中年腦卒中患者自我管理行為意向的影響因素研究

鞠陶然 ，鞠 芳 ，那 娜 ，脫 淼 ，楊富國 ，王 艷 ，馬 慧 ，夏婷婷

（1.青島大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 青島266100；2.青島市中心醫(yī)院 腫瘤科，山東 青島266000；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，山東 青島266100）

中年腦卒中患者自我管理行為意向的影響因素研究

鞠陶然1，鞠 芳2，那 娜3，脫 淼3，楊富國1，王 艷1，馬 慧1，夏婷婷1

（1.青島大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 青島266100；2.青島市中心醫(yī)院 腫瘤科，山東 青島266000；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，山東 青島266100）

目的通過構(gòu)建健康信念模式和計劃行為理論整合模型，探討中年腦卒中患者自我管理行為意向的主要影響因素。方法根據(jù)健康信念模式和計劃行為理論自行設(shè)計問卷，對青島市3所三級甲等醫(yī)院的233例中年腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查，用結(jié)構(gòu)方程分析健康信念模式與計劃行為理論的各維度對自我管理行為意向的影響。結(jié)果行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制對行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.55、0.26和0.30，行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感、主觀規(guī)范對行為態(tài)度的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.41、-0.14、0.63、-0.33和0.21，健康信念模式和計劃行為理論中各變量對自我管理行為意向的決定系數(shù)（R2）為0.87。結(jié)論行為態(tài)度是影響中年腦卒中患者自我管理行為意向的最重要因素，嚴(yán)重感是影響行為態(tài)度的最重要因素,行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感和危機(jī)感通過影響行為態(tài)度間接影響行為意向，通過整合健康信念模式和計劃行為理論2個理論增加了對行為意向的預(yù)測力度。建議今后可以嘗試依據(jù)該整合模型為中年腦卒中患者制定個性化的行為干預(yù)措施。

健康信念模式；計劃行為理論；自我管理；行為意向

腦卒中是一種行為相關(guān)性疾病，大多數(shù)患者起病急，對個體可能造成長久的影響，仍需長期有效的自我管理來促進(jìn)康復(fù)和提高生活質(zhì)量[1]。中年腦卒中（45～＜60歲）患者與老年腦卒中患者在疾病危險因素的構(gòu)成[2]、社會支持狀況[3-4]和自護(hù)行為[5]等方面具有不同的特點(diǎn)。本研究運(yùn)用了健康行為學(xué)較常用的2個理論：計劃行為理論 （theory of planned behavior，TPB）和健康信念模式（health belief model，HBM）。 2個理論均可預(yù)測行為，但又各有優(yōu)勢和局限性[6]。健康信念模式強(qiáng)調(diào)個體自身的感知信念而忽視了外界因素的影響[7]。計劃行為理論在實(shí)踐檢驗(yàn)過程中也發(fā)現(xiàn)該理論在某種程度上忽視了威脅、恐懼等情緒感受對行為的影響[8]。因此，本研究綜合運(yùn)用健康信念模式與計劃行為理論對中年腦卒中患者自我管理行為意向及其影響因素進(jìn)行探討，從而為中年腦卒中患者進(jìn)一步制定個性化行為干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1—5月在青島市3所三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的233例中年腦卒中恢復(fù)期患者。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡 45～＜60 歲；（2）符合 1995年全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過顱腦 CT和 MRI確診，均為首發(fā)腦卒中；（3）經(jīng)治療后意識清楚，病情穩(wěn)定，有獨(dú)立讀寫能力；（4）肌力Ⅱ級及以上，日?；顒幽芰arthel指數(shù)評定量表（BI）＞20 分；（5）知情同意，自愿參加研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯的心、肝、肺、腎功能不全及惡性腫瘤的患者；（2）既往有精神病史或現(xiàn)存精神障礙。

1.2 問卷設(shè)計 本研究根據(jù)健康信念模式、計劃行為理論自行設(shè)計問卷，問卷經(jīng)過建立題項(xiàng)庫、專家咨詢、2輪預(yù)調(diào)查、量表?xiàng)l目分析和信效度檢驗(yàn)等反復(fù)修改確定調(diào)查問卷題項(xiàng)。共有6名專家參與內(nèi)容效度的評價，包括2名臨床神經(jīng)內(nèi)科專家、2名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理專家和2名心理學(xué)專家。經(jīng)過內(nèi)容效度分析和量表?xiàng)l目分析將最初的38個條目篩選為28個，分別為行為益處維度3個條目、行為障礙維度4個條目、行為態(tài)度維度3個條目、嚴(yán)重感維度4個條目、危機(jī)感維度4個條目、主觀規(guī)范維度4個條目、知覺行為控制維度3個條目、行為意向維度3個條目。均采用Likert 5級評分法，所有條目的選項(xiàng)從“完全不同意”到“完全同意”分別計1～5分，均為正向得分，即分值越高表示行為益處越多，行為障礙越多，行為態(tài)度越積極，嚴(yán)重感越高，危機(jī)感越重，主觀規(guī)范越好，知覺行為控制越強(qiáng)，行為意向越強(qiáng)烈。問卷的信度和因子分析詳見表1。

