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    輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療高齡患者輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石六例

    2017-02-26 06:16:40桂志明蘇勁田煥書柳建軍吳宏李建昌唐媛張康妹
    海南醫(yī)學(xué) 2017年3期

    桂志明,蘇勁,田煥書,柳建軍,吳宏,李建昌,唐媛,張康妹

    (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,廣東 湛江 524001)

    輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療高齡患者輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石六例

    桂志明,蘇勁,田煥書,柳建軍,吳宏,李建昌,唐媛,張康妹

    (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,廣東 湛江 524001)

    目的 探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療高齡患者輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的安全性及療效。方法回顧性分析2014年6月至2016年3月我院泌尿外科采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的6例高齡患者輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的臨床資料。結(jié)果6例患者均一期施行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)成功。手術(shù)時間56~125 min,平均84 min。術(shù)后1個月復(fù)查,結(jié)石清除率為83.3%(5/6)。術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱,余無并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療高齡患者輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)的上尿路結(jié)石具有安全、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點,是治療此種特殊患者的一種良好選擇。

    輸尿管軟鏡碎石術(shù);上尿路結(jié)石;輸尿管皮膚造口

    輸尿管皮膚造口術(shù)是膀胱癌根治術(shù)后尿流改道的重要術(shù)式之一,尤其適用于年齡大、手術(shù)耐受性差的患者,具有不干擾腸道、創(chuàng)傷少及操作簡單等優(yōu)點[1-2]。由于輸尿管迂曲,且易并發(fā)輸尿管口狹窄、尿路感染等,輸尿管皮膚造口術(shù)后常容易繼發(fā)上尿路結(jié)石。輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石常因解剖結(jié)構(gòu)改變,且多數(shù)患者一般情況較差、基礎(chǔ)疾病多,導(dǎo)致臨床上治療困難。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、可逆行處理腎結(jié)石等特點,是近年來發(fā)展最快的一種腔內(nèi)術(shù)式。隨著經(jīng)驗的增加,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)適應(yīng)證獲得了極大的延伸,但目前尚未見其用于治療輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的相關(guān)報道。我院自2014年6月至2016年3月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療6例輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的患者,均取得成功,現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 6例患者均為男性,平均年齡81.4歲(75~86歲)。6例患者均因膀胱癌行膀胱癌根治術(shù)+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù),造口位于右側(cè)下腹部。輸尿管皮膚造口術(shù)前均無上尿路結(jié)石病史;輸尿管皮膚造口術(shù)后就診時間平均5.2年(2~13年);臨床癥狀主要表現(xiàn)為3例腰痛,1例腰痛并發(fā)熱,2例無癥狀。術(shù)前均由B超、IVP及CT診斷,其中3例左側(cè)腎盂結(jié)石,1例左側(cè)輸尿管上段結(jié)石,1例右側(cè)腎盂結(jié)石,1例右側(cè)輸尿管上段結(jié)石。5例陽性結(jié)石,1例陰性結(jié)石。結(jié)石直徑1.1~2.6 cm,平均1.6 cm。對造口周圍消毒后,將無菌4F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)造口處插入輸尿管內(nèi)取尿行尿培養(yǎng),3例術(shù)前尿培養(yǎng)陽性,其中2例為大腸埃希氏菌,1例為肺炎克雷伯菌,均予敏感抗生素治療,體溫正常后行手術(shù)治療。

    1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位,常規(guī)行氣管插管全身麻醉。取8/9.8F輸尿管硬鏡進(jìn)入輸尿管皮膚造口,直視下將斑馬導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管。如患者輸尿管口狹窄,則在斑馬導(dǎo)絲指引下用8~14F筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張輸尿管口后再進(jìn)鏡。X光下確認(rèn)斑馬導(dǎo)絲位置后退出輸尿管硬鏡,在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢置入12/14F輸尿管鞘。X光下見輸尿管鞘到達(dá)理想位置后(結(jié)石下方或輸尿管上段)取纖維輸尿管軟鏡(OLYMPUS)沿輸尿管鞘進(jìn)入輸尿管內(nèi),并上行找到結(jié)石,采用普東光電鈥激光碎石機(jī)、200 μm鈥激光光纖進(jìn)行碎石,設(shè)定激光能量為0.8~1.0 J,頻率為10~15 Hz。采用粉末化碎石方法進(jìn)行碎石,如有稍大的顆粒狀碎石,則用套石籃取出碎石。見碎石均小于2 mm后,在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置5F單J管,單J管末端位于體外。收集結(jié)石標(biāo)本,用紅外光譜結(jié)石分析儀進(jìn)行結(jié)石成分分析。2~4周后拔除單J管。

