腦卒中患者服藥依從性影響因素及應(yīng)對措施的研究進(jìn)展

萬方圓，楊麗黎，徐群利

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

·綜 述·

腦卒中患者服藥依從性影響因素及應(yīng)對措施的研究進(jìn)展

萬方圓，楊麗黎，徐群利

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

腦卒中；服藥；依從性； 影響因素

腦卒中已成為我國第一位死亡原因，存活下來的腦卒中患者中有50%～70%遺留偏癱、失語等嚴(yán)重殘疾[1]。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，目前腦卒中的病死率雖然有下降趨勢，但復(fù)發(fā)率有所增加，腦卒中5年內(nèi)復(fù)發(fā)率在15%～42%[2-3]。服藥依從性是影響腦卒中復(fù)發(fā)的重要因素。首次腦卒中后的12個月內(nèi)，遵醫(yī)囑規(guī)律服藥可顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險[4-5]。因此，為有效降低腦卒中復(fù)發(fā)率，提高腦卒中患者服藥依從性顯得極為迫切和重要。本文從腦卒中服藥依從性的影響因素及應(yīng)對措施兩方面進(jìn)行綜述，為更好地提高腦卒中患者服藥依從性，降低復(fù)發(fā)率提供依據(jù)。

1 服藥依從性的影響因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 服藥信念 應(yīng)丹君等[6]指出服藥信念有必要性信念和顧慮信念，腦卒中為慢性病，當(dāng)患者伴有諸多基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病、心臟病等時，會將腦卒中服藥依從性順延其他疾病服藥之下，成為一個顧慮信念；服藥信念受諸多因素影響，金紅斌等[7]研究中提到，腦卒中次數(shù)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)評分、藥物不良反應(yīng)、家庭收入等都是其影響因素；再者，腦卒中服藥依從性行為是個長期的動態(tài)的過程，患者會在服藥過程中根據(jù)服藥后癥狀的改善和服藥引發(fā)不良反應(yīng)的情況，決定其服藥信念，進(jìn)而影響服藥依從性。

1.1.2 自我照顧能力 Jamison等[8]研究顯示：服藥依從性主要受兩方面影響，一方面是患者對疾病的重視程度，對知識的了解程度及自我照顧能力；另一方面是治療方案和藥物價格等。其中自我照顧能力強(qiáng)的腦卒中患者其服藥依從性高于自我照顧能力弱者。

1.1.3 經(jīng)濟(jì)條件及家庭支持系統(tǒng) 李鴻玲[9]指出：經(jīng)濟(jì)條件好的患者服藥依從性較高，有醫(yī)保的患者服藥依從性較無醫(yī)保的高。Bushnell等[10]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)條件差直接影響患者的服藥依從性。當(dāng)患病時，來自家人、朋友及其他人精神上和物質(zhì)上的幫助成為一股無形的巨大力量，有利于增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呒彝ゲ缓湍溃狈彝フ樟匣虻貌坏缴鐣闹С种虑榫w低落，容易造成遺忘或不正規(guī)服藥而影響服藥依從性。

1.1.4 不良生活方式和精神壓力 隨著生活節(jié)奏的加快，越來越多的不良生活方式影響腦卒中患者的服藥依從性。高莉等[11]選取218例中青年高血壓患者為調(diào)查對象，依從性差者占78.4%，其中不良生活方式占29.2%，表現(xiàn)為熬夜、抽煙喝酒、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、缺乏運(yùn)動等。另一方面，較大的工作壓力、家庭責(zé)任造成中青年人精神壓力較大，可能會對服藥造成遺忘或持消極態(tài)度。

1.2 疾病因素

1.2.1 基礎(chǔ)疾病 在發(fā)達(dá)國家，伴有1種或1種以上慢性基礎(chǔ)疾病的腦卒中患者中約有50%服藥依從性差[12]。慢性基礎(chǔ)疾病越多，其病程、病情、后期康復(fù)、生活自理能力等也相對較復(fù)雜，恢復(fù)過程較長，這也是影響服藥依從的一個重要因素。

