生命關(guān)懷視角下我國(guó)綜合醫(yī)院住院病人自殺三級(jí)預(yù)防模式構(gòu)建的研究

王舒杰，丁小萍，胡德英，譚 蓉，劉義蘭，熊 宇，韓燕紅

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生命關(guān)懷視角下我國(guó)綜合醫(yī)院住院病人自殺三級(jí)預(yù)防模式構(gòu)建的研究

王舒杰，丁小萍，胡德英，譚 蓉，劉義蘭，熊 宇，韓燕紅

介紹了住院病人自殺三級(jí)預(yù)防定義，借助國(guó)際通用自殺三級(jí)預(yù)防策略，從一級(jí)預(yù)防(預(yù)防病人自殺傾向的發(fā)展)、二級(jí)預(yù)防(自殺邊緣病人危機(jī)干預(yù))、三級(jí)預(yù)防(防止自殺未遂病人再自殺)3方面探究我國(guó)綜合醫(yī)院住院病人自殺三級(jí)預(yù)防模式，為我國(guó)綜合醫(yī)院住院病人自殺安全管理提供指引或政策建議。

綜合醫(yī)院；住院病人；自殺；三級(jí)預(yù)防；生命關(guān)懷

有研究表明，軀體疾病病人是自殺的高危人群[1-3]。綜合醫(yī)院住院病人自殺事件的發(fā)生不僅會(huì)給死者家屬帶來(lái)無(wú)法估量的心理痛苦，醫(yī)務(wù)人員也可能遭受巨大的創(chuàng)傷，給醫(yī)院的管理帶來(lái)挑戰(zhàn)。2013年5月，世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布了第一個(gè)精神衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃，其中自殺預(yù)防計(jì)劃目標(biāo)是到2020年各國(guó)自殺率下降10%[4]。綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者肩負(fù)著“健康所系、生命相托”的重大使命，對(duì)預(yù)防住院病人自殺責(zé)無(wú)旁貸。本研究基于對(duì)病人的人文關(guān)懷，在國(guó)際自殺三級(jí)預(yù)防模式的指導(dǎo)下，構(gòu)建綜合醫(yī)院住院病人自殺三級(jí)預(yù)防模式，旨在將病人自殺行為降至最低，并為我國(guó)綜合醫(yī)院住院病人自殺安全管理提供指引或政策建議。

1 住院病人自殺三級(jí)預(yù)防的定義

自殺的干預(yù)主要在預(yù)防，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中常以三級(jí)預(yù)防模式來(lái)設(shè)計(jì)疾病的防治工作；而所謂的三級(jí)預(yù)防是指以健康促進(jìn)活動(dòng)來(lái)減少生病之危險(xiǎn)因子與增加免于生病之保護(hù)因子[5]由此延伸而來(lái)的綜合醫(yī)院住院病人自殺三級(jí)預(yù)防定義。一級(jí)預(yù)防：指預(yù)防個(gè)體自殺傾向的發(fā)展，是“通用的”、面向全體軀體疾病住院病人的預(yù)防策略；一級(jí)預(yù)防的主要措施限制自殺工具，積極治療精神疾病或軀體疾病，廣泛宣傳心理衛(wèi)生知識(shí)，促進(jìn)心理健康。二級(jí)預(yù)防：指對(duì)處于自殺邊緣的個(gè)體進(jìn)行危機(jī)干預(yù)，是通過(guò)自殺守門員對(duì)自殺傾向的住院病人進(jìn)行干預(yù)，幫助病人擺脫困境、打消自殺的念頭。三級(jí)預(yù)防：指采取措施預(yù)防曾經(jīng)有過(guò)自殺未遂的人再次發(fā)生自殺，對(duì)自殺未遂的人進(jìn)行危機(jī)處理與介入、危機(jī)消除等。

