綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡員三位一體信息化管理模式應用研究

溫玉潔 劉金萍 呂琳 張菊霞 韓琳

(1.甘肅省中醫(yī)藥大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡員三位一體信息化管理模式應用研究

溫玉潔1,2劉金萍2呂琳2張菊霞2韓琳2

(1.甘肅省中醫(yī)藥大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

目的評價綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡員三位一體信息化管理模式對2型糖尿病患者健康管理的效果。方法納入2015年1-4月就診于甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院患者中符合標準的糖尿病患者84例，隨機分為干預組和對照組。對照組采用傳統(tǒng)的糖尿病健康教育方法，干預組接受綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡員三位一體信息化管理，為期9個月。比較干預前后糖尿病患者生活方式及血糖、糖化血紅蛋白改變情況。結(jié)果干預組糖尿病患者生活方式顯著改變(P<0.05)，血糖、糖化血紅蛋白低于對照組(P<0.05)。結(jié)論綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡員三位一體信息化管理模式有助于改變糖尿病患者的不良生活方式，降低血糖及糖化血紅蛋白。

2型糖尿病； 生活方式； 信息化管理； 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡員； 三位一體

Type 2 diabetes mellitus; Lifestyle; Informatization management； Hospital-community-family liaison officer; Three-in-one

糖尿病由于其發(fā)病率高、并發(fā)癥多、經(jīng)濟負擔重而成為危害人類健康的公共衛(wèi)生問題。國內(nèi)外多項研究均證明，通過對生活方式的干預，如堅持合理飲食和長期規(guī)律性運動鍛煉，能夠有效控制糖尿病患者的血糖和糖化血紅蛋白，減緩糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[1-3]。本研究通過綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡員三位一體信息化管理模式，對糖尿病患者的生活方式進行為期9個月的干預，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法選取2015年1-4月就診于甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科、病情穩(wěn)定出院且分屬大小、規(guī)模相仿的2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的2型糖尿病患者84例，按隨機數(shù)字表法將其分為干預組和對照組各42例。2型糖尿病的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年制定的診斷標準[4]。納入標準：(1)居住在蘭州市城關區(qū)，未來居住時間預計>1年。(2)年齡18～65歲。(3)具有高中及以上文化程度且有使用網(wǎng)絡的習慣和條件。(4)至少有一位家屬同時參與研究，亦居住在蘭州市城關區(qū)。(5)對本研究知情同意。排除標準：(1)有精神、意識或?qū)W習障礙者。(2)正在參加或近半年參加過相關研究者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、慢性病史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者人口學資料比較 例

1.2方法 兩組患者均給予常規(guī)的健康教育：入院后發(fā)放糖尿病健康教育手冊，參加醫(yī)院組織的糖尿病健康講座，給予面對面的健康宣教，出院后給予常規(guī)電話隨訪。干預組在常規(guī)健康教育的基礎上，給予以下管理措施。

1.2.1建立糖尿病網(wǎng)絡管理平臺 依托甘肅省人民醫(yī)院官網(wǎng)，建立糖尿病網(wǎng)絡管理平臺專欄(網(wǎng)址：http://117.156.43.210：9090/)。該平臺包含存貯、檢索、共享及決策支持四大功能，由5大模塊組成，包括基礎數(shù)據(jù)庫、糖尿病知識閱覽平臺、雙向轉(zhuǎn)診平臺、專家會診平臺、糖尿病患者管理平臺。網(wǎng)絡管理平臺使糖尿病患者、糖尿病管理團隊通過便捷的網(wǎng)絡在線聯(lián)系方式，實現(xiàn)資料收集、糖尿病知識的獲取、雙向轉(zhuǎn)診、在線互動，可以直接、有效、全面、系統(tǒng)地對患者進行健康管理。平臺由醫(yī)院維護和更新，發(fā)送的糖尿病知識每3個月根據(jù)患者的需求和糖尿病知識的更新進行跟進和補充，內(nèi)容主要包括糖尿病的知識、糖尿病的并發(fā)癥、糖尿病患者的自我管理，行為方式與血糖變化和自我檢測，膳食療法、運動療法，如何尋求社會支持，如何與家庭成員配合改善行為，如何進行足部護理，病中情緒管理，糖尿病合理用藥等多個方面，要求患者每周至少上網(wǎng)學習20～30 min；同時，提供在線交流及咨詢服務，患者之間可以通過平臺進行交流或就自己存在的問題進行咨詢，由健康管理團隊的專家于24 h內(nèi)給以答復；收集糖尿病患者的檢驗、檢查報告并在線發(fā)送到社區(qū)，同時對糖尿病患者生活方式、自我管理能力進行在線評估，自動顯示評估結(jié)果。研究小組向參與干預組研究的患者發(fā)放專有賬號，患者可憑賬號登陸網(wǎng)站享有該平臺提供的服務，以此避免對照組沾染。

