全麻術(shù)后患者蘇醒期發(fā)生躁動的現(xiàn)狀及影響因素分析

周 楠 ，張美芬，袁京燕 ，袁文英，徐麗倩，雷文靜

（1.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 a.手術(shù)室；b.麻醉恢復室，廣東 廣州 510080；2.中山大學 護理學院，廣東 廣州 510080）

全麻術(shù)后患者蘇醒期發(fā)生躁動的現(xiàn)狀及影響因素分析

周 楠1a，張美芬2，袁京燕1b，袁文英1b，徐麗倩1b，雷文靜1a

（1.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 a.手術(shù)室；b.麻醉恢復室，廣東 廣州 510080；2.中山大學 護理學院，廣東 廣州 510080）

目的了解成年患者全麻術(shù)后蘇醒期發(fā)生躁動的現(xiàn)狀及其影響因素。方法2014年10月—2015年5月，選取廣州市某三級甲等醫(yī)院全麻術(shù)后入住麻醉恢復室的成年患者387例，對其進行全程監(jiān)測及鎮(zhèn)靜躁動評分，多因素分析采用Logistic回歸分析。結(jié)果麻醉恢復室內(nèi)成年患者蘇醒期躁動的發(fā)生率高達28.7%，輕、中、重度躁動的發(fā)生率分別為15.5%、11.9%、1.3%；60.4%患者在入室后半小時內(nèi)即可發(fā)生躁動，部分（32.4%）在入室后30～60 min內(nèi)，有7.2%則在入室1 h后。多因素Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、術(shù)前白細胞計數(shù)是全麻術(shù)后蘇醒期患者發(fā)生躁動的獨立影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論成年患者全麻手術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生率較高，以輕、中度為主；躁動多發(fā)于入麻醉恢復室60 min內(nèi)和拔除氣管插管前；男性、老年患者及術(shù)前白細胞計數(shù)升高者更容易發(fā)生術(shù)后躁動，醫(yī)護人員需對此類患者重點關(guān)注，及時采取相應(yīng)的預(yù)防及處理措施，防止患者躁動時發(fā)生拔管、墜床等嚴重不良事件。

全身麻醉；成年；蘇醒期；躁動；影響因素

蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）[1]，是患者全麻手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，患者不按指令行動，表現(xiàn)為掙扎、呻吟、哭喊等，可導致管道脫出、自傷甚至他傷，對患者自身及他人術(shù)后恢復均帶來不利影響[2-4]，同時也增加了護理人員的工作壓力和工作量[5]。 術(shù)后譫妄(Post-operative Delirium，POD)是一種以思維、注意力、記憶、精神運動障礙和睡眠周期紊亂為主要表現(xiàn)的急性意識障礙，多發(fā)生于術(shù)后24～72 h，常用譫妄量表(Confusion Assessment Method，CAM)作為評估標準[6-7]；而蘇醒期躁動則發(fā)生在患者麻醉后蘇醒期，即麻醉停藥后數(shù)小時內(nèi)（＜24 h），是一種情緒反應(yīng)和反射性對抗的表現(xiàn)[1]，臨床上常用鎮(zhèn)靜-躁動量表(Sedation-agitation scale，SAS)等進行評估判斷。對于蘇醒期躁動的研究，在20世紀時國外已有學者開始重視，目前國內(nèi)也有較大進展，但研究對象主要集中在患兒，對成年患者躁動的發(fā)生時間、特點等鮮有報道。本研究即旨在調(diào)查成年患者全麻術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生情況及相關(guān)因素，為復蘇室內(nèi)工作人員更全面的了解術(shù)后躁動，及時采取更好的預(yù)防和干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年10月—2015年5月，選取廣州市某三級甲等醫(yī)院全麻下行擇期手術(shù)的成年住院患者。納入標準：（1）術(shù)前清醒，無精神障礙、無嚴重的視聽覺障礙，年齡≥18歲，在全麻下行擇期手術(shù)的住院患者；（2）術(shù)程順利，術(shù)后留有氣管插管，入麻醉恢復室（post-anesthesia care unit，PACU）內(nèi)復蘇的患者。排除標準：（1）術(shù)前有服用精神藥物史的患者；（2）入 PACU 時已拔除氣管插管者；（3）術(shù)后需轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)觀察治療者。