2 生命關(guān)懷視角下我國(guó)綜合醫(yī)院住院病人自殺三級(jí)預(yù)防模式探究

軀體疾病特別是惡性疾病、疼痛性疾病、慢性疾病終末期等對(duì)病人是一種強(qiáng)烈應(yīng)激，若病人存在一些易感特質(zhì)(沖動(dòng)性、問(wèn)題解決不足、完美主義等)，加上對(duì)疾病狀態(tài)下的不良認(rèn)知及負(fù)性信息加工偏差，處于絕望和無(wú)法忍受的狀態(tài)時(shí)可能產(chǎn)生自殺行為[6]。對(duì)綜合醫(yī)院住院病人實(shí)施生命關(guān)懷，預(yù)防住院病人自殺是非常有必要且不可或缺的，《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》主要內(nèi)容第8條明確規(guī)定：注重醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷[7]，生命關(guān)懷是醫(yī)學(xué)的核心，以人為本，關(guān)注生命價(jià)值和生命質(zhì)量，從而避免病人選擇自殺這種極端方式有重大意義。在生命關(guān)懷的視角下，綜合醫(yī)院住院病人自殺三級(jí)預(yù)防具體措施如下。

2.1 綜合醫(yī)院住院病人自殺一級(jí)預(yù)防 綜合醫(yī)院住院病人自殺一級(jí)預(yù)防主要是通過(guò)減少危險(xiǎn)因子，增加保護(hù)因子，適應(yīng)環(huán)境和角色變化，防止病人自殺傾向的發(fā)展。

2.1.1 加強(qiáng)醫(yī)院防護(hù)措施 限制自殺工具的獲得是預(yù)防病人自殺的有效手段[8]。住院病人最常見(jiàn)的院內(nèi)自殺方式為跳樓、服藥和割腕等，還有部分病人是院外自殺[9]。對(duì)醫(yī)院的安全設(shè)施進(jìn)行改造，窗戶安裝防護(hù)網(wǎng)或限制開窗的寬度；門上有透明窗口，便于觀察；加強(qiáng)藥物的管理，不能攜帶安眠藥自行服用；囑咐病人家屬對(duì)水果刀等銳利器具放置于病人不易接觸到的地方；病人外出要報(bào)告，有家屬陪同；嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度等。

2.1.2 建立自殺上報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 制定自殺上報(bào)流程，促進(jìn)自殺相關(guān)記錄的規(guī)范性。鼓勵(lì)以學(xué)習(xí)為目的自殺或自殺未遂案例上報(bào)，制定完整且信息完全的表格，完善并盡量簡(jiǎn)化上報(bào)流程；提高生命登記系統(tǒng)、以醫(yī)院為基礎(chǔ)的登記系統(tǒng)和調(diào)查數(shù)據(jù)的可靠性和質(zhì)量是有效開展自殺預(yù)防工作所必需的，利于了解自殺動(dòng)態(tài)變化和原因，對(duì)住院病人自殺進(jìn)行評(píng)估和預(yù)警，同時(shí)評(píng)價(jià)自殺預(yù)防效果，改善相關(guān)制度。

2.1.3 對(duì)醫(yī)院工作人員進(jìn)行培訓(xùn) 大多數(shù)自殺死亡者生前訪問(wèn)他們的保健醫(yī)生遠(yuǎn)多于心理醫(yī)生[10]。然而實(shí)際工作中，綜合醫(yī)院各科室醫(yī)務(wù)人員缺乏自殺識(shí)別相關(guān)的知識(shí)和應(yīng)有的警惕性[11]。提高他們對(duì)自殺問(wèn)題的靈敏度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，掌握預(yù)防自殺的常識(shí)，并將之運(yùn)用到醫(yī)療救治中，這將會(huì)極大降低住院病人自殺行為發(fā)生率[12]。自殺培訓(xùn)是一系列知識(shí)的組合，如自殺理論、自殺流行病學(xué)特征、影響自殺的危險(xiǎn)因素和保護(hù)性因素等，糾正醫(yī)務(wù)人員對(duì)自殺病人的錯(cuò)誤認(rèn)知。增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自殺評(píng)估和干預(yù)能力，了解心理學(xué)相關(guān)知識(shí)，能利用心理學(xué)方法對(duì)病人進(jìn)行健康教育。

