難治性癲癇患者行Wada試驗及術(shù)外腦皮層電刺激1例的護(hù)理

林吒吒，俞群

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

難治性癲癇患者行Wada試驗及術(shù)外腦皮層電刺激1例的護(hù)理

林吒吒，俞群

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

總結(jié)1例難治性癲癇行Wada試驗及術(shù)外腦皮層電刺激的護(hù)理。Wada試驗及術(shù)外腦皮層電刺激術(shù)前給予個性化的健康指導(dǎo)及心理護(hù)理；Wada試驗后及行術(shù)外腦皮層電刺激時嚴(yán)密觀察，維持有效的長程視頻腦電圖的監(jiān)測質(zhì)量，使致癇灶高效精確定位完成，及時治療，促進(jìn)康復(fù)。經(jīng)治療和護(hù)理，術(shù)后6月隨訪，癲癇未發(fā)作，患者及家屬對治療效果滿意。

癲癇；腦皮層電刺激；Wada試驗；護(hù)理

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見病多發(fā)病，患病率7‰，全球癲癇患者超過5 000萬，中國有近1 000萬，即使經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的藥物治療，仍有約30%發(fā)展為難治性癲癇[1]。難治性癲癇雖被各國學(xué)者共識，但因缺乏特定的內(nèi)涵，目前尚無明確的定義。吳遜等[2]對難治性癲癇的定義作了下述概括：難治性癲癇是指臨床癥狀遷延不愈，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)囊痪€抗癲癇藥物正規(guī)治療2年以上，且藥物血濃度均在有效范圍內(nèi)，仍不能有效控制，每月仍有4次以上發(fā)作的，影響日常生活，同時并無進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變者。手術(shù)切除癲癇病灶是治愈部分難治性癲癇的有效方法，但是手術(shù)的成功依賴于術(shù)前對癲癇灶的精確定位。如何避免腦功能區(qū)受損，并最大限度地切除癲癇灶，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量是手術(shù)成功的關(guān)鍵。直接皮層電刺激是一種床邊采用神經(jīng)電生理監(jiān)測，利用電極觸電行皮層電刺激術(shù)以確定致癇灶與功能區(qū)關(guān)系的技術(shù)，是定位大腦皮層功能區(qū)的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。Wada試驗又名頸內(nèi)動脈異戊巴比妥試驗，由于國內(nèi)缺乏異戊巴比妥鈉，本院采用丙泊酚代替異戊巴比妥鈉并借鑒股動脈插管腦血管造影的方法進(jìn)行Wada試驗，通過向股動脈內(nèi)注射丙泊酚，在一側(cè)半球暫時性麻醉后可單獨對清醒側(cè)半球進(jìn)行測驗，判斷語言、記憶功能的優(yōu)勢半球，評估運(yùn)動功能[5-6]。本院于2015年1月采用結(jié)合術(shù)外腦皮層電刺激定位大腦功能區(qū)切除難治性癲癇灶1例，效果良好，有效緩解癲癇發(fā)作?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，19歲，因反復(fù)發(fā)作性意識喪失14年于2014年12月入院?；颊?4年來反復(fù)右側(cè)肢體抽搐，抽搐時意識不清，持續(xù)約數(shù)分鐘，醒來后對發(fā)作過程不能回憶，每月1次；患者平素分別服用丙戊酸鈉、卡馬西平等抗癲癇藥物控制，但效果不佳。外院增強(qiáng)MRI示：左側(cè)顳葉大片軟化灶伴周圍膠質(zhì)增生改變，左側(cè)顳極蛛網(wǎng)膜囊腫。腦電圖檢查示：監(jiān)測期間可見少量棘波放電，主要在左側(cè)顳葉，其余部位散在放電。本院視頻腦電監(jiān)測提示高度異常，大量異常放電。患者于2014年12月31日行Wada試驗，考慮為左側(cè)優(yōu)勢半球。2015年1月2日在全麻下行開顱左側(cè)電極埋藏術(shù)，再次行視頻腦電監(jiān)測評估腦電結(jié)果，為左側(cè)顳葉棘波放電。1月8日于病室內(nèi)行術(shù)外大腦皮層電刺激試驗，確定癲癇灶為左側(cè)顳葉及海馬杏仁核。1月10日在全麻下行開顱左側(cè)顳葉及海馬杏仁核致癇灶切除術(shù)，術(shù)中喚醒監(jiān)測記憶、語言等功能良好。術(shù)后予密切觀察病情變化、防止癲癇大發(fā)作發(fā)生、保證長程視頻腦電圖的監(jiān)測質(zhì)量等護(hù)理，于1月20日出院。出院后患者服用左乙拉西坦片、卡馬西平片治療，術(shù)后6月，再次來院復(fù)查，未有癲癇樣癥狀發(fā)作，行24 h視頻腦電圖提示：中度異常，異常放電消失。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理由于難治性癲癇是一類復(fù)雜的疾病，患者病程較長，本例患者年齡僅19歲但病程已長達(dá)14年，患者及家屬輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，對疾病治愈有一定的預(yù)期值，但由于屢屢受挫，患者及家屬情緒低落、掙扎。有學(xué)者[7]認(rèn)為，癲癇患者普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對疾病預(yù)后期待值多不高。因此，護(hù)士與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，向其宣教Wada試驗及皮層電刺激是臨床確定癲癇灶的新方法，能精確確定致癇灶，讓患者及家屬看到治療的希望。鼓勵患者及家屬恰當(dāng)宣泄不良情緒，充分表達(dá)心中感受，滿足其合理要求。護(hù)士術(shù)前向患者及家屬說明Wada試驗及皮層電刺激術(shù)的必要性、方法、步驟，以及可能出現(xiàn)短暫性的記憶語言障礙的原因和試驗后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，消除患者及家屬的顧慮，以取得其良好的配合，使試驗順利進(jìn)行。