表1 健康信念模式與計劃行為理論各維度的因子分析和同質(zhì)性信度

1.3 調(diào)查方法 2016年8—12月由研究者分別對116例中年腦卒中患者和214例中年腦卒中患者進(jìn)行2次預(yù)調(diào)查。2017年1月進(jìn)行正式調(diào)查。采用便利抽樣法，研究者向患者及其家屬告知本次研究的目的及保密原則，獲得知情同意后，用統(tǒng)一語言進(jìn)行指導(dǎo)。不能自行完成者由研究者根據(jù)問卷內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解釋和交談幫助填寫。問卷當(dāng)場收回，保證資料的完整性。此次共發(fā)放問卷240份，回收236份，剔除無效問卷3份，回收有效問卷233份，有效回收率為97.1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，計量資料采用±S表示，進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析、問卷的信度分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用LISREL 8.80進(jìn)行問卷的效度分析和結(jié)構(gòu)方程模型分析。

2 結(jié)果

2.1 不同特征中年腦卒中患者自我管理行為意向單因素分析 其中不同年齡、文化程度、職業(yè)、月收入和醫(yī)療支付方式的患者自我管理行為意向得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余項(xiàng)目得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

2.2 中年腦卒中患者自我管理行為意向模型

2.2.1 自我管理行為意向模型 采用LISREL 8.80進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程分析（極大似然法），以行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感、主觀規(guī)范和知覺行為控制為自變量，行為意向?yàn)橐蜃兞繕?gòu)建的健康信念模式和計劃行為理論的行為意向整合模型見圖1。

結(jié)構(gòu)方程擬合結(jié)果顯示 2/df=2.70，近似誤差均方根RMSEA=0.085，遞增擬合指數(shù)IFI=0.94,比較擬合指數(shù)CFI=0.94，規(guī)范擬合指數(shù)NFI=0.91，上述各擬合指數(shù)均在可接受范圍內(nèi)，符合模型評價標(biāo)準(zhǔn)。健康信念模式和計劃行為理論中各變量對自我管理行為意向的決定系數(shù)（R2）達(dá)到了0.87，這說明該整合模型可以解釋自我管理行為意向的87%，擬合效果理想。圖1中所有的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)都具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

2.2.2 行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為態(tài)度對行為意向的影響 行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感、主觀規(guī)范對行為態(tài)度的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.41、-0.14、0.63、-0.33和0.21，行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感、主觀規(guī)范通過影響行為態(tài)度間接影響行為意向,因此行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制對行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.55、0.26和0.30，行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感對行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為 0.23，-0.08，0.35，-0.18， 總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為直接標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)與間接標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)之和。詳見表3。

表3 行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感對對行為意向的影響情況

3 討論

3.1 行為態(tài)度是影響行為意向的最重要因素 既往研究表明，行為態(tài)度是個體對執(zhí)行某種行為達(dá)到的可能效果程度的評估，對行為意向具有正向預(yù)測作用[9-10]。本研究結(jié)果顯示行為態(tài)度是影響行為意向的最重要因素，態(tài)度越積極，行為意向越強(qiáng)烈，行為態(tài)度對行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.55。這與國內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果相似，認(rèn)為一個人的態(tài)度和行為是具有一致性的,行為態(tài)度是行為意向的重要預(yù)測因子[11-12]。許多研究者認(rèn)為主觀規(guī)范是由規(guī)范信念和遵從動機(jī)2個方面共同影響的[9]，本研究中主觀規(guī)范對行為意向的影響相對較低可能與本研究未采用間接測量的方式有關(guān)，減弱了主觀規(guī)范的影響力。有研究表明知覺行為控制可以直接預(yù)測行為發(fā)生的可能性[13]。本研究中知覺行為控制直接對行為意向產(chǎn)生影響，但其對行為意向的影響相對較弱，這與孫亞男等[14]指出知覺行為控制對行為意向的影響不大一致。

3.2 嚴(yán)重感是影響行為態(tài)度的最重要因素 有研究指出嚴(yán)重感對行為態(tài)度具有直接預(yù)測作用[15]。本研究結(jié)果顯示嚴(yán)重感是影響行為態(tài)度的最重要因素，嚴(yán)重感對行為態(tài)度的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.63。本次研究的對象是45～60歲的中年患者，承擔(dān)著家庭的重多責(zé)任，也是社會的中堅(jiān)力量，能夠盡快回歸正常的生活對他們來說顯得尤為重要，更能意識到疾病的嚴(yán)重性從而在思維意識中進(jìn)行態(tài)度的判斷。今后要積極宣傳腦卒中的相關(guān)知識、并發(fā)癥等，讓患者能夠正確的認(rèn)識疾病和對待疾病，從而更好地進(jìn)行自我管理。