2.1.4 制定自殺預(yù)防臨床實(shí)踐指南 在美國(guó)，有10家機(jī)構(gòu)發(fā)布了自殺臨床實(shí)踐指南[13]，其中包括自殺評(píng)估、管理、培訓(xùn)、實(shí)踐等標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)，較少有相關(guān)指南發(fā)布，部分醫(yī)院有自殺后應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對(duì)住院病人自殺發(fā)生后事態(tài)發(fā)展。建立基于證據(jù)的醫(yī)院住院病人自殺預(yù)防臨床實(shí)踐指南，為臨床醫(yī)務(wù)人員預(yù)防病人自殺提供參考依據(jù)。包括：①標(biāo)準(zhǔn)化的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略；②標(biāo)準(zhǔn)化的自殺風(fēng)險(xiǎn)分類水平；③自殺意圖的程度評(píng)估；④高危人群安全干預(yù)程序；⑤自殺事件發(fā)生后的應(yīng)急預(yù)案；⑥自殺出院病人的管理策略；⑦保密問(wèn)題；⑧倫理問(wèn)題；⑨法律問(wèn)題。

2.1.5 對(duì)病人及家屬實(shí)施心理健康教育與預(yù)防自殺的教育 對(duì)住院病人進(jìn)行心理護(hù)理，促使病人進(jìn)行自我探索，促使病人及家屬對(duì)疾病有正確的認(rèn)知，幫助病人解決心理問(wèn)題和困惑，促進(jìn)病人心理健康。綜合醫(yī)院診治的非精神科病人中抑郁癥患病率較高[14]，在醫(yī)院、家庭和社區(qū)等各種場(chǎng)所，進(jìn)行形式多樣的針對(duì)性的健康宣傳教育活動(dòng)，提高群眾的精神衛(wèi)生知識(shí)，使人們積極主動(dòng)地參與維護(hù)自身健康的活動(dòng)中來(lái)，促進(jìn)有心理問(wèn)題的人盡早尋求幫助。此外，在宣傳欄上宣傳自殺相關(guān)知識(shí)，讓家屬和病人了解自殺人員的心理變化，提高人們對(duì)自殺、抑郁等的正確認(rèn)知，以健康、正確的觀點(diǎn)談?wù)撋?，共同預(yù)防住院病人自殺事件的發(fā)生。

2.2 綜合醫(yī)院住院病人自殺二級(jí)預(yù)防 綜合醫(yī)院住院病人自殺二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)自殺傾向的住院病人，主要目標(biāo)是早發(fā)現(xiàn)、早期介入、預(yù)防自我傷害。通過(guò)評(píng)估篩選高危人群，并實(shí)施介入方案。

2.2.1 對(duì)綜合醫(yī)院住院病人進(jìn)行自殺/心理危機(jī)評(píng)估 對(duì)住院病人進(jìn)行快速、及時(shí)、準(zhǔn)確的自殺危險(xiǎn)性評(píng)估是一件有困難但是非常有意義的事情。對(duì)住院病人進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[15-16]：①患有威脅生命的疾病，可能導(dǎo)致毀容或畸形，伴有嚴(yán)重疼痛或伴有功能受損，伴有精神病性癥狀等；②有自殺家族史；③社會(huì)支持不良；④悲觀抑郁者；⑤解決問(wèn)題的能力較弱者；⑥沖動(dòng)的個(gè)性者;⑦既往有過(guò)自殺傾向者；⑧近期重大負(fù)性生活事件；⑨曾談?wù)撨^(guò)自殺，并考慮自殺計(jì)劃者；⑩有嚴(yán)重絕望或無(wú)助感者。雖然這些風(fēng)險(xiǎn)因素在識(shí)別病人是否想要自殺中的應(yīng)用有一些局限性，但是這是一類需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的人群，當(dāng)兩種以上因素同時(shí)出現(xiàn)更應(yīng)該受到重視。識(shí)別病人的自殺征兆也是醫(yī)務(wù)人員必備能力之一。對(duì)于表達(dá)了自殺想法、絕望感、無(wú)用感、詢問(wèn)自殺方式、行為改變、性格突變、贈(zèng)送禮物、寫遺書等[17]，評(píng)估病人自殺風(fēng)險(xiǎn)程度，若病人處于較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)，即保持較高的警惕性。