1.2 診斷標準 按照Riker的鎮(zhèn)靜-躁動量表（Sedation-agitation Scale,SAS）[8]對患者進行評分，得分≤4分為無躁動，≥5分為躁動 （5分為輕度躁動，6分為中度躁動，7分為重度躁動）。

1.3 樣本量估算 2014年5—9月為預(yù)實驗階段，初步收集資料70例，其中躁動患者15例，躁動發(fā)生率為21.4%。根據(jù)公式及預(yù)實驗中的躁動發(fā)生率[9]，得出本研究調(diào)查樣本需要量為353例，實際收集395例，后續(xù)完善資料過程中剔除不合格病例8例，最終收集有效病例數(shù)387例，有效率為98.0%。躁動觀察時間為從患者入PACU即刻開始，至其拔除氣管插管完全清醒離室后結(jié)束。

1.4 研究方法 回顧性分析本組患者的臨床資料，參考相關(guān)文獻[1-4，10-11]及專家意見，納入以下因素以分析其對全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動的影響：性別、年齡、吸煙史、嗜酒史、手術(shù)史、血型、術(shù)前血紅蛋白、白細胞、血小板、血糖、麻醉風險等級、麻醉方式、插管類型、有無鎮(zhèn)痛泵、有無使用拮抗劑、手術(shù)疾病種類、手術(shù)體位、手術(shù)級別、手術(shù)時間、輸液量、尿管留置情況、術(shù)中留置管道數(shù)目。其中，年齡根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新年齡劃分標準進行分組，≤44歲為青年人，45～59歲為中年人，≥60歲為老年人；實驗室檢查結(jié)果中，數(shù)值在該項目正常范圍內(nèi)即為正常，在其范圍外即異常；麻醉風險等級是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險性于麻醉前對患者進行的評估分級，級別越高，麻醉風險性越大；麻醉方式分為靜脈全身麻醉和靜脈-吸入復合麻醉2種；手術(shù)疾病種類分為五官科、胸肺科、骨科、泌尿外、婦產(chǎn)科、甲狀腺乳腺及腹部外科共7種；手術(shù)級別則是主刀醫(yī)生參照《衛(wèi)生部手術(shù)分級分類目錄》對所做手術(shù)進行的評估分級，級別越高，手術(shù)越復雜，難度越大。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進行錄入和處理，計量資料根據(jù)數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布分別采用均數(shù)、標準差或 M（P25，P75）、極值等描述。對于躁動可能的影響因素，先采用方差分析、卡方檢驗等進行單因素分析，有統(tǒng)計學意義項目進行多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻術(shù)后患者蘇醒期發(fā)生躁動情況 387例成年全麻患者中有111例發(fā)生術(shù)后躁動，發(fā)生率為28.7%。躁動患者中有45.0%患者發(fā)生第2次躁動。多數(shù)患者第1次躁動評分即為最高，即最為嚴重。111例蘇醒期發(fā)生躁動患者中，輕、中、重度躁動的發(fā)生率分別為 15.5%、11.9%、1.3%，見表 1。

表1 全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動的發(fā)生率及等級分布

2.2 全麻術(shù)后患者蘇醒期發(fā)生躁動的時間 結(jié)果顯示，成年患者蘇醒期首次躁動的時間可發(fā)生在入麻醉恢復室后即刻至入室后160 min內(nèi)，平均時間為22 min。60.4%患者在入室后30 min內(nèi)即可發(fā)生躁動，部分（32.4%）在入室后 30～60 min內(nèi)，有 7.2%則在入室1 h后。若以拔除氣管插管時間為分割點，則84.7%患者發(fā)生第1次躁動、84.0%患者發(fā)生第2次躁動和所有的重度躁動均發(fā)生在拔除氣管插管前。

本研究中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)躁動在給予相應(yīng)處理如脫機、拔除氣管插管或靜脈藥物治療后幾分鐘內(nèi)可迅速緩解，但也有部分患者仍會再次出現(xiàn)躁動，2次躁動時間間隔最長可達75 min。其中第1次躁動時有42例患者（37.8%）需靜脈使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，第2次躁動時仍有15例 （占第2次躁動總?cè)藬?shù)的30%）需靜脈用藥。全麻術(shù)后患者蘇醒期發(fā)生躁動時間分布見表2。