1.2.2 治療方案 腦卒中服藥是個長期的過程，其依從性與服藥種類、次數(shù)、數(shù)量以及其不良反應(yīng)息息相關(guān)。王曉[13]指出，服用1種藥物依從性明顯高于2種或3種藥物依從性，服藥劑量越小患者服藥依從性越高。腦卒中患者會有很多基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂等，而隨著基礎(chǔ)疾病的存在，服藥種類、數(shù)量也會相應(yīng)增多，直接導(dǎo)致服藥依從性的降低。加上患病時間的延長、年齡的逐漸增加，患者往往因為“久病成醫(yī)”觀念，而對治療方案的信任度下降，因此服藥依從性降低。

1.2.3 疾病病程及預(yù)后 鑒于對疾病預(yù)后的恐懼，病程越長、病情越重的患者越能意識到服藥的必要性，患者也能愿意遵循醫(yī)囑服藥。而病程短、病情較輕的患者較少意識到服藥的必要性，從而忽視按時按量服藥。崔婷等[14]研究結(jié)果顯示病程≥10年組較10年以下組治療依從率明顯升高；腦卒中患者，尤其是短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack， TIA)等輕癥患者，往往會因為癥狀的消失而對服藥產(chǎn)生懈怠，認(rèn)為沒有出現(xiàn)臨床癥狀，就無需繼續(xù)服藥。有些患者通過前期的堅持服藥及康復(fù)鍛煉等病情穩(wěn)定且逐漸恢復(fù)，也會漸漸忽視堅持規(guī)律服藥的重要性。陳釗等[15]研究顯示：腦卒中復(fù)發(fā)前因自覺疾病好轉(zhuǎn)而未規(guī)律服用抗血小板藥物的患者數(shù)占41.67%，因血壓降至正常而未規(guī)律服用降壓藥的占17.34%。

1.2.4 復(fù)發(fā)次數(shù) 陳釗等[15]也提到首次復(fù)發(fā)的患者藥物依從性較2次或以上復(fù)發(fā)者低。腦卒中首次復(fù)發(fā)，患者對服藥的必要性會產(chǎn)生較大的質(zhì)疑，導(dǎo)致患者認(rèn)為服藥無用，不能阻止病情進(jìn)展，從而導(dǎo)致服藥依從性降低。因此，對于此類患者，應(yīng)加強(qiáng)其對疾病及堅持遵囑服藥的重視。

1.3 藥物因素

1.3.1 藥物副作用 De Schryver等[16]研究指出長期服用抗血小板藥物可能會增加出血的風(fēng)險，服用他汀類藥物可能會導(dǎo)致肝功能損害[17]。金紅斌等[7]也提到老年患者肝腎功能減退，藥物代謝和藥物排泄能力減弱，更易使有藥理活性的物質(zhì)蓄積，如同時合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，更會產(chǎn)生藥物的毒副作用。這些直接致使患者對藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生憂慮，懼怕出現(xiàn)不良反應(yīng)而擅自停藥。

1.3.2 藥物形狀 腦卒中伴有吞咽困難者往往很難順利吞咽片劑或膠囊，朱玉等[18]提出尤其是藥物顆粒大、劑量大時更難吞服。對于一些無法自行進(jìn)食，需經(jīng)胃腸管喂食的患者，存在患者家屬是否配合，是否操作得當(dāng)，胃管是否堵塞的問題，這些因素也可能導(dǎo)致患者服藥依從性不佳。

1.4 醫(yī)療因素

1.4.1 健康教育 有諸多研究表明，實施出院指導(dǎo)[19]、延續(xù)護(hù)理[20]、社區(qū)護(hù)理[21]等干預(yù)措施可以有效改善腦卒中患者的服藥依從性。但目前，家庭支持系統(tǒng)水平偏低，社區(qū)衛(wèi)生人員關(guān)注度不高，此類因素在一定程度上影響了健康教育對腦卒中患者的服藥依從性的改善。

1.4.2 醫(yī)護(hù)患關(guān)系 醫(yī)護(hù)患關(guān)系的改善有助于提高腦卒中患者的服藥依從性[22]。吳煥榮[23]研究表明醫(yī)患關(guān)系良好的患者服藥的依從性明顯高于醫(yī)患關(guān)系較差的患者服藥依從性。李婷婷[24]指出，在就醫(yī)過程中，醫(yī)護(hù)患間如果沒有充分的交流，往往不能取得患者的信任，服藥的依從性也會降低。融洽的醫(yī)護(hù)患關(guān)系會使患者具備良好的心理感受和情緒反應(yīng)，這種良好的精神狀態(tài)不僅可減輕疾病所造成的心理應(yīng)激，而且可以使患者從良好的情緒反應(yīng)中使軀體效應(yīng)獲益。

