達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理配合

余小曼 陳曉芳 姚典業(yè) 羅文姬 黃柳芳 龔鳳球 區(qū)景松

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

·手術(shù)室護(hù)理·

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理配合

余小曼 陳曉芳 姚典業(yè) 羅文姬 黃柳芳 龔鳳球 區(qū)景松

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

目的探討房間隔缺損患者施行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的配合要點(diǎn)。方法建立體外循環(huán)，機(jī)器人輔助下進(jìn)行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，并總結(jié)手術(shù)的護(hù)理配合要點(diǎn)。結(jié)果2例機(jī)器人輔助下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)均取得成功，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。結(jié)論完善的術(shù)前準(zhǔn)備，高質(zhì)量的護(hù)理配合，掌握患者情況，熟悉手術(shù)步驟，醫(yī)護(hù)人員配合默契，經(jīng)正規(guī)、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作，是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

微創(chuàng)外科； 達(dá)芬奇機(jī)器人； 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)； 護(hù)理配合

Minimally invasive surgery; DaVinci robot; Atrial septal defect repair; Nursing cooperation

隨著微創(chuàng)外科理念的深入人心，腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域迅速發(fā)展，由于心臟外科手術(shù)的復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性，傳統(tǒng)腔鏡輔助心臟手術(shù)受到了極大的限制，而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用一定程度解決了這一手術(shù)的局限性[1]。該手術(shù)系統(tǒng)是機(jī)器人技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)字圖像處理技術(shù)、微電機(jī)系統(tǒng)、傳感器技術(shù)、生物制造與臨床技術(shù)相結(jié)合的新興多學(xué)科交叉技術(shù)，該技術(shù)的應(yīng)用不但改變手術(shù)治療模式，打破了傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理配合模式，也給手術(shù)室護(hù)理工作帶來(lái)新視野、新角度、新技術(shù)、新突破[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域并取得良好的效果。我院于2016年12月-2017年6月分別為2例房間隔缺損患者，施行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下房間隔缺損修補(bǔ)的手術(shù)，均獲得成功，患者痊愈出院。現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組2例患者，男1例，女1例，年齡均是35歲，體質(zhì)量分別是58 kg和46 kg；患者在活動(dòng)后出現(xiàn)心跳加快、氣促，胸片檢查肺動(dòng)脈突出，右心增大，超聲心動(dòng)圖檢查為“先天性房間隔缺損”。入院后2例患者施行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，體外循環(huán)開(kāi)放后，心臟自動(dòng)復(fù)跳，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間分別為176 min和164 min，阻斷主動(dòng)脈時(shí)間分別為78 min和59 min，輔助時(shí)間分別為53 min和23 min。術(shù)后患者恢復(fù)良好，痊愈出院。

2 護(hù)理配合

2.1醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 選派手術(shù)醫(yī)生3名、護(hù)士1名組成醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)到香港威爾斯親王醫(yī)院，接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)理論課程與操作培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)術(shù)前多次通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)練習(xí)達(dá)芬奇機(jī)器人操作，術(shù)前醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)到重慶大坪醫(yī)院觀摩、學(xué)習(xí)達(dá)芬奇機(jī)器人心臟手術(shù)。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1患者準(zhǔn)備 術(shù)前1 d到病房訪視患者，由于患者及家屬因手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及缺乏對(duì)該技術(shù)的了解而產(chǎn)生焦慮，醫(yī)護(hù)人員耐心解答有關(guān)機(jī)器人手術(shù)的安全性、有效性及優(yōu)勢(shì)，并列舉一些成功病例，消除患者的緊張、焦慮情緒，使患者能更好地配合手術(shù)。

2.2.2達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)準(zhǔn)備 術(shù)前檢查達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)：內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)(主控臺(tái))、機(jī)器臂Endo Wrist系統(tǒng)(工作臂和攝像臂)和三維成像視頻系統(tǒng)。結(jié)合手術(shù)室布局，合理安排內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)、機(jī)器臂Endo Wrist系統(tǒng)和三維成像視頻系統(tǒng)、體外循環(huán)機(jī)、器械車放置的位置。保證各種電源線、數(shù)據(jù)線正確連接，嚴(yán)禁踩踏各種線路，減少術(shù)間人員走動(dòng),避免碰撞各機(jī)器。