2.2.2 良好護(hù)患關(guān)系的建立 與有自殺傾向的病人建立良好的護(hù)患關(guān)系是進(jìn)一步深入評(píng)估診斷的首要條件。臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)自殺病人的態(tài)度以及對(duì)自殺的總體認(rèn)識(shí)會(huì)影響評(píng)估過(guò)程。當(dāng)病人伴有憤怒、焦慮、排斥感時(shí)應(yīng)做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，以平和、耐心、中立以及共情的態(tài)度為病人提供一個(gè)安全舒適的環(huán)境，獲得病人的信任，消除病人的疑慮，使病人愿意與醫(yī)務(wù)人員分享他們的感受和想法，給他們一個(gè)被傾聽、被理解的機(jī)會(huì)。

2.2.3 自殺相關(guān)問(wèn)題的確定 與病人建立良好的關(guān)系，進(jìn)一步詢問(wèn)關(guān)于自殺的更詳盡的內(nèi)容。了解病人的自殺意念、自殺動(dòng)機(jī)(目的)、自殺原因、自殺計(jì)劃、病人的需求等，為了確定病人自殺想法的性質(zhì)和潛在的致命性，查明自殺想法的強(qiáng)度、頻率、深度、持續(xù)時(shí)間和持久性是十分必要的。發(fā)掘病人自殺的保護(hù)性因素，確立可以對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)的可變因素，從而借此指導(dǎo)干預(yù)過(guò)程。

2.2.4 自殺傾向病人的問(wèn)題解決 通知家屬，指導(dǎo)家屬24 h陪伴病人，若要離開前應(yīng)主動(dòng)告知護(hù)士，注意避免病人在廁所、浴室、病房?jī)?nèi)窗、護(hù)欄等較隱蔽的角落獨(dú)處; 加強(qiáng)自殺好發(fā)時(shí)段的查房和有效巡視，如深夜、凌晨、午休、查房結(jié)束后、家屬外出等護(hù)理人員少且精力不足等時(shí)間段，護(hù)士一定要及時(shí)到病人床邊查看，做好交接班工作。同時(shí)，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的看法，結(jié)合認(rèn)知行為療法、合理情緒療法、放松療法等心理學(xué)方法緩解病人抑郁、沖動(dòng)、激越、躁狂等一系列不良情緒；通過(guò)糾正病人錯(cuò)誤觀念，增強(qiáng)病人的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，如親人、朋友的探望和開導(dǎo)，病人扮演者父母、子女、朋友等角色，逃避現(xiàn)實(shí)會(huì)給家人帶來(lái)無(wú)盡的痛苦，自然的走向死亡，對(duì)自己的生命負(fù)責(zé)，也為家人負(fù)責(zé)。同時(shí)滿足病人的合理要求，提高病人的生存質(zhì)量。若病人存在精神疾病癥狀，請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診，在治療軀體疾病的同時(shí)，積極治療精神疾病。

