慢性胰腺炎外科治療的研究進展

劉施材 賴大年

陜西長安醫(yī)院普外科 西安 710016

慢性胰腺炎外科治療的研究進展

劉施材 賴大年

陜西長安醫(yī)院普外科 西安 710016

慢性胰腺炎；外科手術(shù)；治療

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是各種原因所致的胰實質(zhì)和胰管不可逆的慢性炎癥，可引起胰腺炎性腫塊、胰管炎癥或受壓狹窄及假囊腫形成，其臨床特征是反復(fù)發(fā)作的上腹痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失[1]。手術(shù)治療的目的是緩解臨床癥狀、提高患者生存質(zhì)量以及治療并發(fā)癥等[2]。引流術(shù)、切除術(shù)、神經(jīng)消融以及引流聯(lián)合切除術(shù)是目前常用的外科手術(shù)方式[3]。

1 引流術(shù)

當主胰管擴張超過7 mm且胰頭無炎性假瘤時，胰管高壓或?qū)嵸|(zhì)性高壓可能是引起疼痛的原因，行減壓術(shù)可有效緩解疼痛癥狀[4]。

1.1 DuVal手術(shù) 1954年DuVal[5]及Zollinger等[6]人為解決慢性胰腺炎患者胰高壓的問題，獨立進行了主胰管引流手術(shù)，將胰尾與空腸端對端套入吻合。然而此方法只適用于胰頭部胰管阻塞及整個主胰管擴張的情況，且易引起術(shù)后患者胰管殘端狹窄和疼痛復(fù)發(fā)。故此手術(shù)當前在臨床上較少使用。

1.2 Puestow-Gillesby手術(shù) 1958年為解決DuVal手術(shù)引起多重胰腺管狹窄復(fù)發(fā)的問題，Puestow和Gillesby[7]首先提出Puestow-Gillesby手術(shù)。術(shù)中脾臟與胰尾被切除，胰管被縱向打開，然后通過胰管空腸端-端吻合術(shù)排出胰液，減少晚期狹窄的發(fā)生率。但手術(shù)常對CP患者造成嚴重創(chuàng)傷，故臨床應(yīng)用受到限制。

1.3 Partington-Rochelle手術(shù) 在Puestow-Gillesby手術(shù)提出兩年后，Partington和Rochelle[8]對其進行了改良。在Partington-Rochelle術(shù)中保存胰尾及脾臟，將整個胰腺管縱向打開，然后與空腸行側(cè)-側(cè)吻合術(shù)。其最大程度保存了胰腺組織，且能夠?qū)σ认俜置诠δ艿挠绊懡档阶畹?。與內(nèi)鏡治療相比，可提高患者生存質(zhì)量及緩解疼痛癥狀，術(shù)后病死率及發(fā)病率均有所降低。短期隨訪顯示行此引流手術(shù)后患者的疼痛緩解率高，但長期疼痛緩解效果欠佳[9]。

2 切除術(shù)

2.1 胰十二指腸切除術(shù)(PD) 1935年Whipple等對一名患有壺腹部腫瘤的患者成功實施了胰十二指腸切除術(shù)[10]。1946年Whipple在治療慢性鈣化性胰腺炎患者時記述了近端胰十二指腸切除術(shù)的過程[11]。術(shù)中切除范圍包括十二指腸及胃末端的三分之一，隨后此手術(shù)被命名為Whipple術(shù)，且逐漸成為一種經(jīng)典的近端胰十二指腸切除術(shù)。1970年代末，由于不斷提高圍手術(shù)期的準備工作，Whipple術(shù)得到廣泛應(yīng)用，疼痛緩解率可達到71 %～89 %，且術(shù)后患者的病死率降低至5 %，但CP的發(fā)病率仍保持在40 %左右[12-13]。

2.2 保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD) 1978年Traverso和Longmire記述了他們對CP患者進行保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)過程。他們認為胃排空的正常生理機能可以避免胃次全切除術(shù)引起的并發(fā)癥，降低胃消化和吸收功能的損失，從而改善術(shù)后營養(yǎng)不良的問題[14-15]。PPPD手術(shù)的切除范圍基本上與傳統(tǒng)的Whipple手術(shù)相同。手術(shù)過程中，在離幽門2 cm處將十二指腸切斷，保存了胃右動脈、胃十二指腸動脈及相應(yīng)的迷走神經(jīng)和胃網(wǎng)膜右動脈。90 %的CP患者在經(jīng)歷PPPD手術(shù)后長期疼痛癥狀得到明顯改善[16]。且手術(shù)病死率僅為2 %～5 %[17]。

