口腔清潔在氣管插管患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的護(hù)理進(jìn)展

張燕紅 張玉俠 王文超 胡靜

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

口腔清潔在氣管插管患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的護(hù)理進(jìn)展

張燕紅 張玉俠 王文超 胡靜

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

口腔護(hù)理； 氣管插管； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 護(hù)理

Oral care； Trachea intubation； Ventilator-associated pneumonia； Nursing

人工氣道的建立是ICU救治危重患者的最常用和有效的方法之一。氣管插管機(jī)械通氣的患者，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為9%～70%，病死率為50%～69%[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指患者進(jìn)行機(jī)械通氣48 h以后發(fā)生的肺部感染。撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎仍為VAP[2]。VAP發(fā)生的相關(guān)因素很多，其中口咽部定值菌在VAP發(fā)病機(jī)制中起到關(guān)鍵作用。這些致病菌通常為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌等；定植的細(xì)菌通過(guò)口腔分泌物、脫落的上皮細(xì)胞、氣管插管的外壁下移，成為VAP的致病因素。有調(diào)查[3]表明，口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系，本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外近幾年文獻(xiàn)，就機(jī)械通氣患者在口腔護(hù)理方面的進(jìn)展作一綜述。

1 口腔護(hù)理方法的選擇

1.1 傳統(tǒng)口腔擦洗法 將浸潤(rùn)過(guò)口腔護(hù)理液的棉球，用止血鉗夾取后，進(jìn)行牙齒擦洗，再弧形擦洗兩側(cè)頰部，然后擦洗硬腭、舌面、舌下，最后擦洗口唇。此法在國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛。

1.2 口腔沖洗法 由2名護(hù)士配合完成：將患者床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)；保證氣管插管氣囊充氣，可用氣囊測(cè)壓表測(cè)定壓力。記錄插管距門(mén)齒的深度，先用吸痰管吸凈呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，解除固定的系帶及膠布，取出牙墊；將插管移至一側(cè)口角，一名護(hù)士用注射器(除去針頭)抽取護(hù)理液緩慢沖洗患者口腔各部，另一名護(hù)士一手固定患者頭部及插管，另一手用吸痰管在口腔的低處做同步負(fù)壓吸引；同法行對(duì)側(cè)口腔沖洗，直至吸出液澄清為止。沖洗法通過(guò)水流在口腔內(nèi)不斷沖洗，將口腔內(nèi)各個(gè)部位以及口腔深部的污垢清除，并隨著不斷的沖洗而排出。唐慧婷等[4]表示口腔沖洗法應(yīng)用于氣管插管危重患者的口腔護(hù)理，可有助于降低VAP的發(fā)生率。Hsu[5]和侯冉等[6]也研究證實(shí)了口腔沖洗應(yīng)用了氣管插管患者口腔護(hù)理中，可顯著降低口咽部的定植菌。

1.3 口腔沖洗與擦洗相結(jié)合的方法 口腔沖洗與擦洗相結(jié)合的方法，是把上述兩種方法相結(jié)合的口腔護(hù)理，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短。趙益等[7]研究了不同口腔護(hù)理方法對(duì)口咽部定植菌的影響，表明先沖洗后擦洗的方法，要優(yōu)于先擦洗后沖洗的口腔護(hù)理法。原因可能是先將護(hù)理液在口腔內(nèi)不斷沖洗，使聚集在口腔內(nèi)的含病原菌的液體隨沖洗液被吸出，再用棉球擦拭，口腔內(nèi)的牙間隙、齒齦槽及插管的管壁擦洗干凈，利用棉球吸水作用將沖洗過(guò)程中負(fù)壓吸引未洗凈的分泌物和殘留護(hù)理液不至于通過(guò)口咽部直接下漏和定植菌移行，從而減少和延遲VAP的發(fā)生。朱杰[8]在關(guān)于口腔護(hù)理方法的研究中表明，口腔沖洗法結(jié)合擦洗法，能有效減少口腔并發(fā)癥(炎癥、潰瘍、真菌感染等)的發(fā)生。這可能與沖洗本身并無(wú)直接物理摩擦作用有關(guān)，而擦洗與刷洗則通過(guò)護(hù)理工具對(duì)口腔各部分進(jìn)行機(jī)械摩擦來(lái)清潔患者口腔，對(duì)于去除口腔內(nèi)頑固性污漬、血痂、牙菌斑等作用更直接，效果更顯著。