2.2.5 自殺傾向病人的自我成長(zhǎng) 自殺危機(jī)干預(yù)成功不代表以后不發(fā)生自殺行為。在自殺危機(jī)過(guò)后，定期對(duì)個(gè)案進(jìn)行危險(xiǎn)再評(píng)估，幫助穩(wěn)定病人情緒、減輕壓力及情緒管理技巧；通過(guò)對(duì)罪惡感、絕望感進(jìn)行深入討論，幫助形成恰當(dāng)?shù)淖晕乙庾R(shí)；協(xié)助病人進(jìn)行人際交往技巧訓(xùn)練，促進(jìn)良好的人際交往；對(duì)絕癥及重病的臨終病人提供適宜的情緒支持，幫助病人和家人接受死亡、面對(duì)死亡、準(zhǔn)備死亡[18]，而不是采取自殺這種極端且逃避的方式。

2.2.6 對(duì)自殺傾向病人的適時(shí)轉(zhuǎn)介 醫(yī)務(wù)人員將中國(guó)精神疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2-R) 與工作經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，對(duì)病人進(jìn)行正確的評(píng)估，既不要過(guò)于夸大，也不能過(guò)于輕視。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員無(wú)法徹底地幫助高危病人解決問(wèn)題，及時(shí)勸導(dǎo)自殺高危病人尋求專業(yè)幫助，甚至在必要的時(shí)候陪同其求助于專業(yè)人員。對(duì)于不太確定、模棱兩可的問(wèn)題請(qǐng)精神心理醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行規(guī)范的藥物和心理治療，避免因轉(zhuǎn)介過(guò)晚而貽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。充分展現(xiàn)資源的合理配置和專業(yè)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使病人能得到專業(yè)全面而有效的治療。這樣既保護(hù)了自殺高危病人的權(quán)益，同時(shí)也維護(hù)了自身安全。

2.3 綜合醫(yī)院住院病人自殺三級(jí)預(yù)防 綜合醫(yī)院住院病人自殺三級(jí)預(yù)防是對(duì)有過(guò)自殺行為、自殺未遂的病人防止再次出現(xiàn)自殺。徐東等[19]對(duì)上海115例自殺未遂病人進(jìn)行6年隨訪，發(fā)現(xiàn)有18.3%的自殺未遂病人再次出現(xiàn)自殺行為，可見(jiàn)自殺未遂病人的自殺預(yù)防不容忽視。在綜合醫(yī)院，住院病人自殺事件發(fā)生后，積極介入，降低其所帶來(lái)的危害刻不容緩。對(duì)自殺未遂者目標(biāo)是預(yù)防病人再次發(fā)生自殺，控制自殺事件帶來(lái)的不良影響的擴(kuò)散。我們需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合家屬，共同應(yīng)對(duì)。

2.3.1 穩(wěn)定自殺未遂病人的情緒 病人自殺未遂后多有羞愧自責(zé)或悲觀絕望的心理，不愿見(jiàn)人，應(yīng)視實(shí)際條件盡量將病人安置在安靜舒適的單間，這樣既有利于病人穩(wěn)定情緒，又便于保護(hù)病人的隱私[20]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)自殺者的痛苦給予理解和支持，加強(qiáng)與病人家屬的溝通，減輕對(duì)病人的責(zé)怪和歧視，幫助解決困難。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人溝通，尊重病人，鼓勵(lì)病人積極配合治療和護(hù)理。病人家庭成員、朋友可能會(huì)對(duì)病人的行為感到苦惱，不確定該怎樣做或者做什么，應(yīng)該說(shuō)什么或者不該說(shuō)什么，臨床工作人員應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)與病人親近的人了解關(guān)于自殺的心理學(xué)知識(shí)，指導(dǎo)病人家屬或朋友與病人交流，與醫(yī)生共同制訂病人的治療計(jì)劃[21]。

