國內(nèi)外專科護士培養(yǎng)與職責及相關(guān)立法現(xiàn)狀

葉 盈，楊 可，周 霜，傅 靜

（西南醫(yī)科大學 護理學院，四川 瀘州 646000）

國內(nèi)外專科護士培養(yǎng)與職責及相關(guān)立法現(xiàn)狀

葉 盈，楊 可，周 霜，傅 靜

（西南醫(yī)科大學 護理學院，四川 瀘州 646000）

綜述了國內(nèi)外?？谱o士情況，包括美國、加拿大、澳大利亞等國家以及國內(nèi)不同地區(qū)?？谱o士立法的現(xiàn)狀，以期在了解我國?？谱o理現(xiàn)狀的基礎上，借鑒國外和國內(nèi)不同地區(qū)立法經(jīng)驗，探討我國《護士法》的立法工作。

護士法；?？谱o士；立法現(xiàn)狀

1910年，美國在醫(yī)院和護士學校開始為麻醉科、產(chǎn)科、手術(shù)室等特殊科室培養(yǎng)具有專業(yè)知識技能的護士[1]。我國將在某一特定?？祁I域，具有熟練的護理技術(shù)和知識，完成了?？谱o士所需要的教育課程，考試合格者被認定為?？谱o士[2]。在《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年》[3]和《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011-2020年)》中都指出要加強臨床?？谱o士培訓[4]。1919年，英國頒布了世界上第一部護士法之后，許多國家相繼制定了護士法。目前，我國最高的護理專業(yè)法規(guī)是由國務院于2008年5月12日頒布施行的《護士條例》。雖然其在一定程度上保障了護理人員的權(quán)益，規(guī)范了護理實踐中相關(guān)的規(guī)則。但隨著護理事業(yè)的發(fā)展以及?？谱o士的出現(xiàn)，其對護理人員權(quán)益的保障力度、對醫(yī)療機構(gòu)和基層衛(wèi)生部門的管理約束尚不全面。中華護理學會針對護士立法問題，對61 424名護士進行的調(diào)查研究結(jié)果顯示，約92%的護士希望通過國家完善相關(guān)護理法律法規(guī)，在法律的保障下，進一步保障護士的合法權(quán)益[5]。因此，中華護理學會多次呼吁出臺《護士法》[6-7]。筆者以我國?？谱o士培養(yǎng)及職責現(xiàn)狀為視角，在探究各國?？谱o士立法現(xiàn)狀的基礎上，為促進適應我國的《護士法》提出建議，為《護士法》立法及專科護士的研究提供依據(jù)。

1 專科護士的培養(yǎng)

1.1 國外?？谱o士的培養(yǎng) 在國外，特別是在發(fā)達國家，經(jīng)過多年的探索與發(fā)展，已經(jīng)形成了較為完備的培養(yǎng)體系。不同的國家對不同的?？谱o士的培養(yǎng)做出了不同的要求，例如：美國急救方向的?？谱o士需要理論學習搭配臨床實踐，其中理論時間年限至少是2年，臨床實踐需要達到500學時[8]。英國眼科?？谱o士需要在職期間到眼科?？漆t(yī)院脫產(chǎn)學習培訓6～12個月[9]。日本?？谱o士教育機構(gòu)有專門的委員會對其進行審查，乳腺癌?？谱o士的理論學習時間為6個月以上，并有5周的臨床實踐[10]。精神?？谱o士的教育培訓由日本精神護理技術(shù)協(xié)會實施并認定，實習機構(gòu)必須通過其審查認定，教育培訓時間為6個月[11]。國外的?？谱o士培訓時間普遍在6個月以上，培訓時間較長，培訓機構(gòu)經(jīng)過認證，保證了?？谱o士在核心能力的培養(yǎng)。

1.2 我國?？谱o士的培養(yǎng)