1.4 小兒電動(dòng)牙刷結(jié)合漱口液口腔護(hù)理 盧小煥等[9]用小兒電動(dòng)牙刷結(jié)合漱口液的護(hù)理，用小兒電動(dòng)牙刷對(duì)口鼻氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理，具體方法如下：將患者床頭抬高20°～30°，檢測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊壓力(正常為25～30 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，使其頭偏向一側(cè)實(shí)施雙人操作，一人負(fù)責(zé)用小兒電動(dòng)牙刷對(duì)患者牙齒的各個(gè)面、牙齦、舌面進(jìn)行刷洗，一側(cè)刷洗完畢后用40～60 mL注射器抽取適量漱口液進(jìn)行沖洗，另一人負(fù)責(zé)吸出口腔內(nèi)漱口液，吸引同時(shí)觀察患者病情。研究[9-10]表明該方法的清洗效果優(yōu)于傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法(P<0.05)，此法可降低患者口腔異味、炎癥及潰瘍發(fā)生率，降低VAP發(fā)生率。

2 口腔護(hù)理溶液的選擇

2.1 生理鹽水 生理鹽水是臨床上最為傳統(tǒng)的口腔護(hù)理液，使用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理前后的菌落數(shù)比較顯示，口腔護(hù)理后菌落數(shù)較口腔護(hù)理前菌落數(shù)量上有所減少，但生理鹽水對(duì)口腔持續(xù)抑菌作用不明顯，有研究[11]表明生理鹽水沒(méi)有明顯延遲或降低口咽部細(xì)菌定植的作用。

2.2 氯已定口腔護(hù)理液 氯已定口腔護(hù)理液是臨床上較為常用的口腔護(hù)理液，刺激性小，有相當(dāng)強(qiáng)的抑菌、殺菌作用，對(duì)革蘭氏陰性菌和陽(yáng)性菌都有效果。此溶液帶有陽(yáng)性電荷，可吸附帶有陰性電荷的牙菌斑和口腔黏膜的表面，逐漸釋放產(chǎn)生持續(xù)的抑菌效果[12]。唐慧婷等[13]用Meta分析證實(shí)了，氯已定作為口腔護(hù)理液在氣管插管機(jī)械通氣患者預(yù)防VAP中的積極作用。作為口腔護(hù)理液的首選液體，在兒童口腔方面，氯己定口腔護(hù)理液在氣管插管患兒中的研究較少，國(guó)外也有人做了關(guān)于兒童方面的研究[14-16]，氯己定口腔護(hù)理液與生理鹽水相比，在兒童口腔護(hù)理降低VAP的發(fā)生率方面未體現(xiàn)明顯差異，故在兒童方面仍然存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究結(jié)果的產(chǎn)生。

2.3 碳酸氫鈉口腔護(hù)理液 葉春燕等[17]用2%碳酸氫鈉溶液對(duì)新生兒氣管插管患兒進(jìn)行口腔護(hù)理，結(jié)果表明2%碳酸氫鈉溶液能可有效清潔口腔，減少口腔內(nèi)細(xì)菌定植，降低VAP的發(fā)生率，減少口腔感染，縮短住院時(shí)間。曾華等[18]認(rèn)為3%～4%碳酸氫鈉溶液較2%的碳酸氫鈉溶液更能預(yù)防口腔真菌感染。

2.4 其他口腔護(hù)理液

2.4.1 西帕依固齦液 這是一種特色的口腔保健藥材，成分是沒(méi)食子，有沉淀蛋白質(zhì)、收斂止血之效。

2.4.2 益口含漱液 益口含漱液的主要成分是DP300、茶多酚、甘草甜素等，是高效廣譜抗菌劑，抑菌12 h，可有效抑制牙菌斑的形成，具有預(yù)防口臭，治療口腔潰瘍，預(yù)防口腔炎的作用。對(duì)于預(yù)防口腔潰瘍和口臭效果顯著，對(duì)于降低口咽部定植菌，降低VAP的發(fā)生率未見(jiàn)報(bào)道[19]。

2.4.3 甲硝唑 甲硝唑具有廣譜抗菌的作用，尤其對(duì)口腔內(nèi)的厭氧菌效果顯著[20]。

2.4.4 碘伏 0.05%碘伏液沖洗或0.5%碘伏液擦洗，碘伏對(duì)細(xì)菌、芽孢、病毒、原蟲(chóng)有較強(qiáng)的殺菌作用，還能顯著抑制大腸桿菌和表皮葡萄球菌的生長(zhǎng)。