2.3 遠端胰腺次全切除術(shù)(DP) 當CP患者出現(xiàn)左胰管破裂或懷疑惡性腫塊，以及主胰管直徑<5 mm時，通常要進行DP手術(shù)。1882年，Trendelenburg首次對一名患有胰腺腫瘤的患者實施DP手術(shù)[18]，隨后在1913年，梅約診所闡述了標準DP手術(shù)[19]。即遠端胰腺的傳統(tǒng)切除范圍包括胰體和胰尾。胰腺瘺為DP術(shù)后最常見的并發(fā)癥(0%～7%)[20]。同時術(shù)后糖尿病的發(fā)病率為17 %～85 %[21]。因此，DP手術(shù)的選擇需慎重考慮。

2.4 中段胰腺切除術(shù)(MSP) 當胰頸及近端胰腺發(fā)生損傷時，中段胰腺切除術(shù)可作為除了Whipple及DP手術(shù)的第三種手術(shù)方式。1957年，此手術(shù)由Guillemin和Bessot在一次關(guān)于他們應(yīng)用MSP聯(lián)合胰管空腸吻合術(shù)治療CP患者的報告中被提出[22]。MSP的優(yōu)勢在于保存了大部分正常的胰腺組織，降低術(shù)后胰腺分泌功能不足的發(fā)生率，維持消化系統(tǒng)的連續(xù)性，并且保存了脾臟[23]。Warshaw等人[24]報道了MSP手術(shù)后患者并沒有糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。Roggin等人[25]通過分析207例患者發(fā)現(xiàn)MSP的術(shù)后復(fù)發(fā)率為33 %，胰瘺的發(fā)生率為22 %，此發(fā)生率要高于PD及DP手術(shù)。且MSP手術(shù)的適應(yīng)證比較狹窄，手術(shù)操作比較復(fù)雜，需要有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)生實施。

2.5 胰腺全切除術(shù)(TP) 1944年，Priestley等人首次采用胰腺全切除術(shù)成功治療了患有高胰島素血癥的患者[26]。由于TP手術(shù)通常伴有并發(fā)癥發(fā)病率高、病死率高及胰腺功能損失等情況，外科醫(yī)生通常不予以采用。只有在CP涉及整個胰腺、患有胰島素依賴型糖尿病而喪失胰腺功能、患者具有胰腺癌手術(shù)并發(fā)癥(胰瘺或者吻合口瘺)以及難治性術(shù)后疼痛的情況下，才會選擇TP術(shù)[27]。此外，TP術(shù)易引起較難治療的脆性糖尿病，因此在進行TP手術(shù)時，通常聯(lián)合胰島自體移植術(shù)(IAT)來降低或阻止TP引起的糖尿病。此聯(lián)合的方法能夠提高患者的生存質(zhì)量，減少低血糖的發(fā)作。

3 引流聯(lián)合切除術(shù)

3.1 Beger手術(shù) 1972年，Beger首次對一名CP患者進行了保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(DPPHR)，被稱為Beger手術(shù)。此術(shù)式特點為在腸系膜上靜脈及門靜脈前方離斷胰頸部，切除胰頭部炎性組織，保留胃十二指腸動脈血管弓以保障十二指腸的血供。如胰體尾部仍有節(jié)段性狹窄擴張，可縱行切開胰管，胰體尾部與殘余胰頭部分別與空腸吻合。Beger手術(shù)的優(yōu)點在于保留了胃、十二指腸及膽總管的生理功能, 對疼痛的遠期緩解率可達75%～95%[28]。