2 應(yīng)對措施

2.1 自身干預(yù)

2.1.1 疾病風(fēng)險管理 對有基礎(chǔ)疾病的腦卒中患者強(qiáng)調(diào)出院后的風(fēng)險管理。Thrift等[25]研究顯示，對出院后患者實行規(guī)范有效的疾病風(fēng)險管理能顯著降低10年后腦卒中患者的復(fù)發(fā)率，其中未規(guī)律服用降壓藥患者中有25%腦卒中復(fù)發(fā)率。因此，向腦卒中患者講解腦卒中發(fā)病的高危因素，如高血壓、糖尿病、高血脂等，需規(guī)律服藥控制各項指標(biāo)在正常范圍，同時健康生活，以避免腦卒中復(fù)發(fā)的誘發(fā)因素。

2.1.2 家庭護(hù)理模式 Chen等[26]提出家庭護(hù)理模式，指腦卒中患者出院后，由主治醫(yī)生、藥劑師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師、專業(yè)護(hù)士及社區(qū)護(hù)士組成一個團(tuán)隊，通過醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)為患者及家屬提供相關(guān)培訓(xùn)及指導(dǎo)，可減少腦卒中復(fù)發(fā)率，降低致殘率，提高患者服藥依從性，提高生活質(zhì)量。Han等[27]提出為出院后腦卒中患者提供專業(yè)、精良的團(tuán)隊護(hù)理，能明顯降低患者再入院率。腦卒中患者出院時部分留有腦卒中后遺癥，生活自理能力在一定程度上受到限制，這就需要家庭成員的支持和配合，關(guān)心患者，照顧患者，監(jiān)督患者改變不良生活習(xí)慣，鼓勵患者定期康復(fù)訓(xùn)練，督促患者按時服藥，從而進(jìn)一步改善并鞏固患者的治療效果。目前許多國家已建立家庭護(hù)理中心，關(guān)注于醫(yī)保的改革及對住院腦卒中患者的治療及護(hù)理，而對其出院后的治療及康復(fù)，基本依賴于康復(fù)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。周燕等[28]也提到通過給予腦卒中患者的延續(xù)性護(hù)理，加強(qiáng)對腦卒中患者及家庭主要照護(hù)者的專業(yè)指導(dǎo)和幫助，較門診隨訪等傳統(tǒng)模式具有明顯的優(yōu)勢。今后該模式可作為一個發(fā)展方向，使其趨于成熟，降低患者的住院成本，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。

2.1.3 自我效能管理 Damush等[29]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用自我效能管理能有效提高腦卒中患者的服藥依從性。徐江華等[30]指出提高患者的自我效能感，可以通過對健康行為的改善和負(fù)性情緒的控制，改善患者的健康狀況。家庭自我管理可增加患者的疾病意識，增強(qiáng)其自身責(zé)任感。從飲食控制、情緒管理、康復(fù)鍛煉、戒煙限酒、體質(zhì)量控制、血壓及血糖控制等方面進(jìn)行自我監(jiān)測、自我控制，使各項指標(biāo)在正常范圍，避免腦卒中復(fù)發(fā)的誘發(fā)因素[31]。穆欣等[32]指出首發(fā)腦卒中患者自我管理行為處于中等偏下水平，自我管理行為有待提高，其中自我效能、腦卒中知識水平及文化程度是首發(fā)腦卒中患者自我管理行為水平的影響因素，是今后臨床護(hù)理的一個工作方向。

2.2 給藥方案干預(yù) 一方面根據(jù)不同患者選擇最優(yōu)化的給藥方案，尤其是對于腦卒中合并多種疾病的患者，在不增加藥物不良反應(yīng)的條件下，能單用就不聯(lián)合[33]，盡量選用長效劑、緩釋劑，以減少服藥的種類和劑量及每日服藥的次數(shù)，提高患者的服藥依從性。另一方面，在患者病情穩(wěn)定的前提下，盡量少更換藥物，固定治療方案，Chambers等[34]報道用藥的頻繁變化(如大小/形狀/顏色)等導(dǎo)致66.7%的患者服藥依從性差。