2.2.3器械準(zhǔn)備 達(dá)芬奇系統(tǒng)器械：10 mm 30°鏡頭、瞄準(zhǔn)器、8 mm金屬Trocar(2個(gè))、8 mm無(wú)刃穿刺器密封蓋(2個(gè))、12 mm金屬Trocar、無(wú)菌保護(hù)套(機(jī)械臂、鏡頭臂、攝像頭保護(hù)套)、電鏟、無(wú)創(chuàng)鑷子、剪刀、電剪刀防漏電保護(hù)套、專用持針器及心臟手術(shù)常規(guī)手術(shù)器械包、自動(dòng)除顫電極和常規(guī)物品。

2.3術(shù)中配合

2.3.1體位準(zhǔn)備 患者取仰臥位，右側(cè)胸部墊一小方枕，右上肢置于半垂位并固定，向患者左側(cè)傾斜手術(shù)床30°，暴露右側(cè)胸壁。巡回護(hù)士在左前外側(cè)胸壁和右側(cè)背部貼體外除顫電極片并連接體外自動(dòng)除顫儀。

2.3.2完成各種管道的操作，建立體外循環(huán) 常規(guī)外周靜脈穿刺，配合麻醉醫(yī)生穿刺橈動(dòng)脈、雙腔氣管插管、中心靜脈、置入食道超聲探頭，留置導(dǎo)尿管。協(xié)助麻醉醫(yī)生于右頸內(nèi)靜脈插入16號(hào)上腔引流管備用(引流管肝素化)，注意無(wú)菌操作。常規(guī)消毒鋪巾，配合手術(shù)醫(yī)生先作右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。

2.3.3建立達(dá)芬奇系統(tǒng)的無(wú)菌屏障 洗手護(hù)士提早洗手做好準(zhǔn)備工作，巡回護(hù)士鏈接好機(jī)器人并啟動(dòng)達(dá)芬奇系統(tǒng)，協(xié)助器械護(hù)士用無(wú)菌保護(hù)套套好機(jī)器人的機(jī)械臂、鏡頭臂和鏡頭光纜，操作時(shí)注意按操作規(guī)范，按無(wú)菌保護(hù)套的標(biāo)識(shí)、特殊設(shè)計(jì)，按順序逐一進(jìn)行，避免污染。并調(diào)節(jié)好白平衡和3D校正，建立好無(wú)菌屏障。嚴(yán)格消毒隔離，預(yù)防感染，質(zhì)控手術(shù)間內(nèi)的人員，嚴(yán)格控制手術(shù)參觀人員進(jìn)入。

2.3.4建立達(dá)芬奇機(jī)器人入路 在患者右乳頭外下第4肋間作4 cm弧形切口入胸，腋前線第3肋間作1 cm切口入器械臂，腋中線第6肋間1 cm切口入另一器械臂，第4肋間切口放機(jī)器人鏡頭，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿刺Trocar，并做好與Patient Cart對(duì)接。

2.3.5手術(shù)配合 主刀醫(yī)生在內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)(主控臺(tái))操作，根據(jù)攝像臂提供的視頻圖像來(lái)操控工作臂，開(kāi)始進(jìn)行心內(nèi)操作。打開(kāi)心包，上、下腔靜脈用小棉繩過(guò)帶，主動(dòng)脈根部作灌注，于腋中線第3肋間切口置入阻斷鉗，阻斷主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部灌注停跳液使心臟停跳，打開(kāi)右心房(右心房明顯增大)，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程的變化，器械護(hù)士隨時(shí)協(xié)助助手更換機(jī)械臂的電鏟、無(wú)創(chuàng)鑷子、剪刀或針持，連接低流量二氧化碳。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，本組患者有1例為篩孔型房缺，另1例為單個(gè)大孔型房缺，均用4/0血管縫線直接縫合房缺，縫合完畢膨脹肺檢查房缺無(wú)漏，用4/0血管縫線縫合右心房切口，關(guān)閉二氧化碳。開(kāi)放主動(dòng)脈后，2例患者心臟均自動(dòng)復(fù)跳。