    2 結(jié)果

    6例患者均一期施行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)成功,手術(shù)時間56~125 min,平均84 min。術(shù)后1 d復(fù)查腹平片,結(jié)果提示5例陽性結(jié)石已完全擊碎,結(jié)石影較前明顯變小、變淡。陰性結(jié)石行B超復(fù)查,結(jié)果提示腎內(nèi)結(jié)石均呈泥沙樣。術(shù)后1個月再次采用腹平片及B超復(fù)查,1例陽性結(jié)石仍可見一大小約4 mm殘石位于腎下盞,余5例患者未見結(jié)石殘留。術(shù)后1個月的總結(jié)石清除率為83.3%(5/6)。術(shù)中未見腎、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱,予抗生素等對癥處理后體溫降至正常。術(shù)后均無明顯血尿。術(shù)后結(jié)石成分分析結(jié)石顯示3例磷酸鎂銨結(jié)石、2例草酸鈣結(jié)石、1例尿酸結(jié)石。

    3 討 論

    輸尿管皮膚造口術(shù)是一種常見的不可控尿流改道術(shù)式,在輸尿管長度充足、血運(yùn)良好的情況下可達(dá)到回腸膀胱術(shù)類似效果[2]。尿路結(jié)石是腸代膀胱尿流改道術(shù)的一個常見的長期并發(fā)癥,發(fā)生率為3~43%[3],但輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的發(fā)生率未見報道。輸尿管皮膚造口術(shù)后常易出現(xiàn)輸尿管口狹窄、輸尿管迂曲及逆行感染,這些因素會增加輸尿管皮膚造口術(shù)后形成上尿路結(jié)石的風(fēng)險。輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石多位于造口對側(cè),本研究中6例患者的造口均位于右側(cè),其中4例患者的結(jié)石位于左側(cè),這可能與造口位于右側(cè)時,左側(cè)輸尿管多經(jīng)腹膜后到達(dá)右側(cè)下腹部造口處,容易受腸道等壓迫致輸尿管引流不暢等有關(guān)[4]。由于術(shù)后反復(fù)感染,輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的結(jié)石成分多為感染性結(jié)石,本研究中3例(50%)患者的結(jié)石成分為磷酸鎂銨結(jié)石,而采用腸代膀胱的患者術(shù)后合并的上尿路結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石[5]。

    由于選擇輸尿管皮膚造口術(shù)作為膀胱癌根治術(shù)后尿流改道方案的患者多具有體質(zhì)差、基礎(chǔ)疾病多、年齡大等特征,故繼發(fā)上尿路結(jié)石時選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞绞种匾i_放手術(shù)由于創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,已逐步被微創(chuàng)手術(shù)代替。在經(jīng)歷了膀胱癌根治術(shù)+尿流改道術(shù)這種大手術(shù)后,多數(shù)患者希望能采用創(chuàng)傷最小的方法處理尿路結(jié)石。體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL)因其表面無創(chuàng)傷、無需住院、無需麻醉而成為了患者的主要選擇。Deliveliotis等[6]報道采用ESWL治療11例尿流改道術(shù)后并發(fā)的上尿路結(jié)石,一期ESWL結(jié)石清除率達(dá)到63.7%,一期結(jié)石未排干凈的患者再行二期ESWL,最終結(jié)石清除率達(dá)到81.8%,筆者認(rèn)為此結(jié)果與ESWL治療非尿流改道術(shù)后的結(jié)石患者結(jié)果相似。由于輸尿管皮膚造口術(shù)后輸尿管狹窄并發(fā)率高,故需在排除輸尿管狹窄的前提下方能選擇ESWL治療上尿路結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前治療上尿路結(jié)石的主要手段之一,國內(nèi)外均有將其用于治療尿流改道術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的報道。鐘文等[7]報道采用微創(chuàng)方法治療20例尿流改道術(shù)后尿路結(jié)石,其中11例上尿路結(jié)石采用PCNL治療,術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后1例腎結(jié)石殘留,1例出現(xiàn)胸腔積液,留置胸管引流1 d后胸腔積液消失,總體效果良好。Hertzig等[8]采用PCNL、ESWL及輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy,URL)三種微創(chuàng)手術(shù)治療77例尿流改道術(shù)后并發(fā)的上尿路結(jié)石,其中PCNL組的結(jié)石體積不但較另兩組更大,且結(jié)石清除率最高,并發(fā)癥、重復(fù)治療率與另兩組無明顯差別。雖然PCNL治療尿流改道術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石效果良好,且并發(fā)癥少,但PCNL仍然存在較大的出血風(fēng)險,大部分情況下需采用俯臥位,對于基礎(chǔ)疾病較多、耐受性差的患者仍需慎重采用。因輸尿管迂曲成角,輸尿管硬鏡一般較難到達(dá)輸尿管皮膚造口術(shù)后的輸尿管中上段,故較少被用于治療輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)的上尿路結(jié)石。