3.3 主觀規(guī)范對行為意向的影響途徑較多 主觀規(guī)范是指個體在決策是否執(zhí)行某種行為時感知到的社會壓力，包含家人、朋友、同事、社會團(tuán)體等多方面的影響[9]。本研究結(jié)果顯示主觀規(guī)范既可以直接影響行為意向，又可以通過影響行為態(tài)度間接影響行為意向，主觀規(guī)范對行為意向的直接標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)和間接標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.15和0.11。這與朱長寧等[10]研究結(jié)果一致。本研究中患者首次患病，心理依賴程度較大，當(dāng)身邊對自己有影響力的人表示支持時，患者更傾向于聽從身邊人的建議產(chǎn)生行為意向；出于自身的思維方式約束，患者會在大腦意識中進(jìn)行態(tài)度的評估，進(jìn)而產(chǎn)生行為意向。今后可以通過提高與患者有密切關(guān)系的人群的積極感召和影響作用，增強(qiáng)人員支持，進(jìn)而對自我管理的干預(yù)起到促進(jìn)的作用。

3.4 行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感和危機(jī)感通過影響行為態(tài)度間接影響行為意向 行為態(tài)度是由行為信念和行為結(jié)果評估2個因素共同決定的[10]，而國外有研究表明行為益處和行為障礙與這2個因素存在重疊[16]。本研究結(jié)果顯示表明行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感和危機(jī)感通過影響行為態(tài)度間接影響行為意向，行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感和危機(jī)感對行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.23、-0.08、0.35和-0.18。這與孫昕霙等[15]、顧亞明[17]研究結(jié)果相一致。在以后的臨床干預(yù)過程中可以加強(qiáng)宣傳自我管理的好處、減少自我管理中會遇到的障礙、提高患者對疾病嚴(yán)重程度和威脅程度的認(rèn)識,促使建立良好的自我管理行為。

3.5 行為障礙和危機(jī)感對行為意向的影響呈負(fù)相關(guān) 研究結(jié)果顯示表明行為障礙對行為意向的影響呈負(fù)相關(guān)，即行為障礙水平越高，中年腦卒中患者的自我管理行為意向越弱。行為障礙對行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為-0.08，這與陳利欽等[18]研究結(jié)果基本一致。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)主要阻礙他們進(jìn)行自我管理行為的困難有：經(jīng)濟(jì)壓力、缺乏耐心、缺乏朋友陪伴和支持等，這也提示我們在對中年腦卒中患者的自我管理行為采取干預(yù)措施時，應(yīng)幫助患者減少在自我管理行為過程中遇到的困難，促使患者建立良好的自我管理行為。危機(jī)感與行為意向呈負(fù)相關(guān)，危機(jī)感對行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為-0.18。與既往研究[16，18]顯示危機(jī)感對行為意向有正向預(yù)測作用不一致，可能與本研究的調(diào)查對象和樣本量有關(guān)。

4 結(jié)論

本研究首次將健康信念模式和計劃行為理論綜合應(yīng)用到中年腦卒中患者中探討自我管理行為意向的影響因素，大大增加了對中年腦卒中患者行為意向的預(yù)測力度。今后可以嘗試依據(jù)該整合模型為中年腦卒中患者制定個性化的行為干預(yù)措施來促使患者建立良好的自我管理行為。

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[本文編輯：方玉桂]

Influence Factors of Self-management Behavior Intention in Middle-aged Patients with Stroke

JU Tao-ran1,JU Fang2,NA Na3,TUO Miao3,YANG Fu-guo1,WANG Yan1,MA Hui1,XIA Ting-ting1
(1.School of Nursing,Qingdao University,Qingdao 266100,China;2.Dept.of Neurology,Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,China;3.Dept.of Oncology，Qingdao Central Hospital,Qingdao 266100,China)

ObjectiveTo explore the main influence factors of self-management behavior intention of middle-aged patients with stroke.MethodsBased on health belief model and the theory of planned behavior，a self-developed questionnaire was employed to investigate 233 middle-aged patients with stroke in 3 ClassⅢGradeⅠhospitals in Qingdao.Structural equation analysis was used to analyze the influence factors of self-management behavior intention.ResultsThe general standardized path coefficient of behavior attitude,subjective norm and perceived behavioral control to behavioral intention were separately 0.55,0.26 and 0.30.The general standardized path coefficient of behavior benefits,behavior barriers,perceived severity，perceived susceptibility and subjective norm to behavior attitude were separately 0.41,-0.14,0.63,-0.33 and 0.21.The R2of each variable in the health belief model and the theory of planned behavior on self-management behavior intention was 0.87.ConclusionBehavior attitude is the most important factor influencing self-management behavior intention of middle-aged patients with stroke;perceived severity is the most important factor influencing behavior attitude;perceived benefits,perceived barriers,perceived severity and perceived susceptibility affect behavior intention indirectly through influencing behavior attitude.Integration of health belief model and the theory of planned behavior enhances the explanatory power of behavioral intention and it provides reference for taking individualized behavioral intervention measures for middle-aged stroke patients in the future.

health belief model;theory of planned behavior;self-management;behavior intention

473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.001

2017-07-18

鞠陶然（1990-），女，山東臨沂人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

楊富國（1970-），男，山東青島人，碩士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:yfuguo@126.com。