2.3 護(hù)理干預(yù)

2.3.1 電子醫(yī)療監(jiān)測系統(tǒng) O’Carroll等[35]的一項研究顯示，讓患者按時服藥并記錄服藥時間有利于提高服藥依從性。說明定時定點提醒有利于形成服藥習(xí)慣，提高服藥依從性。目前，有服藥提醒器等產(chǎn)品提醒患者服藥，但未普遍開展，今后可嘗試為需定時服藥的患者提供簡便的電子服藥提醒裝置，以提高服藥依從性。

2.3.2 動機(jī)性訪談(MI) MI是一個指令患者的咨詢方式，旨在幫助人們探索和解決矛盾的行為改變。Barker-Collo等[36]研究表明，對腦卒中患者出院后的隨訪時采用MI更能提高其服藥依從性。Alshaikh等[4]的一項Meta分析中有3篇文獻(xiàn)證實了該方法的有效性。在今后的臨床工作中也可采用MI方法，有目的咨詢患者，給患者發(fā)出服藥的指令，以提高其服藥依從性。

2.3.3 知信行行為模式干預(yù) Ireland等[37]提出知信行行為模式的干預(yù)顯著提高腦卒中患者的服藥依從性，不遵囑服藥由25%降低至15%。因此，對腦卒中患者進(jìn)行心理、認(rèn)知、行為教育，使其明白腦卒中發(fā)生的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施、并發(fā)癥及不遵醫(yī)囑服藥可能引起的不良后果，認(rèn)識到服藥依從性對于控制血壓、血糖，預(yù)防腦卒中再發(fā)的重要性，幫助其掌握疾病相關(guān)的知識，引導(dǎo)患者樹立積極樂觀的信念，從而增加患者服藥依從性。

2.3.4 多方式教育 Ireland等[37]的個案管理方法體現(xiàn)了針對不同患者制定適合其自身情況的個性化教育計劃，并在其出院前做詳細(xì)講解，在飲食、運(yùn)動、藥物、心理等各方面進(jìn)行宣教，讓患者更有針對性的了解疾病相關(guān)知識，提高服藥依從性。Bushnell等[38]提出個性化教育比常規(guī)護(hù)理宣教更能提高患者服藥依從性。為此，護(hù)理人員全面評估患者后為其制定個性化教育計劃，可通過短信平臺[39-40]、電話隨訪[41]、視頻技術(shù)[42]、家庭訪視[43]及社區(qū)強(qiáng)化護(hù)理[44]等方式實施。

2.3.5 腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化 Kimberly等[45]研究指出，為急性腦卒中患者實施標(biāo)準(zhǔn)化的腦卒中護(hù)理可顯著提高他汀類藥物治療的依從性(對照組68%，干預(yù)組91%)，降低靜脈血栓風(fēng)險，增加腦卒中宣教的有效性。該研究中的腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)包括抗凝治療、吞咽篩查、康復(fù)指導(dǎo)、腦卒中教育等8項內(nèi)容。目前腦卒中的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)已在歐洲建立，而國內(nèi)對腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測缺乏系統(tǒng)性，尚未達(dá)成統(tǒng)一[46]，鑒于國內(nèi)外的這種現(xiàn)狀，通過循證的方法找出一組適合我國國情的腦卒中護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)也是今后的一個研究方向。

3 結(jié) 語

良好服藥依從性是控制腦卒中危險因素、降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵因素。而腦卒中患者的自身因素、疾病因素、藥物因素、醫(yī)療因素等影響其服藥依從性。通過醫(yī)療干預(yù)、患者我管理等方法可提高患者服藥依從性，改善患者預(yù)后，降低腦卒中再發(fā)率。但目前沒有高質(zhì)量的證據(jù)證明何種干預(yù)方式的效果最為突出，因此在臨床中仍要求采取多種干預(yù)措施對腦卒中患者進(jìn)行宣教，以提高其服藥依從性，促進(jìn)康復(fù)并降低腦卒中復(fù)發(fā)率。

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R473.74

A

1671-9875(2017)10-1049-05

萬方圓(1987-)，女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師.

2016-12-21

楊麗黎，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院護(hù)理科研基金，編號：201508HL

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，編號：國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.007