1.2.2建立糖尿病健康管理團隊

1.2.2.1一級管理團隊 由社區(qū)糖尿病醫(yī)生、護士組成，負責為患者進行健康評估、制定及實施健康管理計劃，每月對患者進行隨訪，了解患者生活方式改變情況及血糖管理情況；督促患者及時瀏覽網(wǎng)絡管理平臺，檢查患者糖尿病知識掌握情況；與醫(yī)院、糖尿病患者保持密切聯(lián)系，在線回答患者的問題，實現(xiàn)上下聯(lián)動；對患者健康管理效果進行追蹤及評價。一級管理團隊是糖尿病健康管理的核心團隊。

1.2.2.2二級管理團隊 由糖尿病專科醫(yī)生及?？谱o士、心內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、眼科醫(yī)生、臨床藥師、營養(yǎng)師、康復醫(yī)師、心理咨詢師組成，對糖尿病一級管理團隊提供指導及技術支持。二級管理團隊是糖尿病健康管理的拓展團隊。

1.2.2.3家族健康聯(lián)絡員 由患者選擇一位具有一定文化程度、能熟練應用網(wǎng)絡、愿意參與患者健康管理的家屬，通過網(wǎng)絡管理平臺及一級健康團隊的培訓，獲取糖尿病預防基本思想、自我管理對糖尿病控制的意義、糖尿病相關知識、飲食療法對糖尿病患者的意義、行為療法，介紹自我管理方法、家屬干預技巧、自我管理困境對策、社會支持原理介紹、針對患者的情緒疏導方法等知識，對患者進行指導、監(jiān)督，督促患者改變不良生活方式，及時記錄并反饋患者的健康狀況。家庭健康聯(lián)絡員的有效參與有利于糖尿病管理的組織、聯(lián)系和信息反饋。

1.2.3實施醫(yī)院-社區(qū)-家族三位一體管理模式 “三位一體”管理模式利用三級醫(yī)院醫(yī)療技術優(yōu)勢，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人群資源優(yōu)勢，充分利用和整合資源，提升糖尿病預防、診療及管理水平，構建包含信息共享、培訓、轉(zhuǎn)診及健康管理在內(nèi)的家庭聯(lián)絡員健康管理模式。

1.2.3.1信息共享 患者的健康信息由二級管理團隊及家庭健康聯(lián)絡員及時錄入，糖尿病知識由一級管理團隊定期更新、補充，各級管理人員及患者在任何時間、任何地點都能通過健康管理平臺相互檢索、調(diào)閱需要的信息，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

1.2.3.2培訓 培訓由一級管理團隊主導完成。培訓內(nèi)容包括糖尿病健康管理平臺的使用方法、糖尿病?？浦R及健康教育、糖尿病患者管理方法。二級管理團隊定時將培訓內(nèi)容上傳至網(wǎng)絡管理平臺，供患者隨時學習；同時每月對一級管理團隊進行集中培訓，以提高一級管理團隊的管理能力。二級管理團隊每3個月對患者及健康聯(lián)絡員進行一次培訓，主要針對患者在改變不良生活方式過程中存在的問題及血糖管理現(xiàn)狀進行分析、指導，并為患者制定階段性的健康計劃，督促患者采取健康的生活方式。

1.2.3.3轉(zhuǎn)診及并發(fā)癥治療 醫(yī)院根據(jù)患者病情，通過網(wǎng)絡管理平臺協(xié)調(diào)將患者向社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)診；而社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)患者病情，通過一級管理團隊將患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診。一級管理團隊負責對患者及健康聯(lián)絡員提供技術指導和特殊上門服務，對患者出現(xiàn)的并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等的治療，必要時由二級管理團隊介入。

1.2.3.4健康管理 包括健康評估、制定健康管理計劃、督促患者實施計劃、定期隨訪督導4個環(huán)節(jié)，由一級管理團隊在家族健康聯(lián)絡員的協(xié)助下完成?；颊呙吭聦⒆约旱娘嬍?、運動、吸煙及飲酒等生活方式數(shù)據(jù)及血糖值及時錄入網(wǎng)絡管理平臺數(shù)據(jù)庫，一級健康管理團隊根據(jù)患者的健康資料對患者進行評估，與患者一起制定適合患者的針對性的管理計劃，并通過數(shù)據(jù)庫檢索患者信息，及時掌握患者的動態(tài)變化，對依從性較低的患者給予提醒，督促患者采取健康的生活方式。家族健康聯(lián)絡員協(xié)助一級管理團隊對患者進行管理：督促患者及時上傳健康數(shù)據(jù)，陪同患者學習網(wǎng)絡平臺的知識，與患者一起采取健康的生活方式，積極向一級管理團隊反饋患者的健康狀況，調(diào)整患者的健康管理計劃，保證計劃及時、有效的實施。

