前部玻璃體切割聯(lián)合房角分離術(shù)對白內(nèi)障術(shù)后惡性青光眼的療效觀察

陳擁軍 李松濤 霍永軍

河南安陽市眼科醫(yī)院 安陽 455000

前部玻璃體切割聯(lián)合房角分離術(shù)對白內(nèi)障術(shù)后惡性青光眼的療效觀察

陳擁軍 李松濤 霍永軍

河南安陽市眼科醫(yī)院 安陽 455000

目的 觀察前部玻璃體切割聯(lián)合房角分離術(shù)對白內(nèi)障術(shù)后惡性青光眼的治療效果。方法 對2011年7月至2015年6月間因白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼行藥物和YAG激光治療無效的20例(20只眼)患者，在安陽市眼科醫(yī)院接受前部玻璃體切割聯(lián)合房角分離手術(shù)治療，隨訪3個月～1 a，觀察記錄20例患者手術(shù)后的最佳矯正視力、眼壓、前房深度及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜狀態(tài)等情況，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 術(shù)后3個月，20例(20只眼)患者最佳矯正視力、眼壓、前房深度分別為(0.58±0.25)、(15.26±2.97)mmHg、(3.28±0.42)mm，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1天6只眼出現(xiàn)睫狀體脫離，3只眼出現(xiàn)睫狀體脫離合并脈絡(luò)膜滲出性脫離。給予地塞米松針5 mg球旁注射，20%甘露醇注射液250 mL靜滴，術(shù)后2周內(nèi)9例患者睫狀體及脈絡(luò)膜脫離消失。結(jié)論 前部玻璃體切割+后囊切開+房角分離術(shù)可有效解除白內(nèi)障術(shù)后惡性青光眼患者的睫狀環(huán)阻滯、房水流出道阻塞，促進(jìn)患者前房形成和房水流出，明顯改善患者癥狀和提高視功能。

惡性青光眼；前部玻璃體切割術(shù)；房角分離術(shù)

惡性青光眼常見于原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后，白內(nèi)障術(shù)后也時有發(fā)生[1]。以往惡性青光眼發(fā)生后采用阿托品麻痹睫狀肌，解除睫狀環(huán)-晶狀體(人工晶體)或睫狀環(huán)-玻璃體前界膜阻滯，配合醋甲唑胺片、噻嗎洛爾滴眼液、阿法根滴眼液和甘露醇注射液降眼壓治療，但效果欠佳[2]。隨著YAG激光的應(yīng)用，部分惡性青光眼患者通過后囊切開、玻璃體前界膜切開可達(dá)到較好的治療效果[3]，但仍有部分患者由于玻璃體前界膜機化或YAG激光通道阻塞，治療效果差。我們通過前部玻璃體切割聯(lián)合房角分離術(shù)，對20例應(yīng)用YAG激光后囊、玻璃體前界膜切開無效的白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼患者進(jìn)行治療，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011-07—2015-06間，20例(20只眼)患者因白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼在我院接受前部玻璃體切割聯(lián)合房角分離術(shù)治療。根據(jù)Levene的標(biāo)準(zhǔn)[4]，均診斷為惡性青光眼，其中男8例、女12例；年齡47～71歲，平均59.43歲。按Spaeth淺前房等級分級法：I級10只眼，II級6只眼，Ⅲ級4只眼。視力分布于指數(shù)0.04～0.2，平均0.08。眼壓分布于34～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均40.42 mmHg。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope ，UBM)檢查示中央部前房深度為0～1.76 mm，平均1.13 mm。20只患眼角膜均有不同程度的霧狀水腫或大泡樣改變，瞳孔中度散大，人工晶體前凸。其中6例患者人工晶體植入術(shù)前有閉角型青光眼病史，曾行抗青光眼濾過手術(shù)，術(shù)后眼壓正常；10例患者對側(cè)眼已確診為閉角型青光眼；4例患者人工晶體植入術(shù)前雙眼均無其他疾病?；颊甙變?nèi)障摘除+人工晶體植入手術(shù)均較順利。術(shù)后發(fā)生惡性青光眼，發(fā)作時間為白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)后1～14 d?；佳垩圯S長為(21.45±1.26)mm，對側(cè)眼前房深度為(2.41±0.27)mm。

