大便失禁病人輔助裝置的研究進(jìn)展

徐慧敏，吳 娟

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大便失禁病人輔助裝置的研究進(jìn)展

徐慧敏，吳 娟

對一次性吸收產(chǎn)品、肛門造口袋、導(dǎo)管引流裝置、肛門栓、衛(wèi)生棉條、糞便管理套件等大便失禁輔助裝置的適應(yīng)證及存在的問題進(jìn)行綜述，為護(hù)理人員根據(jù)病人的具體情況選用合適的輔助裝置提供參考。

大便失禁；輔助裝置；失禁性皮炎；一次性吸收產(chǎn)品；肛門造口袋；肛門栓；衛(wèi)生棉條；糞便管理套件

大便失禁和腹瀉是長期住院病人的一個常見問題，而皮膚長期暴露或反復(fù)受到大小便刺激，容易引起失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)，其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染，還會導(dǎo)致病人壓瘡、尿路感染發(fā)生率增加，住院日延長，護(hù)理成本增加[1]。當(dāng)病人大便失禁時，護(hù)理人員的護(hù)理目標(biāo)就是收集糞便、護(hù)理皮膚[2]。失禁病人輔助裝置是能夠輔助暫時吸收或收集污染物的一類裝置，可有效減輕糞便對皮膚的刺激。現(xiàn)對大便失禁的流行病學(xué)、皮膚損傷病理生理學(xué)以及相關(guān)輔助裝置的特點做一綜述。

1 大便失禁流行病學(xué)

1.1 患病率 大便失禁的患病率差異較大，主要受年齡、性別的影響。年齡低于65歲病人大便失禁的患病率為0.5%～1%；超過65歲病人的患病率為3%～8%。女性大便失禁病人較男性多。年齡超過50歲的女性病人大便失禁的患病率相對較高，約為15.2%[3]。此外，不同機(jī)構(gòu)病人的患病情況不同，護(hù)理之家的病人大便失禁的患病率高達(dá)42.3%[4]，但是社區(qū)大便失禁病人和住院病人的患病率相對較低，分別為7.7%和6.5%[5-6]。

1.2 發(fā)病率 關(guān)于大便失禁發(fā)病率的報道較少。有研究者對社區(qū)病人進(jìn)行了4年的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示年齡超過65歲病人大便失禁的發(fā)病率為17%，且以每月6%的速度增長[7]。而在緊急救護(hù)機(jī)構(gòu)中其發(fā)病率高達(dá)17%～33%[8]。

2 皮膚損傷病理生理學(xué)

糞便引起皮膚損傷的原因主要有糞便酶、腸道微生物和水分(主要指水樣便)[9]。很多研究表明：不同性狀的糞便中，水樣便對皮膚的損傷危害最大，可能和以下因素有關(guān)：①糞便酶主要指蛋白水解酶和脂質(zhì)酶。Nix[10]依靠平時的護(hù)理經(jīng)驗指出水樣便的消化酶含量可能比其他性狀的糞便大；張娜等[11]對大便失禁的58例危重癥病人和15名健康成年人的糞便成分進(jìn)行分析，結(jié)果顯示大便失禁危重癥病人糞便的蛋白酶含量比健康成年人高，且水樣便的蛋白酶含量顯著高于稀便和軟便。②糞便中有60%的成分是細(xì)菌。李永儒等[12]留取不同性狀的健康成人糞便，測定其糞便主要細(xì)菌類群的數(shù)量，結(jié)果表明腸道細(xì)菌種類、數(shù)量與糞便性狀存在一定關(guān)系，還需進(jìn)一步研究不同性狀糞便的細(xì)菌種類和數(shù)量對皮膚的影響。③水樣便相對于其他類型的糞便水分含量多，而皮膚暴露在潮濕的環(huán)境中容易使角質(zhì)層膨脹，在潮濕的環(huán)境中暴露達(dá)24 h后產(chǎn)生摩擦潰爛的風(fēng)險是干燥皮膚的2 倍[13]。

3 輔助裝置

輔助裝置按照功能可以分為遏制糞便彌漫和預(yù)防糞便泄漏兩種類型，遏制糞便彌漫的裝置一般為一次性吸收產(chǎn)品，預(yù)防糞便泄漏的裝置有肛門外置型裝置(如肛門造口袋)和肛門內(nèi)置型裝置(如導(dǎo)管引流裝置、肛門栓、糞便管理套件)。