1.2.1 大陸地區(qū) 目前，我國內(nèi)地?？谱o士的培養(yǎng)還未形成較為統(tǒng)一的規(guī)范，尚在探索階段。?？谱o士的培養(yǎng)機構(gòu)眾多，培養(yǎng)模式多樣，培養(yǎng)方法也有所不同。培訓機構(gòu)既有中華護理學會、省／市護理學會、省／市護理質(zhì)量與控制中心，也有醫(yī)學院校，以及級別不同的醫(yī)院，或是專科護士培訓管理中心，甚至還有境外在華代理機構(gòu)[12]。培養(yǎng)模式主要有：（1）以醫(yī)院為基礎的培養(yǎng)模式；（2）以學校為基礎的培養(yǎng)模式；（3）醫(yī)院和學校聯(lián)合培養(yǎng)模式。培訓方法主要有短期培訓、長期培訓2種[13]。

由于沒有相關(guān)法律法規(guī)支持與管理，尚未有統(tǒng)一規(guī)范的?？谱o士培養(yǎng)模式，培訓水平參差不齊，結(jié)業(yè)學員相應專科水平難以得到保證。所以探討規(guī)范化，結(jié)合醫(yī)改的工作方向，擬定出適應我國護理事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀的?？谱o士的培養(yǎng)模式，讓專科護士的培訓過程中能進行有統(tǒng)一標準和規(guī)范的培訓，顯得尤為迫切。

1.2.2 臺灣地區(qū) 臺灣當局制定了 《?？谱o理師分科及甄審辦法》，其中規(guī)定參加?？谱o理師的評定，需要在相關(guān)機關(guān)制定的有資質(zhì)的醫(yī)院完成相應的?？谱o理師訓練。護士只有接受6個月以上訓練并取得證明文件[14]，才能申請成為?？谱o理師。專科護理師訓練醫(yī)院應依主管機關(guān)規(guī)定的?？谱o理師訓練課程綱要，擬定訓練計劃，辦理專科護理師訓練。

1.2.3 香港澳門地區(qū) 香港高校將?？谱o士的培訓納入在研究生的培養(yǎng)課程中，接受?？谱o士的培訓之后獲得碩士學位[15]。而香港護理深造學院開設?？谱o士理論課程，培訓時間2～3個月[16]。澳門的法律并未對?？谱o士培訓做出明確規(guī)定，現(xiàn)有澳門衛(wèi)生局與學校共同開設的專科護理課程，學制2年，包括理論期和實習期[17]。

2 專科護士崗位職責

2.1 國外?？谱o士的崗位職責 國外不同領域的?？谱o士，經(jīng)過多年的探索，都有了較為明確的崗位職責。腫瘤專科護士除了承擔其作為護士的基本職責，還需要管理腫瘤的預防，行使處方權(quán)，對癌癥晚期患者進行臨終關(guān)懷等[18]。傷口造口?？谱o士除了提供直接或間接的傷口護理服務之外，還需要選擇治療方案、管理相關(guān)并發(fā)癥、教育其他醫(yī)務工作者和外行人員[19]。在日本，專科護士的主要職責是實踐、商談、聯(lián)絡、倫理協(xié)調(diào)、教育、研究[20]。美國的腫瘤?？谱o士作為臨床專家，需要研究如何提高患者結(jié)局和醫(yī)院的護理質(zhì)量及成本效益，同時，可以獲得處方權(quán)[21]。英國的?？谱o士需要領導本專業(yè)發(fā)展、參與制定規(guī)則、參與培訓、開展護理科研[22]。

