高頻振蕩通氣聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)治療高原兒童ARDS的護(hù)理

陳海燕

(青海省婦女兒童醫(yī)院普外科，青海 西寧 810007)

高頻振蕩通氣聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)治療高原兒童ARDS的護(hù)理

陳海燕

(青海省婦女兒童醫(yī)院普外科，青海 西寧 810007)

目的 探討高原兒童急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患兒使用高頻振蕩通氣(HFOV)聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)(PS)吸入治療技術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)。方法 對2014年8月-2015年10月我院收治的5例ARDS患兒行高頻振蕩通氣聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)治療的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 5例患兒中，2例治愈，2例患兒由于合并其他并發(fā)癥，家長予以放棄治療；1例治療后病情不穩(wěn)定，最終死亡。結(jié)論 在高頻振蕩通氣的同時(shí)輔助外源性PS替代治療，可明顯改善ARDS氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，使血氧分壓迅速上升?？稍谝欢ǔ潭壬辖档筒∷缆?、縮短重癥監(jiān)護(hù)及機(jī)械通氣時(shí)間，值得臨床推廣。

高原兒童； 呼吸窘迫綜合征； 肺泡表面活性物質(zhì)； 高頻振蕩通氣； 護(hù)理

Plateau children; Respiratory distress syndrome; Alveolar surfactant; High frequency oscillatory ventilation; Nursing

高頻振蕩通氣(High frequency oscillatory ventilation，HFOV)是20世紀(jì)80年代國外發(fā)展起來的一種新型機(jī)械通氣方式[1]。若急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者在常規(guī)通氣效果不好、無法滿足患兒的需要時(shí)，可應(yīng)用森迪斯3100A高頻振蕩呼吸機(jī)實(shí)施高頻振蕩通氣，其治療目的在于減少氣壓傷，改善肺泡的彌散功能，減少肺損傷，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。在高頻振蕩通氣的同時(shí)輔助外源性肺泡表面活性物質(zhì)(PS)替代治療，可明顯改善ARDS氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，降低肺泡表面張力，維持肺泡膨脹，改善血氧水平，提高PaO2/FiO2，縮短重癥監(jiān)護(hù)及機(jī)械通氣時(shí)間[2]。我院地處高海拔地區(qū)，ARDS患兒病情較為嚴(yán)重，現(xiàn)將我院兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)于2014年8月-2015年10月采用高頻振蕩通氣聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)吸入治療高原兒童ARDS5例患兒的護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年8月-2015年10月我院PICU共收治了5例高原重癥ARDS患兒，其中男3例、女2例，年齡1.5～3歲，均采用高頻振蕩通氣聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)吸入治療和護(hù)理。

1.2 治療方法 ARDS患兒行氣管插管，在統(tǒng)一的血流動(dòng)力學(xué)和綜合支持治療下，開始采取輔助(A)/控制通氣(C)模式，以壓力控制通氣為主。治療效果不好時(shí)，應(yīng)用森迪斯3100A高頻振蕩呼吸機(jī)通氣支持，并聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)固爾蘇氣管內(nèi)給藥，使用簡易復(fù)蘇囊加壓給氧，使藥液在肺泡中均勻彌散和充分吸收后，再給予高頻振蕩通氣支持。

1.3 結(jié)果 5例患兒中，2例治療后呼吸窘迫癥狀明顯減輕并逐步消失后治愈；2例雖然經(jīng)皮血氧和度(SpO2)明顯上升，但因多種并發(fā)癥家屬放棄治療；1例治療后病情不穩(wěn)定，SpO2<60%，最終死亡。

2 護(hù)理

2.1 人員培訓(xùn) 組織護(hù)理人員從HFOV的工作原理、監(jiān)測指標(biāo)、護(hù)理注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥等方面進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后再安排其分管此類患兒，保證患兒的安全。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 (1)抬高床頭15°～30°，患兒取仰臥位，保持呼吸道順暢。(2)嚴(yán)格手衛(wèi)生，進(jìn)行各種操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。(3)保證營養(yǎng)的攝入，使用鼻飼管喂養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。(4)做好口腔護(hù)理，每日用生理鹽水加制霉菌素進(jìn)行口腔擦洗，抑制口腔內(nèi)細(xì)菌和真菌的生長，減少并發(fā)癥的發(fā)生。(5)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止皮膚長期受壓，產(chǎn)生壓力性損傷及紅臀。(6)保持靜脈通路的暢通，保證各種藥物的輸注，做好用藥后護(hù)理。

2.3 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測 由于ARDS患兒呼吸及循環(huán)功能障礙，無創(chuàng)血壓難以反映患兒的循環(huán)狀況，加之需要隨時(shí)關(guān)注動(dòng)脈血?dú)?，因此，及早建立?dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，可以提供更為準(zhǔn)確的血壓變化，減少采集血標(biāo)本時(shí)對患兒的刺激。護(hù)理操作：在橈動(dòng)脈處置入動(dòng)脈留置針，加以固定并標(biāo)識為動(dòng)脈，在接頭處放置三通管，一側(cè)連接壓力傳感器，一側(cè)連接含有2 U/mL的肝素鈉空針。如采集血標(biāo)本時(shí)，先抽出1～2 mL動(dòng)脈血后，再抽取血標(biāo)本，為減少醫(yī)源性貧血，將抽出的動(dòng)脈血再推回血管內(nèi)，密切檢測動(dòng)脈血壓并記錄，根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整液體速度和量，密切觀察局部血運(yùn)情況，嚴(yán)防局部組織壞死。