3.1 一次性吸收產(chǎn)品 主要指一次性護(hù)理墊或成人紙尿褲，該產(chǎn)品可直接墊在病人臀部，能夠有效防止糞便污染床單，同時因為價格低廉，使用方便，成為目前臨床上處理失禁問題的基本方法。雖然一次性吸收產(chǎn)品在臨床應(yīng)用廣泛，但其無法避免IAD的發(fā)生，分析原因：①為了增強(qiáng)吸收能力，該產(chǎn)品內(nèi)含有特級吸收能力的高分子聚合物，該材料可能會引起紅斑和發(fā)炎，加劇皮膚損傷。②該類型產(chǎn)品在吸收液體時，仍然會反復(fù)接觸皮膚，使接觸面壓力增高[14]。③護(hù)理墊或紙尿褲屬于不透氣產(chǎn)品，其會降低皮膚的通氣效果，使皮膚出汗，加重局部環(huán)境的潮濕度，增加病人皮膚損傷的風(fēng)險[15]。④病人家屬及護(hù)理人員不正確的放置導(dǎo)致大便泄漏或者頻繁更換[16-17]都有可能引起皮膚損傷。因此，該產(chǎn)品不適用于糞便量多、大便次數(shù)頻繁的長期失禁病人。

近年來，為了降低一次性吸收產(chǎn)品的負(fù)面影響，護(hù)理人員對產(chǎn)品的款式、吸收材料、更換頻率等方面進(jìn)行了大量研究。Beguin等[18]對護(hù)理墊的材料進(jìn)行改良，在墊子的吸收層放入一種特殊類型的產(chǎn)酸式卷縮型纖維素，墊子兩翼采用無紡布，增強(qiáng)了產(chǎn)品的透氣性，病人連續(xù)使用該產(chǎn)品5 h仍可保持皮膚的弱酸性。Clarker-O’Neill等[19]對嵌墊式彈力褲、一片一體式尿布、提拉式紙尿褲和束帶款/T形尿布4種一次性吸收產(chǎn)品進(jìn)行了比較，雖然不同款式的產(chǎn)品在預(yù)防皮膚損傷的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是選擇合適的產(chǎn)品可以有效減少大便的滲漏率。Fadar等[20]對使用了一次性吸收產(chǎn)品的81所護(hù)理之家病人進(jìn)行研究，比較護(hù)理墊更換頻率(4 h和8 h)對皮膚的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人會陰部和生殖器周圍皮膚都出現(xiàn)了紅斑，兩組病人局部皮膚損傷的發(fā)生風(fēng)險比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，還需要進(jìn)一步研究。

3.2 肛門造口袋 肛門造口袋可以用來收集和容納糞便排泄物質(zhì)，可減少糞便彌漫范圍，其底板材料主要是水膠體皮膚保護(hù)劑[21]，還能促進(jìn)皮炎、糜爛和潰瘍的愈合[22]。Denat等[23]比較肛門造口袋和紙尿褲兩種方式預(yù)防IAD的效果，結(jié)果顯示肛門造口袋組IAD的發(fā)生率為66.7%，紙尿褲組發(fā)生率為100.0%，且肛門造口袋組IAD的出現(xiàn)時間和平均損傷面積也低于紙尿褲組。造口袋可直接貼于肛周，有兩大優(yōu)點：①不受失禁病人糞便量和次數(shù)的制約，可有效吸收稀便、水樣便。②不屬于內(nèi)置產(chǎn)品，對直腸括約肌無損傷風(fēng)險。但是肛門造口袋在實際運用過程中仍然存在著一些弊端，主要有：①因為肛門造口袋底板直接貼在皮膚上，長期頻繁撕拉會對皮膚造成進(jìn)一步損傷，加劇病人的疼痛感。②保持良好的密封性是造口袋有效收集糞便的基本要求，而病人一旦糞便量多、氣體多，容易導(dǎo)致造口袋爆破。為了減少肛門造口袋的弊端，護(hù)理人員對肛門造口袋不斷改進(jìn)。如在皮膚保護(hù)方面：在肛袋底板和肛周皮膚之間多貼一層水膠體敷料[24]，有效減輕了反復(fù)撕拉對病人皮膚的損傷。在裝置的密封性方面：采用聯(lián)合負(fù)壓吸引的方式使病人的大便滲漏率顯著降低[25]。此外，護(hù)理人員在臨床護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)負(fù)壓裝置對糊狀大便吸引效果不佳，周姓良等[21]提出可采用肛門造口袋接負(fù)壓吸引輔助沖洗的方式，袋內(nèi)放入吸引管和沖洗管，邊吸引邊沖洗肛門造口袋，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 導(dǎo)管引流裝置 導(dǎo)管引流裝置大致有氣囊導(dǎo)尿管、氣管插管和普通肛管三種類型。近年來，大量的文獻(xiàn)表明氣囊導(dǎo)管的引流效果優(yōu)于普通肛管，主要是因為導(dǎo)管前端氣囊有內(nèi)固定作用，緩沖氣囊能夠觀察和測量氣囊內(nèi)的壓力，可有效解決稀便溢出、肛管滑脫及固定性差等問題，延長了留置時間[26]，但氣囊充氣量、管道的保持時間等問題難以準(zhǔn)確掌握[27]。