1.2 治療方法 患者入院后均給予20%甘露醇注射液、醋甲唑胺口服、噻嗎洛爾和布林佐胺滴眼液及阿托品凝膠點眼治療。同時結(jié)膜下注射地塞米松針3 mg和妥布霉素地塞米松眼藥水抗炎治療。眼壓部分控制后立即行YAG激光后囊和玻璃體前界膜切開治療，效果欠佳。于惡性青光眼發(fā)生后1周內(nèi)，行前部玻璃體切割聯(lián)合房角分離術(shù)治療：手術(shù)均由同一醫(yī)生進(jìn)行。在10點鐘距角膜緣3.5 mm睫狀體扁平部做鞏膜切口，行前段玻璃體切割。開始時干切前部正中玻璃體，同時應(yīng)用高滲糖點眼，盡量消除角膜水腫。指測眼壓于正常范圍后，通過白內(nèi)障手術(shù)主切口向前房注入粘彈劑鈍性分離房角，形成前房并分離虹膜后粘連。自動注吸吸引瞳孔邊緣向中央牽引，再次分離周邊虹膜粘連。用標(biāo)準(zhǔn)玻璃體切割灌注頭經(jīng)2點鐘角膜緣切口作灌注。繼續(xù)切除前段玻璃體、玻璃體前界膜及正中晶體后囊膜(直徑4～5 mm)，同時可見灌注液流經(jīng)后囊切口。術(shù)中需切除晶體后周邊(懸韌帶后)玻璃體，防止術(shù)后出現(xiàn)周邊前房深淺不一致，導(dǎo)致房角粘連。檢查周邊視網(wǎng)膜無醫(yī)源性裂孔，封閉鞏膜切口?；謴?fù)前房，檢查角膜切口無滲漏。術(shù)中未發(fā)生脈絡(luò)膜驅(qū)逐性出血、術(shù)后未發(fā)生眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者隨訪3個月～1 a，用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表、Goldmann眼壓計、UBM和眼部B超分別觀察患者手術(shù)后的最佳矯正視力、眼壓、前房深度及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜狀態(tài)等情況，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用t 檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

眼部狀況：術(shù)后3個月，20例(20只眼)患者角膜透明，前房深，房角開放，瞳孔圓形或欠圓形，對光反應(yīng)靈敏或稍遲鈍。人工晶體于囊袋內(nèi)并位于瞳孔正中，后囊正中切口開放。視力：術(shù)后3個月，20例(20只眼)患者最佳矯正視力分布于0.3～1.0，平均0.58，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.83，P=0.00)。眼壓：術(shù)后3個月，20例(20只眼)患者眼壓分布于12～20 mmHg，平均15.26 mmHg，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=18.93，P=0.00)。前房深度：術(shù)后3個月，20例(20只眼)患者前房深度分布于2.81～4.15 mm，平均3.28 mm，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.38，P=0.00)。并發(fā)癥：術(shù)后第1天UBM和眼部B超檢查，6例患者出現(xiàn)睫狀體脫離，3例出現(xiàn)睫狀體脫離合并脈絡(luò)膜滲出性脫離。給予地塞米松針5 mg球旁注射，20%甘露醇注射液250 mL靜滴,1次/d。術(shù)后1周內(nèi)6例患者睫狀體脫離消失，術(shù)后2周內(nèi)剩余3例患者睫狀體脫離及脈絡(luò)膜脫離消失。隨診期間未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離患者。

3 討論

白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后發(fā)生的惡性青光眼常見于合并原發(fā)性閉角型青光眼的患者，其臨床特征為前房極淺或消失，眼壓增高，對縮瞳劑、腎上腺素能阻滯劑等藥物及傳統(tǒng)青光眼濾過手術(shù)治療無效，睫狀肌麻痹劑可暫時緩解患者癥狀。其發(fā)生基礎(chǔ)與患眼的晶狀體前表面曲率較大、睫狀環(huán)相對較小的解剖因素有關(guān)，通常稱為睫狀環(huán)阻滯性青光眼。白內(nèi)障術(shù)后由于睫狀體受到干擾而出現(xiàn)水腫或睫狀肌收縮導(dǎo)致睫狀環(huán)進(jìn)一步縮小，使睫狀體與人工晶體光學(xué)部或玻璃體接觸，房水逆流入玻璃體腔，導(dǎo)致玻璃體腔內(nèi)壓力增高，將人工晶體向前推移與虹膜緊密相貼，造成瞳孔阻滯、房角關(guān)閉，使房水外流受阻[5]。

本組患者惡性青光眼發(fā)生后，我們給予阿托品眼膏點眼，通過麻痹睫狀肌緩解睫狀環(huán)-人工晶體阻滯，改善患者癥狀。同時配合甘露醇注射液、醋甲唑胺口服、噻嗎洛爾和布林佐胺滴眼液降低患者眼壓。但患眼前房深度未見明顯改善，人工晶體頂壓虹膜，周邊前房消失，房角關(guān)閉。