1.3評價指標 于干預前、干預9個月后對干預效果進行評價。(1)以空腹血糖、糖化血紅蛋白評價患者血糖管理情況。(2)生活方式調(diào)查表：采用食物頻率調(diào)查問卷(FFQ)[5]、酒精使用障礙篩查量表(AUDIT)[6]、尼古丁依賴檢測量表(Fagerstrom test for nicotine dependence，F(xiàn)TND)[7]以及體育活動等級量表(PARS-3)[8]，評價患者生活方式改變情況。FFQ是根據(jù)1997年4月中國營養(yǎng)學會制定的《中國居民平衡膳食寶塔》，將飲食種類分為9大類13小類[9]。包括主食類(薯類、谷類、糕點類)、水果類、蔬菜類(蔬菜、菌藻類)、肉禽類(家禽類、畜肉類)、水產(chǎn)品類、乳類、食用油、豆類、蛋類、堅果類。食用油的攝入以家庭為單位進行定量調(diào)查，其余均以個人為單位進行攝入頻率調(diào)查。按食物攝入頻率計算出每天各類食物攝入量。AUDIT量表由10個問題組成，主要涉及飲酒頻率、飲酒量、酒精依賴，飲酒后引起的相關問題，總分為42分，≥7分為危險飲酒和有害飲酒，≥16分為酒精依賴。FTND共6個條目，總分10分。0～3分輕度依賴，4～6分為中度依賴，≥7分為重度依賴。PARS-3主要涉及運動的強度、時間、頻率，運動量=強度×時間×頻率。5級計分，強度和頻率從1～5級分別記1～5分，時間從1～5級分別計0～4分，總分為100分。運動量評定標準：≤19分為小運動量，20～42分為中等運動量，≥43分為大運動量。

2 結(jié)果

2.1干預后兩組患者血糖及糖化血紅蛋白比較 見表2。

表2 干預后兩組患者空腹血糖及糖化血紅蛋白比較

2.2干預前后兩組患者生活方式比較 兩組患者生活方式比較，見表3和表4。

表3 兩組患者干預后飲酒、吸煙、運動水平比較 分

注：*項數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，采用秩和檢驗，變化差值采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。

表4 兩組患者干預后日均營養(yǎng)素攝入量比較 g

注：*項數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，采用秩和檢驗，變化差值采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。

3 討論

3.1綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡員管理模式可促進患者采取健康的生活方式，減緩疾病發(fā)展 本研究結(jié)果顯示：干預組患者的飲食結(jié)構比對照組合理，干預組運動強度、時間、頻率均高于對照組；干預組空腹血糖和糖化血紅蛋白均低于對照組。表明以信息化為基礎的綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡員三位一體糖尿病管理模式，實現(xiàn)了對糖尿病患者進行全程、動態(tài)的管理，各級糖尿病管理團隊可以隨時掌握患者的病情變化，根據(jù)個體情況相應地給予健康教育，進行個性化管理，并通過家庭聯(lián)絡員的督促及幫助，促使其采取健康的生活方式，從而使病情得到控制，減緩疾病發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量。

3.2充分利用了綜合醫(yī)院和社區(qū)的資源優(yōu)勢，實現(xiàn)取長補短、優(yōu)勢互補，減輕患者經(jīng)濟負擔 建立在信息化系統(tǒng)基礎上的綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡員三位一體糖尿病管理模式，在充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心在糖尿病管理中的重要作用的同時，能夠確保病情嚴重的患者及時轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院，從而獲得他們需要的醫(yī)療服務;并在病情穩(wěn)定后將其轉(zhuǎn)回社區(qū)治療；由于網(wǎng)絡平臺的支持，所有糖尿病管理團隊的人員均能及時得到患者的相關信息，社區(qū)醫(yī)護人員和綜合醫(yī)院專科醫(yī)生發(fā)揮各自的優(yōu)勢管理糖尿病患者，從而使綜合醫(yī)院的技術優(yōu)勢和社區(qū)醫(yī)院的資源優(yōu)勢得以充分發(fā)揮。同時，由于糖尿病是慢性終身性疾病，患者需要長期治療，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的治療費用明顯低于綜合醫(yī)院[10]，因此，合理利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心可降低患者的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，綜合醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)絡員三位一體信息化管理模式是基于三級預防理念下的糖尿病管理模式的新嘗試，但在對患者的健康管理過程中仍需要不斷的發(fā)展完善，以更好地發(fā)揮綜合醫(yī)院、社區(qū)、糖尿病家庭聯(lián)絡員的作用，從而提升糖尿病預防、診療及管理水平。本研究的不足之處在于研究時間僅為9個月，沒有統(tǒng)計出本管理模式下患者并發(fā)癥的發(fā)生與控制情況，同時其長期運行的效果還有待進一步研究論證。

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國家自然科學基金資助項目(編號：71363004)

溫玉潔(1981-)，女，碩士在讀，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

韓琳，E-mail：hanlindoudou@163.com

R473.2，R578.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.029

2017-06-16)