2.3.2 做好自殺未遂病人的善后處理 妥善處理自殺問(wèn)題，對(duì)于有效防治連鎖反應(yīng)、減少不良影響至關(guān)重要。依法辦事，加強(qiáng)與有關(guān)部門合作，共同做好自殺病人家庭撫恤和思想穩(wěn)定工作，防止醫(yī)鬧事件發(fā)生，防止自殺問(wèn)題被社會(huì)炒作?？刂谱詺⑾⒌膫鞑ィ瑢?duì)發(fā)生自殺問(wèn)題醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)發(fā)出簡(jiǎn)單通報(bào)，避免流傳不實(shí)信息。通報(bào)的內(nèi)容要與專家、管理人員進(jìn)行深入探討，不過(guò)度責(zé)備，不簡(jiǎn)化自殺原因；對(duì)經(jīng)歷過(guò)病人自殺的醫(yī)務(wù)人員、病人家屬進(jìn)行支持性咨詢，有效地談?wù)撟约旱母惺埽瑴p輕心理痛苦或自我責(zé)備。

2.3.3 提供服務(wù)機(jī)構(gòu)信息并定期隨訪 醫(yī)務(wù)人員可以為病人提供心理、精神、危機(jī)干預(yù)等相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息，提高病人心理、精神援助的可能性。國(guó)內(nèi)由精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開辦的心理危機(jī)干預(yù)熱線覆蓋了一部分省市，如北京、武漢、青島、廣州、深圳等地，機(jī)構(gòu)提供24 h免費(fèi)熱線及各類心理危機(jī)、自殺行為等的緊急干預(yù)或現(xiàn)場(chǎng)處理； 此外，還以書信咨詢、門診俱樂(lè)部活動(dòng)、系列講座、專家現(xiàn)場(chǎng)解答、網(wǎng)上咨詢等方式給病人提供幫助。醫(yī)務(wù)人員可以提供病人居住地就近的危機(jī)干預(yù)中心信息，并告知病人及家屬，以便病人尋求幫助。此外，可以鼓勵(lì)病人瀏覽危機(jī)干預(yù)網(wǎng)站，如陽(yáng)光工程心理互助論壇等有心理衛(wèi)生專業(yè)人士提供危機(jī)干預(yù)。如果醫(yī)生允許病人出院，要考慮確保監(jiān)護(hù)人能夠提供一個(gè)安全支持的環(huán)境，并告知他們遇到一些危機(jī)情況如何處理確保病人遠(yuǎn)離藥品、武器或其他致命的途徑。一旦病人表現(xiàn)出想要自殺的程度愈發(fā)強(qiáng)烈，指導(dǎo)病人或家屬立即返回醫(yī)院治療。

3 小結(jié)

自殺預(yù)防是一項(xiàng)全球要?jiǎng)?wù)。預(yù)防住院病人自殺是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要各個(gè)部門和多方人力的聯(lián)動(dòng)和共同努力。我們需要付出前所未有的努力促進(jìn)相關(guān)政策的發(fā)展、完善、實(shí)施，希望這些建議及其策略能廣泛開展，行之有效，迅速而切實(shí)地建立一個(gè)更安全的醫(yī)療保健系統(tǒng)，減少甚至杜絕住院病人自殺事件的發(fā)生。

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(本文編輯范秋霞)

Construction of suicide tertiary prevention model of inpatients in general hospitals from perspective of life care in China

Wang Shujie,Ding Xiaoping,Hu Deying,etal

(Nursing College of Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

2014年湖北省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目，編號(hào)：2014CKB1014。作者簡(jiǎn)介 王舒杰，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；丁小萍、胡德英(通訊作者)、譚蓉、劉義蘭、熊宇、韓燕紅單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。引用信息 王舒杰，丁小萍，胡德英，等.生命關(guān)懷視角下我國(guó)綜合醫(yī)院住院病人自殺三級(jí)預(yù)防模式構(gòu)建的研究[J].護(hù)理研究,2017,31(2):142-145.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.005

1009-6493(2017)02-0142-04

2016-05-21；

2016-10-17)