2.2 我國?？谱o士的崗位職責

2.2.1 大陸地區(qū) 目前我國大陸地區(qū)專科護士職責尚不明確，其執(zhí)業(yè)范圍也尚未確立，在臨床實踐中普遍存在著重培養(yǎng)、輕使用的現(xiàn)象[23]，這在一定程度上阻礙了其核心能力的施展，同時也影響了?？谱o理隊伍的穩(wěn)定和專科護理人員在其相應護理領域的發(fā)展[24]。商麗艷等[25]對腫瘤專科護士的調(diào)查結(jié)果顯示，缺乏明確的角色定位，限制了腫瘤?？谱o士的核心能力在臨床實踐中的發(fā)揮。黃婷婷等[26-27]在手術(shù)室專科護士的研究中發(fā)現(xiàn)，由于受個別醫(yī)院的制度缺乏和管理層重視程度差異的影響，部分人培訓后從事的工作崗位與培訓前并無改變，或者沒能當上臨床護理組的組長或成為科室骨干，也沒有參與手術(shù)室護理教學培訓，不能體現(xiàn)?？谱o士的優(yōu)勢力量。黃巧等[28]對老年專科護士的研究中顯示，54名老年專科護士中19名同時擔任護士長或科護士長職務，而大多數(shù)老年?？谱o士擔任的是兼職?？谱o士?？傊?，由于我國?？谱o士的職責還不夠清晰，所承擔的角色也較模糊，使得專科護士臨床實踐過程中受到了一定的阻礙。護士在實施臨床實踐中超越了傳統(tǒng)的護理工作，但又不受法律保護，與現(xiàn)行的護士管理法律制度相抵觸,在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的現(xiàn)狀下，在醫(yī)療訴訟中，護理人員處于劣勢。在臨床實踐中不能最大程度地發(fā)揮他們的知識和技能，造成人力資源浪費，大大制約了?？谱o理人員臨床能力的發(fā)揮，同時，也挫傷了專科護理人員在臨床實踐中的熱情。

2.2.2 臺灣地區(qū) 2007年，臺灣相關(guān)部門制定了?？谱o士的執(zhí)業(yè)范圍，主要有以下幾個方面：除了常規(guī)的臨床護理工作，主要從事經(jīng)臺灣衛(wèi)生主管機關(guān)認定的由?？谱o理師執(zhí)行的醫(yī)療輔助行為[29]。雖然臺灣地區(qū)已把?？谱o理師的相關(guān)條例寫入法律，但是在臨床實踐中仍然存在著執(zhí)業(yè)范圍和角色定位不明，被認同度和歸屬感低等問題[30]。

2.2.3 香港澳門地區(qū) 香港護士協(xié)會/香港醫(yī)院管理局要求以?？谱o士標準為指南,在標準的指導下開展工作。崗位職責包括5個部分：臨床護理、臨床管理、教育、護理顧問及臨床研究[15]。筆者通過在澳門法例資料查詢系統(tǒng)檢索，在2009年8月立法根據(jù)《澳門特別行政區(qū)基本法》第七十一條（一）項，制定頒布了《護士職稱制度》[31]，在該制度中，?？谱o士分為?？谱o士和高級專科護士2種。?？谱o士主要職責是向患者和在危險中的個人、家庭及社區(qū)提供可執(zhí)行的?？谱o理；參與職業(yè)范圍內(nèi)的研究工作等。而高級?？谱o士除了執(zhí)行?？谱o士職務外，培訓其他護理人員，提出護理服務意見、協(xié)助制定護理服務相關(guān)的標準、協(xié)助護士長制定年度活動計劃、被指定替代不在或因故不能視事的護士長等。該制度通過法律的形式規(guī)范了?？谱o士的崗位職責。

3 國內(nèi)外?？谱o士立法現(xiàn)狀

3.1 國外專科護士的立法現(xiàn)狀 在國外，特別是發(fā)達國家，在?？谱o士管理和實踐方面，都有了較好的管理和服務體系。?？谱o士被認為具有較大的潛力，被描述為一個“沉睡巨人”[32]。而立法是支持?？谱o士角色清晰的重要方式[33]。

3.1.1 美國?？谱o士立法現(xiàn)狀 專科護士的發(fā)展離不開較為完備的護士法規(guī)的保障[34]，美國通過法律法規(guī)的形式承認其職稱、提供名譽保護、拓展其臨床實踐范圍，用法律賦予?？谱o士更多的權(quán)利，來滿足日益增長的醫(yī)療需求[35]。同時，也以此用以解決?？谱o理人員的短缺和流失的問題。法律地位的提升，使得專科護士的數(shù)量得以增長[36]。具體的?？谱o士角色實踐的標準則主要以注冊委員會決定[36]，然后由法律的形式提供?？谱o士職業(yè)范圍[34]。早在1999年，美國明尼蘇達州就通過修改法為?？谱o士定義和提供職稱保護[37]。2012年8月，馬里蘭州把?？谱o士的相關(guān)管理條例寫入馬里蘭州的法律中[38]。同時，如果護士作為臨床?？谱o士，做不符合標準臨床?？谱o士的實踐操作，美國國家護理董事會將會擁有法定權(quán)利來采取行動[39]。