    輸尿管軟鏡可彎曲逆行進(jìn)入輸尿管上段及腎內(nèi),具有創(chuàng)傷較小、出血風(fēng)險低等特點,目前已被廣泛用于治療輸尿管上段及腎內(nèi)結(jié)石,尤其適用于直徑<2 cm的腎結(jié)石[9]。隨著輸尿管軟鏡的使用經(jīng)驗增加,輸尿管軟鏡的手術(shù)適應(yīng)證亦在逐步的擴(kuò)大,但目前未見將其應(yīng)用于輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石的報道。由于輸尿管皮膚造口術(shù)后,輸尿管走行較正常輸尿管迂曲,輸尿管硬鏡與經(jīng)皮腎鏡均受到解剖條件的限制,多數(shù)難以同時處理輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)的腎輸尿管結(jié)石,而輸尿管軟鏡具有可彎曲的特點,能一次同時處理同側(cè)腎輸尿管結(jié)石。本研究首次報道了采用輸尿管軟鏡治療高齡患者輸尿管皮膚造口術(shù)后并發(fā)的上尿路結(jié)石,術(shù)后1個月結(jié)石清除率達(dá)83.3%,除發(fā)熱外,無其他并發(fā)癥,效果良好。我們認(rèn)為輸尿管軟鏡處理此種結(jié)石需注意以下幾個方面:①大部分患者合并輸尿管口狹窄,需先行輸尿管口擴(kuò)張,解除狹窄,否則難以置入輸尿管鞘。②患者輸尿管多迂曲、成角,且輸尿管壁常因反復(fù)感染而致水腫,置入輸尿管鞘過程中,需輕柔,切忌暴力,否則容易造成輸尿管損傷,嚴(yán)重時輸尿管斷裂。輸尿管鞘多難以置入足夠深度,可剪短輸尿管鞘或在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接入鏡。本研究中1例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者在處理右側(cè)輸尿管結(jié)石時,則未使用輸尿管鞘,直接在導(dǎo)絲引導(dǎo)下入鏡。③因患者輸尿管皮膚造口長期暴露在體外,容易并發(fā)感染,術(shù)中需控制手術(shù)時間、灌注液壓力及量,避免造成嚴(yán)重的血行感染。④因大部分患者輸尿管長期擴(kuò)張,蠕動功能較差,術(shù)中應(yīng)盡量用套石籃取干凈較大碎石。⑤輸尿管皮膚造口側(cè)輸尿管或腎結(jié)石常較對側(cè)難處理,術(shù)中可采取頭低腳高位減少輸尿管在下段的成角,利于輸尿管軟鏡上行。待輸尿管軟鏡上行至輸尿管中上段后再改為頭高腳低位,利于輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂。

    輸尿管軟鏡具有安全系數(shù)高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點,且在治療輸尿管皮膚造口術(shù)后繼發(fā)上尿路結(jié)石時獲得了肯定的療效,因此我們認(rèn)為,輸尿管軟鏡是治療此種結(jié)石的一種新的良好選擇,適合在輸尿管軟鏡技術(shù)成熟的醫(yī)院逐步推廣應(yīng)用。

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    R693+.4

    B

    1003—6350(2017)03—0480—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.044

    2016-07-05)

    桂志明。E-mail:11416742@qq.com

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