導(dǎo)管引流效果直接影響皮膚護(hù)理效果，主要與以下因素有關(guān)：①病人取半坐臥位或出現(xiàn)腹脹時，腹內(nèi)壓增加，腸道擴(kuò)張刺激管道，引起導(dǎo)管脫出；②一般插管深度為18 cm～22 cm，這時氣囊正好位于乙狀結(jié)腸與直腸交界處。此處腸腔直徑最小，也無便意感受器，氣囊能有效阻止大便流入直腸，使大便經(jīng)導(dǎo)管流出體外[28]。若插管過淺，氣囊處于直腸下段或肛管處，病人易產(chǎn)生便意。③氣囊應(yīng)保持適當(dāng)?shù)某溆?，充盈不夠則無法完全密閉腸道，糞便容易滲漏；充盈過度會增加氣囊的消耗，增加對腸壁的壓力[29]。④該裝置主要適用于引流水樣便，當(dāng)糞便為糊狀時，導(dǎo)管容易堵塞。針對這個問題，李金芳等[30]采用三腔氣囊導(dǎo)尿管引流糞便，一腔連接負(fù)壓吸引器，另外一腔連接生理鹽水并進(jìn)行適當(dāng)沖洗，降低了堵管的發(fā)生率。

3.4 肛門栓或者衛(wèi)生棉條 國內(nèi)主要使用的是強(qiáng)生OB衛(wèi)生棉條，它由白色棉絨壓縮而成，外面有一層可溶解的薄膜包裹，與液體接觸之后可迅速吸收液體并像四周輻射狀膨大，形似蘑菇，因此能夠緊貼腸道壁，不易泄漏[31]。龔如錦[13]將衛(wèi)生棉條應(yīng)用于ICU腹瀉病人，當(dāng)棉條尾端出現(xiàn)糞便時取出，結(jié)果顯示病人IAD的發(fā)生率和嚴(yán)重度明顯降低。

清醒的大便失禁病人可應(yīng)用肛門栓，其裝置小巧，有效使用時間可達(dá)12 h，病人不需要經(jīng)常更換，即使是游泳也不受影響，提高了病人的生活質(zhì)量[32]。

但由于肛門栓或者衛(wèi)生棉條屬于內(nèi)置型產(chǎn)品，可能帶來以下不良反應(yīng)：①病人耐受不足，Deutekom等[33]對不同類型的肛門栓圍堵糞便的效果進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果表明大多數(shù)病人對肛門栓的耐受性差。針對這個問題，Chew等[34]提出?？谱o(hù)士可以對病人進(jìn)行個體訓(xùn)練和示范教育，且最好放置在肛管尾端上部，而不是肛管下端，以保證病人的最大舒適度；②肛腸感染率增加，對肛腸肌肉組織及黏膜有一定的刺激作用；③不適用于肛門括約肌過度松弛的病人[35]；④OB衛(wèi)生棉條與直腸、肛管的生理結(jié)構(gòu)不符，且直徑不能隨意調(diào)節(jié)，因此很容易脫出，從而導(dǎo)致糞便溢出[36]。