3.1.2 其他國家?？谱o士的立法現(xiàn)狀 20世紀70年代，為了更好地適應飛速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)對護理人員的要求，加拿大出現(xiàn)了?？谱o士[40]。有關(guān)?？谱o士的研究表明，缺乏理解?？谱o士的角色可能會限制?？谱o士的工作實踐，將阻礙其照護患者[41]。上世紀90年代，澳大利亞新南威爾士州進行了專科護士角色的研究。這些研究通過立法，促進了?？谱o士立法角色的發(fā)展[32]。2007年蘇格蘭制定了《高級護理實踐框架(以腫瘤護理專家為例)》，具體羅列了?？谱o士常用的角色元素、角色定義、能力范圍以及高級護理實踐的從業(yè)者的分類、角色、職業(yè)和教育路線[42]。法律的確立，意味著更多的?？谱o士將獲得法律授權(quán)和保護[43]。

3.1.3 國外?？谱o士立法的研究現(xiàn)狀 現(xiàn)有的國外關(guān)于?？谱o士立法的研究中，主要集中在立法的必要性，以及立法過程中各國面臨的來自于多方面的阻礙。較少提及?？谱o士職責、培養(yǎng)在立法中的體現(xiàn)。部分國外研究表明，?？谱o士相關(guān)法律的缺失，阻礙了?？谱o士價值的體現(xiàn)。1項有36個國家參與的關(guān)于?？谱o士調(diào)查的顯示，立法形態(tài)是阻礙護理實踐發(fā)展的因素之一[44]。1項針對拉丁美洲國家護理領導者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上的國家護理領導者普遍反應在他們國家沒有專科護士立法的相關(guān)情況[45]。很多國家在專科護理立法方面都面臨著共同的挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在立法的界定、合法化和促進規(guī)范?？谱o士的執(zhí)業(yè)范圍[46]。有研究者提出制定支持擴大專科護士實踐范圍的法律，是專科護士實現(xiàn)其價值的的有效方式[47]。

3.2 我國?？谱o士的立法現(xiàn)狀

3.2.1 大陸地區(qū) 我國內(nèi)地的?？谱o士培訓較為滯后，上世紀80年代末才開始護理專業(yè)化發(fā)展[48]，21世紀專科護士培訓才逐漸受到重視。近幾年來，在國家和醫(yī)療衛(wèi)生部門的關(guān)注下，專科護士隊伍得以迅速發(fā)展，個別醫(yī)院開設護理門診，建立護理會診中心，開設傷口造口護理門診，或者培養(yǎng)傷口造口?？谱o理人員等。而《護士條例》中針對?？谱o理方面，只是規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)需根據(jù)臨床?？谱o理發(fā)展和?？谱o理崗位的需要，開展對護士的?？谱o理培訓，并沒有針對于專科護士的培訓相關(guān)內(nèi)容、崗位職責及執(zhí)行范圍等方面進行規(guī)定。?？谱o理人員更專業(yè)化的執(zhí)業(yè)行為，在現(xiàn)行的《護士條例》中，并未作出相關(guān)規(guī)定。同時，這種執(zhí)業(yè)行為也并未受到法律保護。

3.2.2 臺灣地區(qū) 臺灣于2002年頒布的 《臺灣護理人員法》中規(guī)定非領有?？谱o理師證書者，不得使用?？谱o理師名稱。于2004年頒布了《專科護理師分科及甄審辦法》。而臺灣醫(yī)院的專科護理師是以美國?？谱o理師培訓方式進行培養(yǎng)的，執(zhí)業(yè)要求非常嚴謹，在醫(yī)院治療團隊中發(fā)揮了重要作用[49]。