2.2 健康宣教由于行Wada試驗中需患者配合術(shù)者完成評估，而術(shù)外皮層電刺激術(shù)則是在患者清醒的情況下通過調(diào)試大腦皮層電刺激的參數(shù)、詢問患者的主觀感受、觀察語言功能及軀體運(yùn)動情況來精確確定致癇灶，其配合程度將直接影響到試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，試驗前的準(zhǔn)備十分重要。試驗前1 d用一組包含圖片、圖形、文字、單詞、短語、數(shù)字計算等的卡片教會患者如何識別、回答問題。測試者也能通過對患者語氣、語音、語意的了解，與試驗中對比，及時發(fā)現(xiàn)任何語言功能的改變。熟悉試驗中要做的動作，告知患者如何配合。練習(xí)時提倡患者家屬在場，可請家屬幫助患者反復(fù)練習(xí)，增強(qiáng)信心。

2.3 Wada試驗后的護(hù)理由于Wada試驗的基礎(chǔ)是腦血管DSA檢查，因此觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔及肢體活動情況。注意患者有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、肌力下降、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時嚴(yán)密觀察血壓和心率的變化。由于Wada試驗應(yīng)用異丙酚，有學(xué)者報道部分患者可能出現(xiàn)呼吸抑制、一過性血壓下降、心率下降、注射部位疼痛、惡心、嘔吐、嗆咳，大笑、眼痛、情感冷漠等癥狀[8]。因此術(shù)后如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時報告醫(yī)生，并做好詳細(xì)記錄。Wada試驗后用彈力繃帶及沙袋包扎壓迫股動脈穿刺點6 h，患肢制動24 h。觀察穿刺局部有無滲血、瘀斑及血腫，肢體皮膚溫度、顏色、感覺，足背動脈搏動，腹部體征。本例患者Wada試驗后回病室后主訴一過性眼痛不適，VAS評分4分，持續(xù)2 min，未見其他不良反應(yīng)癥狀，予解釋、安撫及心理疏導(dǎo)，患者疼痛緩解，VAS評分1分。

2.4 術(shù)外腦皮層電刺激的護(hù)理刺激前，病室內(nèi)充分準(zhǔn)備搶救用物，如床邊備吸引器、吸痰管、壓舌板等。在刺激過程中，患者清醒安靜，體位舒適。在行電刺激時，責(zé)任護(hù)士鼓勵患者說話、朗誦、回答問題；仔細(xì)觀察患者口角、肢體及眼瞼等運(yùn)動反應(yīng)。當(dāng)刺激參數(shù)為頻率55.5 Hz，電壓80 V，脈寬0.2 ms，刺激電流強(qiáng)度l mA時，該患者出現(xiàn)主動語言停止，語調(diào)變慢，欲言不能等，護(hù)士及時將患者的情況反饋給醫(yī)生。當(dāng)刺激參數(shù)為頻率55.5 Hz，電壓85 V，脈寬0.2 ms，刺激電流強(qiáng)度

1.5 mA時，患者出現(xiàn)面部麻木、蟻行感，全身過電感，手指、眼瞼、口角等抽動強(qiáng)直，此時床邊搶救設(shè)備準(zhǔn)備齊全，警惕患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。當(dāng)刺激參數(shù)為頻率60.0 Hz，電壓85 V，脈寬0.2 ms，刺激電流強(qiáng)度1.5 mA時患者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，表現(xiàn)出意識喪失、雙眼上翻、四肢抽搐，醫(yī)生及時停止電刺激，積極搶救。護(hù)士在行刺激定位時密切觀察患者是否有發(fā)作的預(yù)兆和表現(xiàn)，遵醫(yī)囑備好抗癲癇藥物及搶救用物。患者在電刺激停止后，癲癇癥狀消失，于1 min 51 s后意識清醒，患者對發(fā)作過程不能回憶。