經(jīng)過積極的降眼壓治療，患眼眼壓下降，角膜水腫改善。我們立即使用YAG激光于后囊中央或人工晶體赤道邊緣切開晶體后囊膜及玻璃體前界膜。術(shù)后患眼前房深度仍未明顯加深，推測其可能跟以下因素相關(guān)[6]：(1)激光切開孔被玻璃體重新阻塞，玻璃體水腔內(nèi)液體不能向前移動，前后節(jié)壓力差未解除。(2)玻璃體前界膜機化、變厚，激光打孔不足以擊穿玻璃體前界膜。(3)人工晶體或后囊膜妨礙房水經(jīng)切開孔向前移動。對本組經(jīng)YAG激光后囊、玻璃體前界膜切開無效的患者，我們通過前部玻璃體切割+后囊切開+房角分離術(shù)溝通前后節(jié)。術(shù)前考慮患眼眼壓較高，為防止前房灌注管損傷虹膜及角膜內(nèi)皮，我們采取玻璃體干切方式。待眼壓降至正常范圍后，用粘彈劑形成前房，經(jīng)角膜側(cè)切口插入前房灌注管，穩(wěn)定眼壓，防止由于眼壓過低而出現(xiàn)驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于患者前房極淺或消失，致使前囊膜、虹膜和角膜內(nèi)皮長時間接觸，同時高眼壓和手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)成疊加狀態(tài)，導(dǎo)致虹膜前粘連和后粘連的發(fā)生[7]。術(shù)中我們利用粘彈劑的塑形性鈍性分離房角和虹膜前囊的粘連，打開房水流出通路。為預(yù)防人工晶體在操作中發(fā)生偏位或脫位，我們進(jìn)行了以下處理：⑴ 在形成前房、處理眼前節(jié)粘連和抽吸粘彈劑后打開灌注液，防止在切開后囊的過程中，粘彈劑擠壓人工晶體。⑵ 后囊正中切開3～4 mm即可，切口過大可造成人工晶體后囊下嵌頓或脫入玻璃體腔。為防止術(shù)后周邊前房深淺不一致而發(fā)生虹膜前粘連或后粘連，我們術(shù)中盡量切除人工晶體后周邊玻璃體，消除其對眼前節(jié)的擠壓作用。術(shù)后發(fā)生睫狀體脫離和脈絡(luò)膜滲漏為該類青光眼經(jīng)常合并的一種病理性體征，應(yīng)用UBM和眼部B超檢查有助于診斷。由于葡萄膜與鞏膜疏松相連，本身存在著發(fā)生脈絡(luò)膜脫離的潛在因素，當(dāng)患者前部玻璃體切割、后囊切開、房角分離術(shù)后，眼壓驟降,血管內(nèi)液體通過薄壁滲出到脈絡(luò)膜上腔, 形成睫狀體或脈絡(luò)膜脫離。我們應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及甘露醇注射液，使本組20例患者的睫狀體和脈絡(luò)膜在術(shù)后較短時間達(dá)到復(fù)位狀態(tài)，減輕了因高眼壓和術(shù)后脈絡(luò)膜脫離而出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，獲得了較為滿意的治療效果。

[1] 曾瑾.惡性青光眼的研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2011,43(10):1 203-1 206.

[2] Park SW, Ahn JK, Heo H. Spontaneous malignant glaucoma in a longstanding hypotonous eye[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2012,43 (11):110-111.

[3] 由新英,喬智.Nd:YAG 激光治療白內(nèi)障術(shù)后惡性青光眼[J].中國實用眼科雜志,2006, 24(9):930-932.

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[7] 邵珺，姚勇.23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)應(yīng)用于惡性青光眼的診療思路及療效分析[J]. 眼科新進(jìn)展，2015,35(6):546-548.

(收稿 2016-04-25)

Effect of anterior vitrectomy combined with atrial angle separation on postoperative malignant glaucoma after cataract surgery

ChenYongjun，LiSongtao，HuoYongjun.
AnyangEyeHospital,AnyangHenan455000,China

Objective To observe the effect of anterior vitrectomy combined with atrial angle separation on postoperative malignant glaucoma after cataract surgery. Methods Retrospective case analysis, 20 cases (20 eyes) of patients who had the treatment which were failed with YAG laser and medication

anterior vitrectomy combined with atrial angle separation to treat the secondary malignant glaucoma after cataract extraction and intraocular lens implantation from July of 2010 to June of 2014, follow up for 3 months to 1 year. The best corrected visual acuity, intraocular pressure, anterior chamber depth and the state of retina and choroid were observed and recorded in 20 cases, and the data were statistically analyzed. Results The best corrected visual acuity, intraocular pressure and anterior chamber depth of 20 patients (20 eyes) were 0.58±0.25、(15.26±2.97)mmHg、(3.28±0.42)mm and the difference was statistically significant (t=8.83, 18.93, 14.38 all ofP=0.00) at the 3d months after operation. 6 eyes had ciliary body detachment, 3 eyes had both ciliary body and choroid detachment at 1st day after operation, we treated the 9 eyes with dexamethasone and 20% mannitol , the ciliary body and choroid detachment of the 9 cases disappeared in 2 weeks after operation. Conclusion Anterior vitrectomy combined with posterior capsule incision and chamber angle separation could remove the ciliary block and Outflow tract obstruction of humor aquosus of the patients with malignant glaucoma after cataract surgery, and could significantly decrease the symptoms and improve the visual function.

Malignant glaucoma; Anterior vitrectomy; Angle separation

R775.3

B

1077-8991(2017)03-0013-03