表2 全麻術(shù)后患者蘇醒期發(fā)生躁動的時間（min）

2.3 全麻術(shù)后患者蘇醒期發(fā)生躁動影響因素分析

2.3.1 全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動相關(guān)因素的單因素分析 使用卡方檢驗及單因素方差分析對不同性別、年齡、吸煙史、嗜酒史、手術(shù)史、血型、術(shù)前血紅蛋白、白細胞、血小板、血糖、麻醉風險分級、麻醉方式、插管類型、有無鎮(zhèn)痛泵、有無使用拮抗劑、手術(shù)疾病種類、手術(shù)體位、手術(shù)級別、手術(shù)時間、輸液量、尿管留置情況、術(shù)中留置管道數(shù)目的患者進行分析。單因素分析結(jié)果顯示不同性別、年齡、吸煙史、嗜酒史、術(shù)前白細胞計數(shù)是全麻術(shù)后患者蘇醒期發(fā)生躁動的影響因素（P＜0.05）。見表3。術(shù)前白細胞計數(shù)異常包括術(shù)前白細胞過高和過低，對術(shù)前白細胞過高、正常和過低的3組患者進行兩兩比較，結(jié)果顯示，術(shù)前白細胞過高患者躁動發(fā)生率高于術(shù)前白細胞正常的患者（χ2=9.574，P=0.002）。

表3 全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動相關(guān)因素的單因素分析（例，%）

2.3.2 全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動相關(guān)因素的多因素賦值情況 以是否發(fā)生躁動為因變量，無躁動=0，有躁動=1。對單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量賦值，進行多因素Logistic回歸分析，具體賦值情況見表4。

2.3.3 全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 對上述因素賦值后進行多因素Logistic回歸分析，調(diào)整R2=0.169。結(jié)果顯示:性別、年齡及術(shù)前白細胞計數(shù)是全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動的獨立影響因素（P＜0.05），見表 5。

表4 全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動相關(guān)因素的多因素賦值情況

表5 全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動發(fā)生率較高 本研究結(jié)果顯示，成年患者術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生率較高，為 28.7%，與劉新[11]、Yu等[12]的調(diào)查結(jié)果基本一致，但也與部分調(diào)查結(jié)果不一致[13]，可能與研究對象、統(tǒng)計例數(shù)等不同有關(guān)。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，有近一半的患者（45.0%）在暫時緩解后還會發(fā)生第2次甚至第3次躁動，部分患者需要多次靜脈藥物治療，提示術(shù)后躁動仍是全麻蘇醒期不容忽視的重要問題。明確患者術(shù)后躁動的好發(fā)時間，可幫助恢復室內(nèi)工作人員更有效的觀察和護理患者。國外有資料顯示，小兒術(shù)后躁動多發(fā)生在蘇醒后10 min內(nèi)[14]，但成年患者的發(fā)生時間也并未有確切數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示，成年患者的術(shù)后躁動主要發(fā)生在拔除氣管插管前、入PACU后半小時內(nèi)（60.4%），但最長也可能延遲到入PACU 160 min后，或許與個體對藥物的代謝差異有關(guān)。對于成年患者的術(shù)后躁動持續(xù)時間，有國外報道為大約15 min[4]或30 min[10]。本研究中，多數(shù)躁動在經(jīng)過積極處理如拔除氣管插管、給予鎮(zhèn)痛藥物或語言安撫后幾分鐘內(nèi)可緩解，但部分患者會出現(xiàn)再次躁動，其間隔時間可短至1 min內(nèi)，也可長達75 min。

3.2 全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動的影響因素分析

3.2.1 性別 本調(diào)查顯示，男性患者的術(shù)后躁動發(fā)生率明顯高于女性，這與某些研究中的結(jié)論一致[12，15]，原因可能是男性比女性對疼痛的耐受度低。曾有報道[16-17]，與女性相比，男性患者腹部手術(shù)后對自控式鎮(zhèn)痛泵的藥物需求量更多。但也有人認為[18]，女性的疼痛閾值較低，對疼痛更敏感，耐受性差，并推測可能與基因、大腦結(jié)構(gòu)、性激素以及社會因素等有關(guān)。還有資料顯示[19]，術(shù)后疼痛受患者自身、住院環(huán)境等多種因素影響，性別不同的患者術(shù)后疼痛程度之間無明顯差異。