2.4 生命體征監(jiān)測 在使用高頻呼吸機(jī)時(shí)，需密切監(jiān)測患兒心電、SpO2、血壓、呼吸和意識情況，觀察呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)和設(shè)定值，管路連接是否正確，記錄患兒呼吸機(jī)參數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋怠?4 h出入量等。如呼吸機(jī)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：(1)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)異常。PaCO2增高，應(yīng)提高振蕩壓力幅度、降低振蕩頻率；PaCO2過低，應(yīng)降低振蕩壓力幅度，提高振蕩頻率。(2)氣漏。發(fā)生氣漏時(shí)，在患兒能耐受情況下，盡量使用低的平均氣道壓和振蕩壓力幅度。密切觀察患兒胸壁振蕩、自主呼吸和呼吸機(jī)的加溫濕化狀況，利用輸液器連接無菌注射用水，控制加濕器水位的調(diào)節(jié)，減少污染。將呼吸機(jī)管道放置為一條直線，防止呼吸機(jī)振幅的衰減。

2.5 給藥護(hù)理 (1)確保氣管導(dǎo)管在正確的位置，導(dǎo)管大小適合患兒，嚴(yán)防給藥分布不均勻、因漏氣而降低振幅等不利因素影響療效。(2)用藥前保持呼吸道通暢，吸盡氣道和口鼻腔分泌物，準(zhǔn)備好復(fù)蘇氣囊和修剪好的6號或8號一次性吸痰管3個(gè)，為減少藥液的浪費(fèi)，吸痰管修剪的長度為所插入氣管導(dǎo)管長度再增加4～6 cm。(3)將固爾蘇在溫水中緩慢加溫至37 ℃左右，并將藥液輕輕搖晃，以免泡沫形成而造成藥液浪費(fèi)[3]。固爾蘇(100 mg/kg)用無菌注射器抽吸成3份，連接修剪好的一次性吸痰包，關(guān)閉側(cè)孔。(4)戴消毒手套，將氣管導(dǎo)管銜接處分離，將修剪好的一次性吸痰包連接1等份固爾蘇空針，插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，先仰臥位給予注藥。(5)注入后立即簡易復(fù)蘇囊純氧加壓給氧1～2 min至SpO2上升到90%以上，再通過左側(cè)臥位、右側(cè)臥位按上法進(jìn)行注藥，使肺泡表面活性物質(zhì)均勻分布，注藥完畢后連接HFOV機(jī)械通氣。(6)用藥后密切觀察患兒的生命體征，經(jīng)皮氧飽和度和呼吸變化，盡量減少操作和刺激患兒。

2.6 吸痰護(hù)理 吸痰護(hù)理直接影響病程長短。使用高頻呼吸機(jī)患兒在吸痰時(shí)，容易使張開的肺泡重新萎陷，在給藥后6 h內(nèi)吸痰，易減少PS的吸收，影響治療效果。如患兒比較安靜，血?dú)夥治鲚^好，胸壁振蕩良好時(shí)，不予吸痰；如患兒躁動(dòng)、SpO2下降、聽診痰較多時(shí)，按需吸痰，一般不予拍背；為避免呼吸機(jī)斷開，保持氣道的密閉性，采用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰[4]，選擇吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管插管外徑的1/2，每次吸痰時(shí)間不超過10 s，從而減少缺氧、避免肺泡萎陷、降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.7 呼吸機(jī)護(hù)理 根據(jù)患兒病情遵醫(yī)囑選擇合理治療方案。待患兒病情穩(wěn)定后，如自主呼吸、血?dú)饬己?，可轉(zhuǎn)為常規(guī)機(jī)械通氣或直接拔管撤機(jī)，改用鼻塞持續(xù)正壓通氣(CPAP)過渡治療和綜合支持治療。

3 小結(jié)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是危重癥、急癥救治中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，高原地區(qū)的ARDS伴隨著海拔梯度的升高，全身各系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)明顯加重，從而使高原ARDS的治療面臨更多問題[5]。如何提高ARDS搶救成功率是人們一直思考的問題。ARDS患兒肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮致通透性增加，肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣血流比例失調(diào)[6]，由于肺Ⅱ型細(xì)胞受損，PS合成及分泌減少。在HFOV通氣的同時(shí)輔助外源性PS替代治療，可明顯改善高原ARDS患兒的氧合指數(shù)，血氧分壓迅速上升。高頻振蕩通氣聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)治療技術(shù)，是在傳統(tǒng)的機(jī)械通氣的護(hù)理模式基礎(chǔ)上加入一些新的護(hù)理措施，形成一套正確給藥和呼吸機(jī)管理的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的護(hù)理管理模式，可一定程度降低病死率、縮短重癥監(jiān)護(hù)及機(jī)械通氣時(shí)間，值得臨床推廣。

[1] 路燕華，伍權(quán)華，羅克勤.新生兒肺出血死亡相關(guān)因素分析[J].嶺南急癥醫(yī)學(xué)雜志，2010，5(8):279-280.

[2] 劉珊，周曉光.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床體會[J].新生兒科雜志，1999，14(3)：126-128.

[3] 陳英.豬肺磷脂注射液多方位給藥防治新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床護(hù)理研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11(10):1755-1756.

[4] 趙璠，賀琳晰.高頻機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征患兒的護(hù)理體會[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，45(2):167-168.

[5] 馬曉明.肺保護(hù)性通氣策略治療高原兒童急性呼吸窘迫綜合征的臨床探討[J].高原醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(4):34-36.

[6] 王成虎，張新華，劉克戰(zhàn)，等.足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征高危因素分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，43(5):571-573.

陳海燕(1974-)，女，廣西，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

R473.72,R725.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.017

2017-03-02)