切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折28例效果觀察

徐斌

河南息縣人民醫(yī)院骨科 息縣 475500

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折28例效果觀察

徐斌

河南息縣人民醫(yī)院骨科 息縣 475500

目的 觀察切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的效果。方法 對22例(26足)跟骨骨折患者實(shí)施跟骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 22例(26足)患者術(shù)后均隨訪1 a,參照Maryland足功能評分標(biāo)準(zhǔn)， 優(yōu)22足，良2足，可2足，優(yōu)良率92.31%。術(shù)前Bohler角(13.2±1.4)°，末次隨訪為(33.4±4.7)°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對跟骨骨折患者實(shí)施切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后Bohler角恢復(fù)滿意，足部功能恢復(fù)優(yōu)良率高，效果肯定。

跟骨骨折；切開復(fù)位；鋼板內(nèi)固定術(shù)

跟骨骨折是常見的骨折之一，跟骨形態(tài)不規(guī)則且有多個(gè)關(guān)節(jié)面，如治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，則易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、持續(xù)性疼痛等并發(fā)癥及嚴(yán)重功能障礙、畸形愈合等后遺癥，致殘率高達(dá)30%[1]。2014-01—2016-01間，我們對22例(26足)跟骨骨折患者實(shí)施切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例(26足)患者均為高處墜落傷導(dǎo)致的單側(cè)跟骨骨折。其中男12例、女10例。依據(jù)跟骨側(cè)位、軸位、正位X線片以及冠狀位、軸位MRI掃描確診。按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅱ型7足，Ⅲ型15足，IV型4足。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 將患肢放置在布朗架上，指導(dǎo)其進(jìn)行足趾主動活動。間斷冰敷患足并嚴(yán)密觀察末梢血運(yùn)。傷后6～13 d待患足腫脹消退及張力性水皰消失、局部皮膚出現(xiàn)“褶皺”后實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，單足者取健側(cè)臥位，雙足者取俯臥位。置氣囊止血帶于患肢大腿中上段。取足跟外側(cè)下緣L形切口。切開皮膚、皮下及跟骨骨膜，分離出跟骨體部。行骨膜下剝離，充分暴露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，直視下保護(hù)腓腸皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱。掀開跟骨外側(cè)骨折碎塊，顯露后關(guān)節(jié)面。以克氏針撬撥并復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊、Bohler角和Gissane角。骨缺損處用自體骨填充，恢復(fù)跟骨寬度。對跟骨側(cè)位、軸位、前后位進(jìn)行C臂X線透視。確認(rèn)骨折復(fù)位、Bohler角和Gissane角及跟骨高度均恢復(fù)良好后，選擇合適的鋼板預(yù)彎后放置在跟骨外側(cè)螺釘固定。沖洗創(chuàng)面，松開止血帶，徹底止血，留置橡皮引流條，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 使用抗生素1～2 d，2～3 d 拔出引流條。抬高患肢30°，必要時(shí)靜滴甘露醇消腫。術(shù)后1 d指導(dǎo)患者主動活動足趾，2 d后主動行踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻及跖屈、背伸活動，并酌情逐步增加活動范圍。2～3周拆去皮膚縫線。1個(gè)月后可拄拐行走。3個(gè)月后攝X線片顯示骨折線模糊后便可負(fù)重行走。

1.3 療效判定[3-4]采用Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)足功能恢復(fù)情況。優(yōu)(90～100分)：疼痛消失，功能恢復(fù)良好，可正常行走。良(75～89分)：有輕微疼痛，行走基本正常。可(60～74分)：行走時(shí)痛感明顯，踝關(guān)節(jié)功能受限，無法從事體力勞動。差(<60分)：劇烈疼痛，踝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，嚴(yán)重影響日常生活和工作。

2 結(jié)果

本組22例(26足)患者術(shù)后均隨訪1 a,參照Maryland足功能評分標(biāo)準(zhǔn)， 優(yōu)22足，良2足，可2足，優(yōu)良率92.31%。術(shù)前Bohler角(13.2±1.4)°，末次隨訪為(33.4±4.7)°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

跟骨骨折多因高處墜落傷所致。由于跟骨為海綿狀松質(zhì)骨，其形態(tài)不規(guī)則且具有多個(gè)關(guān)節(jié)面， 因此一旦發(fā)生骨折，特別是涉及2個(gè)以上關(guān)節(jié)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，不僅損傷了跟骨的生物力學(xué)特性，還造成距下關(guān)節(jié)面不平整、塌陷及Bohler角變小、消失乃至反角等，嚴(yán)重影響到踝關(guān)節(jié)的功能[5]。所以在治療上要求恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面、距下關(guān)節(jié)、Bohler角、Gissane角及跟骨的高度、寬度、長度等[6]。石膏外固定等保守療法對骨折塊復(fù)位效果差，而且易引起創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎及足部畸形，影響足部的功能。所以臨床多采用切開復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)治療，以利于早期活動患足及對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能康復(fù)治療，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的方法有多種。我們通過跟骨外側(cè) “L”形擴(kuò)大切口行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)，可完整顯露跟骨及距下關(guān)節(jié)面，便于直視下恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)和跟距關(guān)節(jié)面的平整。降低腓腸神經(jīng)誤傷及腓骨肌腱炎的發(fā)生率。鋼板預(yù)彎后與跟骨外側(cè)面完全貼附，與Gissane角相吻合性高，固定牢靠?？稍缙陂_始無負(fù)重下的踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，改善骨折局部的血液循環(huán)，激活軟骨修復(fù)機(jī)制，加快軟骨的修復(fù)與重塑，有利于促進(jìn)骨折愈合和關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)。本次觀察患者術(shù)后隨訪1～2 a，參照Maryland足功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率92.31%。末次隨訪Bohler角恢復(fù)效果滿意。

為保證治療效果，需注意：(1)術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)骨折類型，針對性制訂相應(yīng)的治療方案。(2)應(yīng)在傷后6～13 d待局部軟組織腫脹明顯消退，出現(xiàn)“褶皺”癥后實(shí)施手術(shù)。(3)術(shù)中規(guī)范操作，避免過度牽拉皮瓣。盡量恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整、跟骨的正常形態(tài)及幾何參數(shù)。骨折復(fù)位完成后若骨缺損面積>4 cm2，應(yīng)予以植骨加快骨折愈合。(4)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，保持切口清潔、干燥并加強(qiáng)病情觀察，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。并早期實(shí)施康復(fù)功能鍛煉。

[1] 尚榮安，晁建虎，劉東錢，等.兩種手術(shù)方法治療跟骨骨折對比研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25(4)：560-561.

[2] 唐緒軍,劉樹民,賈古友,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法的療效觀察[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2009,3(1):10-12.

[3] 鐘宗雨，盛加根，殷文靖，等.臨時(shí)應(yīng)用外固定支架在內(nèi)側(cè)短縮型跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的價(jià)值[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，3(16):3.

[4] 汪翔.用兩種固定術(shù)治療跟骨骨折的效果對比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13(14)：2-3.

[5] 于洪冰，孫巨文，王德建，等.切開復(fù)位支撐接骨板內(nèi)固定治療跟骨骨折的體會[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22(1)：103.

[6] 曹鴻杰，張建博，楊曉寧.撬撥復(fù)位加鋼板內(nèi)固定跟骨骨折的療效觀察 [J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(6)：116-117.

(收稿 2017-01-12)

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1077-8991(2017)03-0032-02