壁,術(shù)后易出現(xiàn)粘連性腸梗阻。病人主訴出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹痛,肛門停止排便排氣時(shí)護(hù)士聽診腸鳴音減弱。留置胃管并持續(xù)胃腸減壓,指導(dǎo)病人加強(qiáng)翻身改變體位,早期下床活動(dòng),遵醫(yī)囑口服液體石蠟油,使用生長抑制素、奧曲肽治療。靜脈營養(yǎng)支持治療維持水、電解質(zhì)平衡,必要時(shí)輔以中藥治療和理療。本組病人中1例發(fā)生腸梗阻,經(jīng)積極治療得到緩解。

1.2.3 延續(xù)性出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,飲食清淡,加強(qiáng)營養(yǎng)；適當(dāng)運(yùn)動(dòng),勞逸結(jié)合,1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、性生活、騎跨動(dòng)作(騎自行車等)、提重物等；留置尿管者指導(dǎo)病人導(dǎo)尿管自護(hù)知識和技能；拔除尿管后,容易出現(xiàn)尿失禁,主要原因是手術(shù)切除前列腺過程中損傷盆底肌肉、尿道膜部括約肌、血管神經(jīng)束等,指導(dǎo)病人盆底肌鍛煉,動(dòng)作與控制排尿或排便時(shí)一樣,可伴有輕微腹部、臀部以及大腿內(nèi)側(cè)肌群收縮,但必須是以盆底提肛肌群收縮為主。具體每組3 s,每組3個(gè),1次10組,每天3次,盆底肌功能鍛煉在一定程度上加強(qiáng)和改善膀胱逼尿肌和括約肌之間的協(xié)同作用,促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù),逐步恢復(fù)排尿控制能力。對于3例年齡>75歲的老年病人,出院時(shí)建議膀胱治療儀神經(jīng)電刺激和盆底生物反饋來治療。定時(shí)復(fù)查PSA,遵醫(yī)囑用藥和放化療治療,觀察排尿的變化和有無骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨痛現(xiàn)象。

2 結(jié)果

75例病人術(shù)程順利,手術(shù)耗時(shí)(3.18±1.62)h,術(shù)中出血量(263.40±138.71)mL。術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥2例,經(jīng)對癥處理后得到有效治療,其余無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后住院時(shí)間為(5.10±1.03)d,均順利康復(fù)出院。

3 討論

機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),而且在保留病人控尿功能和勃起功能方面也有一定的優(yōu)勢[12-13]。本組高危前列腺癌病人術(shù)前合并癥比較多,術(shù)后病情變化較快,加之對疾病治療的相關(guān)信息缺乏,往往會(huì)出現(xiàn)焦慮等應(yīng)激反應(yīng)。本研究針對高危前列腺癌病人心理特點(diǎn)和基礎(chǔ)病情,采取合理的護(hù)理方案,緩解病人緊張心理；術(shù)前實(shí)施合適的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)宣教,加強(qiáng)與病人的溝通交流；術(shù)后加強(qiáng)病情監(jiān)測,針對潛在并發(fā)癥采取預(yù)防性護(hù)理措施；出院時(shí)加強(qiáng)病人的健康指導(dǎo),幫助病人功能鍛煉,恢復(fù)健康。綜上所述,在機(jī)器人輔助腹腔鏡下對高危前列腺癌病人實(shí)施根治性切除術(shù)病人的圍術(shù)期,應(yīng)用精益護(hù)理模式安全高效,對病人的順利康復(fù)有著重要意義。

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2016-11-22;

2017-10-18)

(本文編輯 蘇琳)

Applicationofleannursinginnursingcareofpatientswithhighriskradicalprostatectomyunderrobotlaparoscope

PengChunxue,LiBei,YuanXin,etal

(Changhai Hospital Affiliated to the Naval Military Medical University,Shanghai 200433 China)

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.024

1009-6493(2017)33-4262-03

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題，編號：201740275。

彭春雪,護(hù)師,本科,單位：200433，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院；李蓓、袁鑫、端琛宇、季永鳳、曹潔(通訊作者)單位：200433，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院。

信息彭春雪,李蓓,袁鑫,等.精益護(hù)理在機(jī)器人腹腔鏡下高危前列腺癌根治術(shù)病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(33)：4262-4264.