3.2.2 年齡 本研究中老年人（≥60歲）較年青人（≤44歲）術(shù)后躁動的發(fā)生率更高，這可能與褪黑素的異常分泌有關(guān)[20]。也有人認為[19]，老年患者體質(zhì)較差，疼痛耐受力比中青年患者低，并且往往過于擔心自己的身體恢復，容易產(chǎn)生焦慮，從而增加術(shù)后躁動的發(fā)生。另一方面，男性尿道由于解剖特點容易受損傷，而老年男性發(fā)生前列腺增生的概率較大，即使麻醉后可順利導尿，在操作中也可能無意識損傷尿道黏膜，而且患者對導尿過程無記憶，蘇醒后可能會感到尿道疼痛不適，從而產(chǎn)生躁動[21]。

3.2.3 術(shù)前白細胞計數(shù) 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前白細胞升高者比正常者更容易發(fā)生術(shù)后躁動，與孫文文等[21]的報道相一致，但目前關(guān)于這一現(xiàn)象的機制尚未有明確結(jié)論，白細胞計數(shù)開高提示可能發(fā)生感染。當機體內(nèi)發(fā)生感染時，血腦屏障的通透性因炎癥細胞因子而增加，中樞神經(jīng)遞質(zhì)如腎上腺等興奮性遞質(zhì)傳遞增加，從而增加了腦氧耗量，當機體處于代謝障礙、酸堿電解質(zhì)平衡失調(diào)等應(yīng)激狀態(tài)時，這一傳遞過程進一步加速，從而引起術(shù)后患者蘇醒期躁動等急性腦功能障礙表現(xiàn)。

3.3 降低全麻術(shù)后患者蘇醒期躁動的護理對策

3.3.1 盡早解除氣管導管刺激可減少患者術(shù)后躁動

本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)輕中度躁動（80%以上）及所有的重度躁動均發(fā)生在拔除氣管插管前，提示氣管插管患者較易發(fā)生躁動。有學者提出[22]，對于留有氣管插管的躁動患者，可不必完全清醒才拔管。因此，對于自主呼吸恢復且生命體征平穩(wěn)的患者，可向監(jiān)護醫(yī)師提議拔除氣管插管，解除氣管導管的刺激，以減少術(shù)后躁動的發(fā)生。另外，本研究中使用喉罩的患者均未發(fā)生術(shù)后躁動，可能是因為減輕了氣管黏膜損傷和咽喉疼痛，為減少術(shù)后躁動的發(fā)生提供了新的方向。

3.3.2 重點觀察男性、老年人、術(shù)前白細胞計數(shù)升高者躁動發(fā)生 本研究中，男性、老年人、術(shù)前白細胞升高的患者躁動發(fā)生率明顯高于其他患者，提示在術(shù)前干預(yù)和術(shù)后恢復中，需重點關(guān)注此類患者。為防止患者躁動時發(fā)生拔管、墜床等嚴重不良事件，預(yù)防性束縛是目前臨床中較為常見的應(yīng)急措施，但如何對非精神科領(lǐng)域的患者進行恰當?shù)谋Ｗo性約束，我國目前還沒有統(tǒng)一的標準，且有研究表明，身體約束可導致固定的并發(fā)癥、情感打擊等[23]，需謹慎使用。有調(diào)查顯示[24]，采用認知和行為療法等對患者進行圍手術(shù)期護理干預(yù)，或?qū)颊咝g(shù)前進行肌肉放松訓練[25]、聽音樂[26]等，均可減少患者躁動的發(fā)生。另外，對躁動知識的了解是對躁動患者進行有效處理的前提[27]，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需充分熟知躁動的原因、危害、預(yù)防和處理，及時解除患者的各種不良刺激，以增加患者的舒適度。

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[本文編輯：謝文鴻]

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.047

2017-06-07

周 楠（1985-），女，山東濰坊人，碩士研究生，主管護師。

張美芬（1966-），女，廣東廣州人，博士，教授，護理學院副院長。