心肌缺血與心肌梗死心電圖診斷的對(duì)比

汪琳彬

摘要：心電圖在心血管疾病的診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，心電工作者、心內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)生以及醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)系統(tǒng)的掌握心電圖學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和重點(diǎn)內(nèi)容，以便在臨床結(jié)合實(shí)際工作中更好的運(yùn)用理論知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效的診治。心肌缺血與心肌梗死是心內(nèi)科常見(jiàn)的兩種心臟性疾病，本文就心肌缺血與心肌梗死運(yùn)用心電圖診斷的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了探討，對(duì)兩者的基本概念進(jìn)行了介紹，并對(duì)比了心肌缺血與心肌梗死的心電圖診斷表現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：心肌缺血；心肌梗死；心電圖診斷

隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，各種心臟病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，包括缺血性心肌病、心肌梗死等，這兩種心臟病的臨床表現(xiàn)具有相似性，患者均有心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭以及各種心律失常，導(dǎo)致臨床在診斷和鑒別心肌缺血與心肌梗死疾病時(shí)存在一定的難度。在醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的背景下，心電圖、冠脈造影技術(shù)等均廣泛應(yīng)用于各種疾病的診治中，同時(shí)也為心肌缺血與心肌梗死的診斷與鑒別提供了較為準(zhǔn)確的依據(jù)。特別是心電圖，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便和易于普及的優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 心肌缺血

1.1心肌缺血的概念 心肌缺血是由于供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化或痙攣，導(dǎo)致動(dòng)脈血流不全或阻塞，在冠狀動(dòng)脈供血不足的情況下使得心肌代謝得不到足夠的供血，心肌完成其正常的無(wú)氧代謝則需要消耗其糖原儲(chǔ)備，這種情況被稱(chēng)為心肌缺血[1]。冠狀動(dòng)脈供血量、左心室符合以及血氧水平這三者之間的平衡是導(dǎo)致心肌是否發(fā)生缺血的主要原因。

1.2心肌缺血的心電圖表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制 心肌缺血的心電圖表現(xiàn)主要有ST段抬高或下移、T波改變、U波改變以及QT間期延長(zhǎng)，其中T波改變主要會(huì)出現(xiàn)低平、雙向、倒置、TV1>TV5或TV6，有時(shí)也有可能對(duì)除極過(guò)程產(chǎn)生影響，引起QRS波群改變[2]。由于心肌缺血在臨床上的內(nèi)涵較為豐富，不同類(lèi)型的心肌缺血的心電圖表現(xiàn)也存在不同，主要包括缺血性T波改變、損傷型ST段改變。缺血性心肌病在心電圖上T波改變常表現(xiàn)為高聳或倒置，多呈"冠狀T"改變。心外膜與心內(nèi)膜下心肌缺血的T波表現(xiàn)存在差異性，前者動(dòng)作電位時(shí)程較正常情況下有明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致心室壁復(fù)極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，也就是說(shuō)心內(nèi)膜下心肌復(fù)極比心外膜下心肌更早，T向量會(huì)與正常的方向相反，此時(shí)T波在面向心外膜缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)的描記下呈深倒置狀；后者的心肌動(dòng)作電位時(shí)程則更加延長(zhǎng)，心內(nèi)膜下復(fù)極完畢時(shí)間較正常情況下延遲，在其他部位心肌復(fù)極完畢后該部位還未完成復(fù)極，因而與之相對(duì)應(yīng)方向相反的T向量會(huì)減小或消失，則心內(nèi)膜心肌復(fù)極所產(chǎn)生的T向量會(huì)增大。在心室壁復(fù)極順序沒(méi)有改變的情況下，復(fù)極向量增大使得T波在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)描記下呈直立高聳狀。

2心肌梗死

2.1心肌梗死的定義 由冠狀動(dòng)脈急性或持續(xù)性缺氧、缺血狀態(tài)下所引起的心肌壞死在臨床上成為急性心肌梗死，急性心肌梗死患者多有胸骨后劇烈而持久的疼痛，并且在休息狀態(tài)下或使用硝酸酯類(lèi)藥物也不能得到完全緩解[3]。急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為進(jìn)行性變化，患者常伴有血清心肌酶活性增高，易并發(fā)心律失常、心力衰竭以及休克，嚴(yán)重危及到患者生命。

