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    附件扭轉(zhuǎn)48例臨床分析

    2017-02-26 06:16:40王康楊舒盈朱根海
    海南醫(yī)學 2017年3期
    關鍵詞:卵巢囊腫附件輸卵管

    王康,楊舒盈,朱根海

    (海南省人民醫(yī)院婦科,海南 ???570311)

    附件扭轉(zhuǎn)48例臨床分析

    王康,楊舒盈,朱根海

    (海南省人民醫(yī)院婦科,海南 ???570311)

    目的 探討附件扭轉(zhuǎn)的診斷和治療方法。方法回顧性分析海南省人民醫(yī)院婦科2013年1月至2016年6月期間收治的48例經(jīng)手術證實為附件扭轉(zhuǎn)患者的臨床診治資料。結(jié)果患者年齡最小6歲,最大60歲,18歲以下者6例;合并妊娠者6例;行附件切除術29例,卵巢囊腫剝除術16例,輸卵管切除3例;術后病理報告,卵巢囊性成熟性畸胎瘤15例,卵巢囊腺瘤9例,卵巢單純性囊腫7例,卵巢冠囊腫3例,輸卵管積水3例,卵巢黃體囊腫3例,黏液性囊腺瘤伴局灶低級別交界性1例,因壞死無法判斷病理類型6例,僅為卵巢輸卵管廣泛出血1例。結(jié)論附件扭轉(zhuǎn)多為良性病變,早期診斷和治療對保留附件有重要意義;兒童及年輕婦女術中即使肉眼判斷附件壞死,也可試行復位,盡量保留其卵巢功能。

    附件扭轉(zhuǎn);診斷;治療

    附件扭轉(zhuǎn)為附件圍繞其血管軸的完全或部分性旋轉(zhuǎn),發(fā)生扭轉(zhuǎn)后靜脈回流受阻,輸卵管卵巢充血或血管破裂,繼之動脈血流受阻,附件缺血,最終可導致整個附件的壞死。附件扭轉(zhuǎn)是臨床上常見的婦科急診,約占婦科急診手術的2.7%[1]。早期診斷和治療能保留附件,對于年輕有生育要求,且希望保留卵巢功能的患者至關重要。本文回顧性分析我院48例附件扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料,并對國內(nèi)外文獻進行復習,以增強臨床醫(yī)生對此病的認識,提高診療水平。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年6月期間海南省人民醫(yī)院婦科收治的48例經(jīng)手術證實為附件扭轉(zhuǎn)患者的臨床診治資料?;颊吣挲g6~60歲,其中18歲以下者6例;合并妊娠者6例。臨床癥狀主要為腹痛,伴或不伴惡心、嘔吐。所有患者均有腹痛,時間最短6 h,最長5 d;伴惡心、嘔吐者16例。體征主要為盆腔包塊和觸痛,所有患者均于入院前數(shù)天或入院當天發(fā)現(xiàn)盆腔包塊,婦科檢查可觸及盆腔包塊者42例,患側(cè)附件區(qū)有明顯壓痛者45例。手術前超聲均提示存在盆腔包塊,其中26例發(fā)現(xiàn)異常血流信號。手術前診斷為附件扭轉(zhuǎn)者46例,誤診為妊娠合并闌尾炎2例,術中證實均為卵巢黃體囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

    1.2 方法

    1.2.1 麻醉方法 腹腔鏡手術采用全麻,剖腹手術采用全麻或硬膜外麻醉。

    1.2.2 手術方法 腹腔鏡或剖腹進入腹腔后先探查盆腹腔情況,進而決定手術具體方式。(1)附件切除術:附件扭轉(zhuǎn)較緊,扭轉(zhuǎn)超過360°,表面呈紫黑色,選擇此術式;(2)卵巢囊腫剝除術:扭轉(zhuǎn)較松,扭轉(zhuǎn)少于360°,表面顏色基本正?;虺蕼\紫色,復位,行囊腫剝除;(3)輸卵管切除術:術中發(fā)現(xiàn)為輸卵管扭轉(zhuǎn),選擇此術式;(4)復位后觀察血流恢復情況再決定手術方式:附件外觀已呈紫黑色,但因患者年輕,強烈要求保留卵巢,術中先行復位,等待15 min,同時持續(xù)溫生理鹽水沖洗手術野,以觀察血流再灌注現(xiàn)象,若附件逐漸變紅,行卵巢囊腫剝除術,若顏色無改變,行附件切除。

    2 結(jié) 果

    2.1 手術方式 26例患者行腹腔鏡探查手術,22例患者行剖腹探查手術。26例患者行附件切除術;16例患者行卵巢囊腫剝除術;3例患者行輸卵管切除;6例患者復位后觀察血流恢復情況,3例附件逐漸變紅,行卵巢囊腫剝除術,3例顏色無改變,行附件切除。

    2.2 術后病理學檢查結(jié)果 卵巢成熟性畸胎瘤15例,卵巢囊腺瘤9例,卵巢單純性囊腫7例,卵巢冠囊腫3例,輸卵管積水3例,卵巢黃體囊腫3例,黏液性囊腺瘤伴局灶低級別交界性1例,因壞死無法判斷病理類型6例,僅為卵巢輸卵管廣泛出血1例。