3.2.3 香港澳門地區(qū) 筆者通過在香港律政司官方網(wǎng)站上檢索，在香港，與護士相關(guān)的法例主要是《護士注冊條例》，香港通過成立香港護士管理局對護理人員進行管理，但暫未有與專科護士相關(guān)的法例。但在2011年，香港成立了一個臨時香港護理專科學院，規(guī)范?？谱o士的培訓，旨在最終得到政府認可，立法規(guī)范高級實踐護士的培訓及實踐標準，以保護高級實踐護士的專業(yè)地位[50]。

澳門制定頒布了《護士職稱制度》，針對于專科護士，該制度分別從準入制度、職務內(nèi)容、進階方式、培訓要求、薪酬、工作方式等方面規(guī)范和保護專科護士執(zhí)業(yè)行為[31]。該制度通過法律的形式從多個方面規(guī)范和保障?？谱o士的執(zhí)業(yè)行為。

因此，我國的臺灣、澳門地區(qū)對?？谱o士的培養(yǎng)、職責等有明確的制度或法律規(guī)定，而內(nèi)地和香港地區(qū)則沒有規(guī)范和要求?？谱o士的培養(yǎng)、職責和相關(guān)立法。

4 建議

4.1 規(guī)范專科護士培養(yǎng)模式 培養(yǎng)高水平的護理人員致力于臨床護理工作并在護理領域中發(fā)揮模范作用，已成為新時期護理專業(yè)發(fā)展面臨的新課題[51]。所以，可以在充分調(diào)研我國?？谱o理現(xiàn)狀下，考慮以法律的形式規(guī)范?？谱o士培養(yǎng)模式，有研究通過對我國近十年來關(guān)于專科護士培訓的文獻研究發(fā)現(xiàn)，我國各省市的培訓大綱不同，培訓時間長短也不同[52]。所以在?？谱o士的立法過程中，需要統(tǒng)籌規(guī)劃。與此同時，建議給予各省護理學會或是相應的主管部門一定的權(quán)力，因地制宜，在《護士法》的基礎上制定適應本省的專科護士培養(yǎng)方案，保證?？谱o士的專業(yè)能力。

4.2 制定專科護士崗位職責 目前我國的現(xiàn)狀是醫(yī)療衛(wèi)生領域?qū)？谱o士的定位、職能、職責等的了解尚不夠深刻，相應的法律法規(guī)尚不全面[52]。因此，創(chuàng)設《護士法》更適應我國護理事業(yè)現(xiàn)狀的專科護士的崗位職責。在法律的保護下，為?？谱o士的執(zhí)業(yè)行為“保駕護航”[53]。增加對專科護士的激勵措施，以吸引更多有能力的護士參與[54]。保障其合法權(quán)益，提高其的積極性，讓?？谱o士學以致用。建立崗位管理體系，用以發(fā)揮?？谱o士價值[55]。

4.3 頒布《護士法》保障?？谱o士合法權(quán)益 通過檢索國內(nèi)外文獻，各國研究者都在逐步關(guān)注?？谱o士立法問題，以期其能有助于專科護士更好發(fā)揮其臨床實踐能力，與此同時，有助于解決各國護理人員緊缺問題以及滿足日益增長的護理需求。其中發(fā)達國家如美國、澳大利亞、加拿大的部分地區(qū)已經(jīng)頒布了?？谱o士保護法案，但仍有不足之處。發(fā)展中國家如拉丁美洲地區(qū)國家已有較多研究報道該地區(qū)國家在?？谱o士立法方面的缺失并在積極探索相關(guān)措施。所以要取長補短，頒布《護士法》更好地保障?？谱o理人員的培養(yǎng)、認證、使用，是最終助力新時期護理事業(yè)進步的重要方式。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R47-05

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.029

2017-04-21

中國法學會部級法學研究重點委托課題[CLS（2016）ZDWT49]

葉 盈（1992-），女，四川達州人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師。

傅 靜（1969-），女，四川瀘州人，碩士，教授。