2.3.6術(shù)畢達(dá)芬奇系統(tǒng)歸位 體外循環(huán)輔助完畢，依次拔除各管道，停體外循環(huán)，魚(yú)精蛋白中和肝素，止血關(guān)胸并放置胸腔引流管接閉式水封瓶。撤除達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，取下器械和鏡子，移開(kāi)機(jī)械臂，撤去所有無(wú)菌保護(hù)套，將機(jī)器人的關(guān)節(jié)折疊至儲(chǔ)存位置，關(guān)閉機(jī)器人系統(tǒng)，整理光纜，蓋上保護(hù)帽，系統(tǒng)歸位。將器械交給供應(yīng)室，進(jìn)行術(shù)后的清洗和消毒。

3 小結(jié)

微創(chuàng)手術(shù)的意義絕不僅限于減小手術(shù)切口，更重要的是減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷打擊。機(jī)器人手術(shù)可最大程度地減小手術(shù)切口、降低手術(shù)創(chuàng)傷，是目前微創(chuàng)心臟外科學(xué)最前沿技術(shù)[3]。2007年高長(zhǎng)青等[4]開(kāi)展我國(guó)第1例機(jī)器人心臟手術(shù)以來(lái)，機(jī)器人心臟手術(shù)飛速發(fā)展?，F(xiàn)全國(guó)裝機(jī)已經(jīng)超過(guò)65臺(tái)，能完成機(jī)器人心臟手術(shù)的醫(yī)院超過(guò)20家，已能常規(guī)完成二尖瓣置換、二尖瓣成形、三尖瓣成形、冠脈搭橋、心臟腫瘤、部分先天性心臟病矯治等手術(shù)[5-6]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)目前還存在一些不足，如設(shè)備和耗材昂貴，系統(tǒng)安裝步驟復(fù)雜、耗時(shí)比較長(zhǎng)，醫(yī)生操作缺乏觸覺(jué)反饋，要有一定的腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，目前國(guó)內(nèi)僅部分醫(yī)院能常規(guī)開(kāi)展。我院是華南地區(qū)首例開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人心臟手術(shù)的醫(yī)院，利用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)安全、高效、局限性低的優(yōu)勢(shì)，不僅延伸了外科醫(yī)生在外科手術(shù)中的眼、手功能，而且使手術(shù)醫(yī)師能舒適地坐在較遠(yuǎn)距離外操縱機(jī)器進(jìn)行手術(shù)[7]。

由于機(jī)器人技術(shù)的先進(jìn)性及前沿性，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的配合要求也更高，器械和巡回護(hù)士不僅要熟練配合心臟手術(shù)，還要參加機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)；要求熟悉手術(shù)過(guò)程，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，術(shù)中默契配合。熟悉機(jī)器人的保養(yǎng)、維護(hù)，掌握常見(jiàn)故障的處理，是提高手術(shù)效率和確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 魏來(lái),沈金強(qiáng),夏利民,等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在51例心臟手術(shù)中的應(yīng)用[J].復(fù)旦學(xué)報(bào),2013,40(6):699-703.

[2] 程勤,張玲琳,王家玲,等.470例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)護(hù)理配合關(guān)鍵點(diǎn)探討[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2013,22(5):546-547.

[3] 高長(zhǎng)青.中國(guó)機(jī)器人微創(chuàng)心血管外科的歷史、現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2017,23(7):2-8.

[4] 高長(zhǎng)青,楊明,王剛,等.全機(jī)器人不開(kāi)胸心臟手術(shù)4例[J].中華胸心血管外科雜志,2007,23(1):19-21.

[5] Gao C,Yang M,Xiao C,et al.Robotically assisted mitral valve replacement[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,143(1):64-67.

[6] Bonatti J,Schachner T,Bonaros N,et al.Robotically assisted totally endoscopic coronary bypass surgery[J].Circulation,2011,124(12):236-244.

[7] 張翠娟,唐鋒媚,任海記,等.全機(jī)器人二尖瓣置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(14):1301-1304.

廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：2015A030312009)

余小曼(1974-)，女，廣東茂名，本科，主管護(hù)師，手術(shù)室心臟外科組組長(zhǎng)，研究方向：心臟外科手術(shù)護(hù)理

R472.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.026

2017-08-30)