    3 討 論

    3.1 附件扭轉(zhuǎn)的診斷 本病典型的臨床癥狀為突發(fā)一側(cè)下腹持續(xù)性劇痛,陣發(fā)性加重,常伴惡心嘔吐甚至休克。婦科檢查可在一側(cè)附件區(qū)捫及腫物,并常伴明顯壓痛。超聲檢查是首選的輔助檢查項目[2]。超聲下可發(fā)現(xiàn)卵巢增大,卵巢內(nèi)或附件區(qū)異常包塊。當患者有臨床癥狀,同時超聲顯示附件區(qū)包塊,在診斷中應重點考慮附件扭轉(zhuǎn)。超聲血流分析可提高診斷的準確性,附件扭轉(zhuǎn)時可出現(xiàn)血流缺失或異常血流信號。然而,因為附件血供復雜,血流正常的情況下也不能完全排除扭轉(zhuǎn)[3]。MRI具有較好的軟組織對比度,也可協(xié)助診斷附件扭轉(zhuǎn),但因其價格昂貴,等待時間長,在婦科應用受到限制[4]。

    3.2 附件扭轉(zhuǎn)的治療 附件扭轉(zhuǎn)是婦科最常見的急癥之一,一旦考慮此診斷,緊急手術探查是首選的治療方案。傳統(tǒng)手術方式為患側(cè)附件切除術,因為人們認為附件扭轉(zhuǎn)可導致不可避免的卵巢缺血性損傷及壞死。但如何判斷附件是否已經(jīng)壞死,目前仍沒有標準可供參考,臨床多數(shù)靠肉眼及術者的經(jīng)驗進行識別,有較高的判斷失誤率。我們的病例中,肉眼考慮壞死的35例患者中病理證實壞死的僅18例,其中完全壞死無法確定病理類型的6例,肉眼診斷符合率為53%。肉眼附件呈紫黑色,考慮壞死的病例經(jīng)復位后有血流恢復3例,亦提示肉眼診斷壞死的不可靠性。如何提高術中診斷的準確性值得進一步探討。對于感染和栓塞的擔憂也是導致附件切除的另一個原因,事實上附件扭轉(zhuǎn)導致肺栓塞的發(fā)生率約為0.2%,復位后,其發(fā)生率并沒有增加[6],我們所有行復位手術的病例無栓塞事件的發(fā)生。Oelsner等[5]也報道了附件扭轉(zhuǎn)的102例病例,均予以復位后成功保留卵巢,這些病例中,從癥狀出現(xiàn)到手術的時間,最長達144 h,平均16 h,且術后無不良事件發(fā)生,術后復查卵巢功能恢復正常。保留附件意味著內(nèi)分泌和生育功能的保護,尤其對于年輕患者至關重要,是目前越來越多醫(yī)生的選擇[7]。腹腔鏡作為一種微創(chuàng)技術可用于早期的診斷,并可同時手術處理,是附件扭轉(zhuǎn)患者首選的手術途徑。與開腹手術類似,腹腔鏡下具體的手術方式取決于腫塊性質(zhì)和是否已經(jīng)壞死,如腫塊為良性,可行腫塊剝除,如卵巢腫瘤較大或已發(fā)生明顯壞疽,或懷疑有惡性情況等,則行附件切除[3]。

    3.3 合并妊娠的問題 附件扭轉(zhuǎn)合并妊娠可增加診斷的難度,合并妊娠的6例患者中,有2例誤診為闌尾炎,術中證實均為卵巢黃體囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。妊娠期存在卵巢生理性囊腫的幾率增加,以及子宮增大造成的附件位置的改變,均可使醫(yī)生的診斷受到干擾。且因胎兒的存在,增加了醫(yī)生和患者對手術風險的擔憂和顧慮,從而影響妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的早期診斷和治療。對妊娠期患者出現(xiàn)的下腹疼痛,我們也應考慮到附件扭轉(zhuǎn)的可能,一旦高度懷疑附件扭轉(zhuǎn),也應積極手術探查[8]。

    綜上所述,附件扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在兒童期至絕經(jīng)后的任何年齡,對兒童及生育年齡婦女,如何保留其卵巢功能成為婦科醫(yī)生重點關心的問題,早期診斷和治療對預后至關重要。當患者有臨床癥狀時即應高度懷疑,結(jié)合超聲及多普勒血流檢測可提高診斷準確性,必要時也進一步可行CT或MRI檢查。一旦高度懷疑附件扭轉(zhuǎn),應積極手術,視術中情況,對年輕患者應盡量先行復位,觀察血液灌注恢復情況,盡量保留患者卵巢。

    [1]Hibbard LT.Adnexal torsion[J].Am J Obstet Gynecol,1985,152(4): 456-461.

    [2]Morton MJ,Masterson M,Hoffmann B.Case report:ovarian torsion in pregnancy—diagnosis and management[J].J Emerg Med,2013,45 (3):348-351.

    [3]Hasson J,Tsafrir Z,Azem F,et al.Comparison of adnexal torsion between pregnant and nonpregnant women[J].Am J Obstet Gynecol, 2010,202(6):531-536.

    [4]江開航,李永容,陳家飛,等.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的CT和MRI診斷價值[J].局解手術學雜志,2013,22(3):275-277.

    [5]Oelsner G,Cohen SB,Soriano D,et al.Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function[J].Hum Reprod, 2003,18(12):2599-2602.

    [6]Erdemoglu M,Kuyumcuoglu U,Guzel AI.Clinical experience of adnexal torsion:evaluation of 143 cases[J].J Exp Ther Oncol,2011,9 (3):171-174.

    [7]Alkatout I,Mettler L,Anlauf M,et al.Management of adnexal torsion by laparoscopic approach[J].Gynecological Surgery,2012,9 (4):405-409.

    [8]王康,陳士嶺,朱根海,等.妊娠期附件扭轉(zhuǎn)14例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2015,24(4):294-295.

    R713

    B

    1003—6350(2017)03—0484—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.046

    2016-08-17)

    2015年度海南省自然科學基金科研課題(編號:20158314)

    王康。E-mail:wangkangwelcom@163.com

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