2.2急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn) 心電圖檢查在急性心肌梗死的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，心肌梗死在發(fā)生后，患者的心肌病變會(huì)有一個(gè)發(fā)展演變的過(guò)程，其先后順序?yàn)榧毙匀毖募p傷→心肌壞死。急性心肌梗死心肌病變的演進(jìn)在心電圖上的典型表現(xiàn)則為ST段抬高、T波倒置和病理性Q波，心電圖檢查在心肌梗死的定位、診治、觀察其演變以及對(duì)心律失常的發(fā)現(xiàn)、預(yù)后的評(píng)估方面都具有重要的指導(dǎo)意義。急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)則分為ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型心肌梗死兩種，按照該病的演變過(guò)程，心肌梗死可分為超急性期、亞急性期、演變期和陳舊期四個(gè)時(shí)期。

ST段抬高型心肌梗死的心電圖變化可分為四期：①急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)T波高聳、ST段斜型抬高且無(wú)病理性Q波為超急性期；②急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)心電圖表現(xiàn)：壞死性Q波形成、R波降低、T波呈對(duì)稱(chēng)性倒置、ST段呈弓背型抬高為急性期；③在急性心肌梗死發(fā)生數(shù)天至數(shù)周內(nèi)心電圖表現(xiàn)為T(mén)波轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向或倒置、ST段回至基線則為亞急性期；④在急性心肌梗死發(fā)生后的3個(gè)月～6個(gè)月間心電圖上ST段回至基線、Q波有或消失、T波呈雙向、直立或倒置形態(tài)中的一種為陳舊期[4]。

非ST段抬高型心肌梗死為僅有ST-T演變，但無(wú)病理性Q波的一種急性心肌梗死，主要發(fā)病機(jī)制為較小的冠狀動(dòng)脈病變。在非ST段抬高型心肌梗死發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)ST段呈水平型，或下斜型壓低在0.1 mV以上，并且該表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間>24 h；T波倒置且常呈"冠狀T"；一般情況下，該表現(xiàn)中無(wú)病理性Q波。對(duì)于非ST段抬高型心肌梗死的心電圖診斷需要與患者的血清心肌壞死標(biāo)記物檢查情況以及臨床癥狀相結(jié)合。

3討論

對(duì)于心肌缺血、心肌梗死的的臨床治療，早期的鑒別對(duì)其預(yù)后評(píng)價(jià)與治療具有重要意義，心電圖在心肌缺血、心肌梗死的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。心肌的病變部位與冠狀動(dòng)脈之間存在緊密的聯(lián)系，因而在心電圖導(dǎo)聯(lián)上則會(huì)有不同的表現(xiàn)。在對(duì)急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)進(jìn)行分析時(shí)，常?？砂l(fā)現(xiàn)有多重特征的綜合圖形，包括缺血型、損傷型以及壞死型，這是由于心肌梗死發(fā)生后受損心肌的中心處發(fā)生壞死與周?chē)募乃莱潭却嬖诓顒e，則會(huì)相應(yīng)的有不同的心電圖表現(xiàn)。加強(qiáng)心電圖在心肌缺血與心肌梗死診斷中的研究，掌握不同心肌病變的心電圖表現(xiàn)特征，對(duì)于指導(dǎo)專(zhuān)科或全科醫(yī)生的臨床實(shí)踐工作都具有十分積極的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁春梅，杜新平.急性非ST段抬高型心肌梗死患者血漿BNP水平與心肌缺血程度的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2013，53（41）：51-53.

[2]李世鋒，李中健，申繼紅，等.心電圖學(xué)系列講座（七）--心肌缺血、損傷與心肌梗死[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（07）：846-848.

[3]王靜.老年急性ST段抬高心肌梗死患者的心肌缺血分級(jí)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，17（11）：2981-2983.

[4]鄭易，岑鎮(zhèn)波，胡海雷，等.動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖診斷冠心病患者心肌缺血及心律失常的臨床效果比較[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（06）：639-640.編輯/孫杰