3.2 Frey手術(shù) 1987年Frey[29]首次提出一種新的改良型DPPHR手術(shù)，即胰頭局部切除術(shù)聯(lián)合縱向的胰管空腸吻合術(shù)，因此也被稱為Frey手術(shù)。此種術(shù)式實際上為Beger手術(shù)和Partington-Rochelle手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。與Beger手術(shù)相比，F(xiàn)rey手術(shù)在胰頭部的切除范圍更小。另外，通過與胰空腸端端吻合術(shù)，胰液可在胰尾的方向沿著胰管被引流。當CP患者存在胰頭和胰尾部胰管梗阻同時胰頭部有小量炎癥出現(xiàn)時，可以考慮采取Frey手術(shù)。但是當胰頭部存在大量炎癥以及主胰管沒有狹窄時，將不考慮實施Frey手術(shù)[30]。目前有兩項前瞻性對照研究比較了二者的遠期效果。Frey術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9 %，Beger術(shù)后為15 %。經(jīng)8 a隨訪，2組生活質(zhì)量及疼痛緩解率相似，內(nèi)外分泌功能及再手術(shù)率差異亦無統(tǒng)計學意義[31-32]。

3.3 Berne手術(shù) Gloor等人[33]改良了Beger及Frey手術(shù)，發(fā)展為Berne手術(shù)。特點是不離斷胰腺頸部，次全切除胰頭部，不切開胰體尾部胰管，胰頭部創(chuàng)面與空腸Roux-en-Y吻合重建。此術(shù)式針對胰頭部炎性占位性病變壓迫腸系膜上靜脈或門靜脈致肝外門靜脈高壓的患者，不合并體尾部胰管的擴張，切除胰頭部組織以緩解對靜脈的壓迫。Farkas等人[34]對30名接收Berne手術(shù)的CP患者進行了10個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥。此外，Berne術(shù)后胰腺的內(nèi)外分泌功能均得到提高，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均有所降低，且55%的患者手術(shù)后緩解了疼痛，67%的患者生活質(zhì)量明顯提升。因此Berne手術(shù)對CP的治療效果非常理想，是一種成熟、有效、安全的手術(shù)方式[35]。

3.4 Imaizumi手術(shù) 2009年，Hatori等人[36]首次提出了一種改良的Beger術(shù)式，被稱為Imaizumi手術(shù)。此手術(shù)將Beger手術(shù)與DPPHR聯(lián)合應(yīng)用，對于CP伴隨膽總管狹窄的患者特別適用。與傳統(tǒng)的Beger手術(shù)相比，Imaizumi手術(shù)在治療CP患者的膽總管狹窄切除范圍更大，超過90%的患者術(shù)后疼痛得到緩解。與PPPD手術(shù)相比，Imaizumi術(shù)后胰腺分泌功能不足的發(fā)生率更低，而兩種術(shù)式在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率比較無顯著性差異。因此，當針對CP患者伴有胰頭部腫塊及膽管狹窄時，Imaizumi手術(shù)是一種有效的外科治療方法。

3.5 Hamburg手術(shù) 1998年，Izbicki等人[37]通過對Frey手術(shù)的改良，將其發(fā)展為Hamburg手術(shù)。此術(shù)式主要適用于胰管直徑<3 mm的CP患者，其在胰頭部有大范圍的切除，同時鉤突的中心部分也被切除，部分胰腺組織沿胰腺長徑“V”形切除。這有利于提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量及疼痛癥狀的緩解。

3.6 Neuroablative手術(shù) 胰交感神經(jīng)、胰頭及胰尾部神經(jīng)叢共同支配了胰腺的活動。神經(jīng)消融可以用于沒有胰管擴張及胰管結(jié)石的CP患者。當病變發(fā)生在CP患者的胰頭部時，胰頭部神經(jīng)叢將被切除。當病變發(fā)生在胰尾部時，將選擇性地進行內(nèi)臟大神經(jīng)切除術(shù)或腹腔神經(jīng)節(jié)截除術(shù)。Neuroablative手術(shù)所出現(xiàn)的并發(fā)癥較少，主要為胃排空障礙、腸麻痹及腸道蠕動功能障礙。但此方法對患者長期疼痛的緩解并不理想，因此Neuroablative手術(shù)很少在臨床上應(yīng)用。

4 小結(jié)

近年來，CP的發(fā)病率呈明顯升高趨勢。盡管對CP的研究已經(jīng)深入到基因及分子水平，但對其病因及發(fā)病機制了解仍不確切。雖有報道外科手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于內(nèi)科治療，但臨床還存在爭議[38]。因此，應(yīng)以循證醫(yī)學觀點指導臨床實踐，術(shù)前全面評估患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果以及病史，個體化制訂手術(shù)治療方案。

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(收稿 2016-11-22)

R657.5+1

A

1077-8991(2017)03-0094-04