3.5 糞便管理套件 這是一種臨時管理裝置，主要用于引流水樣便或者稀便，適用于危重癥病人或者有重度大便失禁的病人。該裝置主要由帶氣囊的硅膠導(dǎo)管、長約1.55 m的硅膠軟管和糞便收集吸引袋三部分組成[37]。帶氣囊的硅膠導(dǎo)管中的氣囊的形狀、大小和柔軟度都經(jīng)過專門設(shè)計，以便在插入直腸后可以減少黏膜損傷。球囊內(nèi)還可以注入45 mL生理鹽水或者清水，位置與直腸穹窿對應(yīng)，能有效減少肛門直腸內(nèi)氣壓傷，而且能根據(jù)指示器判斷留置氣囊的充盈狀態(tài)，以防導(dǎo)管脫出。糞便管理套件主要有以下優(yōu)點：①使用時間長，可長達(dá)29 d[38]。②皮膚的完整性不受影響，適用于燒傷病人。張云等[39]將其應(yīng)用于糞便失禁的燒傷病人，收到良好的效果。③護(hù)理人員滿意度高。Pittman等[40]在中西部最大的保健機(jī)構(gòu)中將其應(yīng)用于59例水樣便失禁病人，并與大便引流裝置(肛管或氣管導(dǎo)管)和常規(guī)護(hù)理(皮膚保護(hù)劑或糞便收集袋)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示糞便管理套件可提高護(hù)理人員滿意度、降低IAD的嚴(yán)重程度，但不能降低病人壓瘡的發(fā)生率。④可有效控制C-艱難梭菌的傳播，Gray等[41]在化驗室比較不同糞便管理裝置預(yù)防C-艱難梭菌環(huán)境傳播的效果，在無菌的犬科類軟便中按每106菌落形成單位接種1 mL的C-艱難梭菌，為期30 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糞便管理套件能夠限制或者預(yù)防C-艱難梭菌的傳播。

糞便管理套件是國外專門用于處理大便失禁的特殊裝置。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)病人使用該裝置出現(xiàn)后肛門直腸出血[42]、直腸創(chuàng)傷[43]等并發(fā)癥。因此，護(hù)理人員在使用該裝置前后都應(yīng)對病人進(jìn)行充分的評估。

4 小結(jié)

一般大便失禁病人排便無規(guī)律可言，采用傳統(tǒng)的方法因反復(fù)摩擦?xí)?dǎo)致病人的天然屏障受損，加劇皮膚損傷，又給護(hù)理人員增加了負(fù)擔(dān)。在失禁病人皮膚護(hù)理輔助裝置中，一次性吸收產(chǎn)品可以吸收、圍堵糞便，防止糞便彌漫，適用于失禁量少的病人；肛門栓或衛(wèi)生棉條為內(nèi)置型產(chǎn)品，能直接避免糞便流出，不影響病人社會交往；導(dǎo)管引流裝置、糞便管理套件等輔助裝置可有效轉(zhuǎn)移刺激物流出途徑，避免大小便直接刺激皮膚。但是因為裝置種類繁多，同時缺乏規(guī)范化的護(hù)理培訓(xùn)，大多數(shù)護(hù)士在使用時僅憑自己的經(jīng)驗進(jìn)行護(hù)理。因此，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，使護(hù)理人員認(rèn)識到不同輔助裝置的優(yōu)缺點、適應(yīng)證和禁忌證，并根據(jù)失禁病人的具體情況選擇最佳的護(hù)理裝置，提高病人的舒適度。未來的研究應(yīng)遵循循證理念，采用大樣本、多中心試驗以驗證各種輔助裝置的安全性。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on auxiliary device for patients with fecal incontinence

Xu Huimin,Wu Juan

(Nursing College of Nantong University,Jiangsu 226000 China)

徐慧敏，碩士研究生在讀，單位：226000，南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院；吳娟(通訊作者)單位：226000，南通大學(xué)附屬醫(yī)院。

信息 徐慧敏，吳娟.大便失禁病人輔助裝置的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(17)：2073-2075.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.009

1009-6493(2017)17-2073-03

2016-05-21；

2017-05-20)