2.4.5 酸性氧化電位水 酸性氧化電位水是一種由酸性氧化電位水生成器產(chǎn)生的，具有高氧化還原電位(ORP)，低pH值、含低濃度的有效氯(30～70 mg/L)的消毒水，具有較強(qiáng)的氧化和快速殺滅微生物的能力。用酸性氧化電位水進(jìn)行口腔護(hù)理，可有效減少和控制經(jīng)口氣管插管患兒口腔細(xì)菌的定植，降低VAP發(fā)生率，減少口腔潰瘍的發(fā)生。酸性氧化電位水能夠有效控制口腔真菌感染[21-22]。

3 口腔護(hù)理頻次的選擇

國(guó)內(nèi)外對(duì)于氣管插管患者的口腔護(hù)理頻次的研究爭(zhēng)論較多，目前大部分醫(yī)院選擇每天進(jìn)行2～3次口腔護(hù)理[23-24]。Labeau等[25]于2011年發(fā)表的Meta分析顯示，臨床上使用氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理的頻率為1～4次/d，但此范圍較廣。Zuckerman[26]認(rèn)為自患者插管時(shí)就應(yīng)當(dāng)給予口腔護(hù)理，直至患者拔除氣管插管，每天4次氯己定口腔護(hù)理可以對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生產(chǎn)生積極影響。這也與國(guó)內(nèi)一些研究者提出每6 h進(jìn)行一次口腔護(hù)理，降低VAP的發(fā)生率，提高口腔清潔度及降低口腔并發(fā)癥發(fā)生的結(jié)論相符[27]。袁莉萍等[28]還將患者分為肺部感染及非肺部感染進(jìn)行比較，提出經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者采用氯已定液進(jìn)行口腔擦洗結(jié)合沖洗的口腔護(hù)理方法，非肺部感染患者口腔護(hù)理最可行的間隔時(shí)間不超過(guò)8 h，肺部感染患者不超過(guò)6 h，均可達(dá)到清除口腔植入細(xì)菌、預(yù)防VAP發(fā)生的效果。盧玉林等[24]提示，每2 h就應(yīng)該對(duì)氣管插管患者進(jìn)行一次口腔護(hù)理，但實(shí)際工作中，因護(hù)理工作量較大，此法執(zhí)行較為困難。而關(guān)于兒童機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理頻次的研究甚少，美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)(AACN)推薦有牙齒的危重癥氣管插管兒童，需要每日2次以上的牙齒刷洗，每2～4 h濕潤(rùn)口腔，及時(shí)吸引口腔分泌物來(lái)預(yù)防VAP的發(fā)生[29]。

4 口腔護(hù)理的效果評(píng)價(jià)

4.1 口腔護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo) 目前，國(guó)內(nèi)對(duì)口腔護(hù)理的效果評(píng)價(jià)大致包括口腔清潔度，口臭分析儀分析口臭程度，口腔黏膜炎癥發(fā)生率、潰瘍發(fā)生率，口腔護(hù)理前后口咽部分泌物菌落半定量計(jì)數(shù)，VAP發(fā)生率等。

4.2 口腔評(píng)估量表 國(guó)外還運(yùn)用一些口腔評(píng)估表來(lái)對(duì)口腔護(hù)理進(jìn)行評(píng)分。

4.2.1 Eilers口腔評(píng)估工具 Eilers口腔評(píng)估工具[30]為國(guó)外運(yùn)用較早也較普遍的評(píng)估工具，包括聲音(語(yǔ)音)、吞咽功能、口唇、舌、唾液、口腔黏膜、牙齦、牙齒8項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目分為“正?！薄拜p度受損”“嚴(yán)重受損”等三個(gè)分值，分值為1分到3分，總評(píng)分為8～24分，分值越低，表明口腔狀況越好。但聲音、吞咽功能這兩項(xiàng)內(nèi)容不適合機(jī)械通氣患者。

4.2.2 改良口腔評(píng)估工具 由Anderson和Barnason根據(jù)Eilers的設(shè)計(jì)改良而來(lái)[31-32]，將原來(lái)評(píng)價(jià)量表中的8個(gè)評(píng)分項(xiàng)目改進(jìn)為口唇、口腔黏膜/舌、牙齦、牙齒、唾液5個(gè)項(xiàng)目，刪去了聲音、吞咽功能等項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目依然分為“正?！薄拜p度受損”“嚴(yán)重受損”等3個(gè)分值，總分為5～15分，此評(píng)估工具就更適用于ICU機(jī)械通氣的患者。