2.5 行長程視頻腦電圖的護(hù)理為保證長程視頻腦電圖的監(jiān)測質(zhì)量，癲癇一旦發(fā)作，立即掀開被子，充分顯示患者全身。調(diào)整鏡頭，保證圖像質(zhì)量。觀察記錄患者發(fā)作的全過程，包括有無先兆、起始時間、持續(xù)時間、發(fā)作的起始部位、擴(kuò)展部位、狀態(tài)以及發(fā)作后有無意識、肢體及語言障礙等[9]。本例患者癲癇小發(fā)作時，時間短，持續(xù)45～62 s，表現(xiàn)為發(fā)呆、咀嚼動作，自行緩解，不影響腦電圖正常描記，繼續(xù)腦電監(jiān)測。患者癲癇大發(fā)作時，予放置床檔，以免墜床，解開衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，將纏有紗布的壓舌板置于上下磨牙之間，以免咬傷舌頭；立即清除口腔、鼻腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，以免誤吸導(dǎo)致窒息，并給高流量吸氧，保持呼吸道通暢。在保護(hù)好患者安全的同時保護(hù)好腦電監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，以免脫落、打折、離斷等。本例患者在癲癇大發(fā)作后發(fā)現(xiàn)腦電波紊亂，予及時重新檢查導(dǎo)聯(lián)連接情況，從而保證視頻腦電圖的高監(jiān)測質(zhì)量，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉注射液0.1～0.2 g。由于本例患者癲癇發(fā)作時得當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，視頻腦電監(jiān)測質(zhì)量滿意，為成功切除致癇灶提供了依據(jù)。

2.6 癲癇灶切除術(shù)后的護(hù)理嚴(yán)密觀察和記錄生命體征的變化，注意有無意識障礙、瞳孔異常、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。妥善做好頭部切口管理、引流管護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及康復(fù)護(hù)理，防止肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。本例患者未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.7 出院指導(dǎo)患者雖然成功切除了癲癇灶，徹底去除了大腦異常放電源，但是服用抗癲癇藥物仍舊是該患者控制癲癇癥狀發(fā)生的主要治療方法[10]。因此，護(hù)士向患者及家屬講解有關(guān)癲癇治療的基礎(chǔ)知識、抗癲癇藥物的作用、按醫(yī)囑規(guī)范用藥的重要意義、擅自停換藥物和私自減量對機(jī)體的損害、良好日常生活行為的必要性；并以科學(xué)的數(shù)據(jù)、事實向患者強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥、定期復(fù)診的重要性，提高患者及家屬的重視程度?；颊咴陔S訪治療期間規(guī)范服藥，無癲癇癥狀發(fā)生。

3 小結(jié)

Wada試驗及術(shù)外腦電刺激術(shù)是精確確定腦功能區(qū)的先進(jìn)手段，在癲癇致癇灶的準(zhǔn)確定位以及癲癇外科手術(shù)的順利進(jìn)行中起著舉足輕重的作用。在行Wada試驗及腦皮層電刺激前，做好患者心理護(hù)理，給予充分的告知和逼真的演示；患者在行Wada試驗及腦皮層電刺激時，囑患者心境平和，配合醫(yī)護(hù)人員，以達(dá)到精確定位癲癇灶、成功切除致癇灶的目的，醫(yī)護(hù)人員及時動態(tài)評估，嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，配合搶救，做好安全護(hù)理工作；出院后做好用藥指導(dǎo)及隨訪。

[1]沈鼎烈，王雪峰.臨床癲癇學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：11-57.

[2]吳遜，沈鼎烈.難治性癲癇[J].中華神經(jīng)科雜志，1998，31（1）：4．

[3]董長征，趙文清，李史玲，等.皮層腦電圖監(jiān)測在致癇灶切除術(shù)中的應(yīng)用（附96例報告）[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（11）：670-672．

[4]Qiao L，Yu T，Sun W，et a1.Cortical language mapping using electrical cortical stimulation for Mandarin-speaking patients with epilepsy：a reaport of six case studies[J].Epilepsy Behav，2010，19（3）：343-347．

[5]Mikati MA，Naasan G，Tarabay H，et a1.Intracarotidpropofol testing：a comparative study with amobarbital[J].Epilepsy Behav，2009，14（3）：503-507．

[6]馬云霞，劉獻(xiàn)增，孫中生.Wada試驗在癲癇外科術(shù)前評估中的應(yīng)用[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010，19（12）：1139-1141．

[7]Prachi M，Martha S.Treatment for patients with comorbid epilepsy and depression：a systematic literature review[J].Epilepsy and Behavior，2013（28）：36-40.

[8]祁文靜，于瑤，劉獻(xiàn)增，等.經(jīng)頸內(nèi)動脈注射異丙酚行Wada試驗的初步研究[J].山東醫(yī)藥，2012，52（8）：25-28.

[9]李長榮，楊博.長程視頻腦電監(jiān)測中癲癇發(fā)作的護(hù)理[J].健康必讀雜志，2011，6（6）：168.

[10]洪震.抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識[J].中華神經(jīng)科志，2011，44（1）：56-65.

R473.74

B

1671-9875（2017）02-0191-03

林吒吒（1985-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-09-16

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.031