4.2.3 Beck口腔護(hù)理工具 目前，最適合在ICU使用的口腔護(hù)理評(píng)估工具為Beck口腔護(hù)理工具，它是自2008年以來(lái)由Gollins等[33]專(zhuān)門(mén)針對(duì)ICU患者設(shè)計(jì)的，包括牙齦、牙齒、唾液、舌、口腔黏膜及口唇6個(gè)項(xiàng)目，對(duì)指導(dǎo)口腔護(hù)理能起到一定的作用。根據(jù)美國(guó)牙科組織建議，至少每12 h進(jìn)行一次評(píng)分。

5 口腔護(hù)理協(xié)議與護(hù)士的教育

美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)于2005年制定的預(yù)防VAP的口腔護(hù)理指南中指出，建議為機(jī)械通氣患者制定具體的途徑、操作時(shí)間和頻率。Culter等[34]設(shè)計(jì)了VAP預(yù)防性口腔護(hù)理協(xié)議，以規(guī)范全面的流程對(duì)患者施行口腔護(hù)理，在臨床進(jìn)行研究表明護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理的依從性提高，從而降低了VAP的發(fā)生率。應(yīng)用口腔護(hù)理協(xié)議為指導(dǎo)的規(guī)范化口腔護(hù)理流程，實(shí)施在機(jī)械通氣患者中，VAP的發(fā)生率明顯降低?？谇蛔o(hù)理協(xié)議包括目的(purpose)、策略(policy)和步驟(procedure)3部分：(1)目的為通過(guò)全面規(guī)范的口腔護(hù)理操作流程來(lái)減少患者口咽部的定植菌的移行。(2)策略中強(qiáng)調(diào)了責(zé)任護(hù)士的職責(zé)和義務(wù)，包括定時(shí)評(píng)估患者的口腔情況，定時(shí)進(jìn)行口腔沖洗及口腔吸引。(3)具體實(shí)施步驟則詳細(xì)列出了口腔護(hù)理的具體操作流程，包括刷牙、口腔擦拭、黏膜沖洗、口咽部及氣道的吸引等。國(guó)內(nèi)對(duì)口腔護(hù)理協(xié)議及護(hù)士的依從性研究甚少。對(duì)于教育的重要性，張慧等[35]認(rèn)為，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)護(hù)理培訓(xùn)后，護(hù)士的認(rèn)知水平和行為水平較培訓(xùn)前明顯改善，促使護(hù)士不斷了解和認(rèn)識(shí)預(yù)防VAP的重要性，培訓(xùn)后VAP發(fā)生率明顯降低，差異有顯著意義。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范又可操作的口腔護(hù)理協(xié)議，開(kāi)展切實(shí)可行的教育培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理的依從性，將成為護(hù)理管理者值得考慮及深思的問(wèn)題。

綜上所述，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇合適的口腔護(hù)理方法、口腔護(hù)理液及口腔護(hù)理頻率。運(yùn)用口腔評(píng)估量表將對(duì)口腔護(hù)理的頻率起到指導(dǎo)作用，并對(duì)口腔護(hù)理效果有一個(gè)持續(xù)而動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)。運(yùn)用口腔護(hù)理協(xié)議，正確執(zhí)行全面而規(guī)范的口腔護(hù)理流程，重視教育培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理的依從性，以此提高口腔護(hù)理質(zhì)量、降低VAP的發(fā)生率。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于口腔護(hù)理協(xié)議及口腔護(hù)理評(píng)估的研究較少，在今后的工作中應(yīng)引起關(guān)注。在人群方面，成人口腔護(hù)理的研究比較成熟，兒童機(jī)械通氣者口腔護(hù)理的研究甚少，兒童與成人的護(hù)理方法及效果是否相同，特別是各年齡階段的研究在國(guó)內(nèi)較為罕見(jiàn)，國(guó)外也比較少見(jiàn)，可作為未來(lái)兒科護(hù)理的研究重點(diǎn)。

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復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院院內(nèi)科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：2014-33)

張燕紅(1981-)，女，上海，本科，主管護(hù)師，專(zhuān)科護(hù)士，研究方向：氣道管理

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.008

2017-02-27)