胸腔鏡下肺炎性假瘤切除術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征1例護(hù)理

唐舒亞，張 鵬，唐曉雯，王雪華

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市浦東醫(yī)院，上海 201399）

胸腔鏡下肺炎性假瘤切除術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征1例護(hù)理

唐舒亞，張 鵬，唐曉雯，王雪華

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市浦東醫(yī)院，上海 201399）

總結(jié)1例胸腔鏡下肺炎性假瘤切除術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好改良早期預(yù)警評分，及早發(fā)現(xiàn)異常；加強(qiáng)氧飽和度監(jiān)測，同時做好電子氣管鏡技術(shù)運(yùn)用，保持氣管通暢；重視循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理，避免循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷過重；做好創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征治療及護(hù)理，以及體位引流護(hù)理，以保證患者早日康復(fù)。本例患者經(jīng)治療和上述護(hù)理，康復(fù)出院。

肺炎性假瘤；創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征；護(hù)理

創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征又稱休克肺，是指由胸部各種創(chuàng)傷，包括鈍性損傷和手術(shù)創(chuàng)傷等，引起肺實質(zhì)微血管受損，致肺泡內(nèi)充血、滲出、出血、間質(zhì)水腫所形成的一種綜合病癥[1]，主要癥狀為胸痛、咳嗽、咳痰、痰不易咳出、進(jìn)行性呼吸困難。病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，使肺實質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環(huán)阻力增高。一旦發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，尤其是在首個12～24 h呈進(jìn)行性發(fā)展[2]，致死率高，護(hù)理難度大。2015年2月，本院胸外科對1例肺炎性假瘤患者行胸腔鏡下切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征，經(jīng)治療和護(hù)理，康復(fù)出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，男，29歲。2015年1月25日因“咳嗽、咳痰伴咯血1月余，加重2 d”擬診“咯血原因待查”收治入院。既往無結(jié)核病史，一年半前曾診斷右肺膿腫，經(jīng)抗炎治療后臨床痊愈。本次入院實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)13.70×109/L，中性細(xì)胞比值69.0%；肺功能檢查顯示肺通氣功能正常，小氣道輕度陷閉，呼氣肌肌力減退，肺彌散功能輕度減退；胸部CT顯示右肺上葉炎癥伴空洞形成；結(jié)核菌素試驗陰性。請多學(xué)科團(tuán)隊聯(lián)合討論后，決定手術(shù)治療，即于2月3日在全麻下行胸腔鏡下右上肺葉切除加下葉肺段楔形切除術(shù)。術(shù)中病變組織快速冰凍切片病理結(jié)果顯示“右肺炎性假瘤”，右側(cè)胸部置胸管上下各1根。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血量為380 ml。術(shù)后治療及護(hù)理方案著重于引流管護(hù)理、抗感染、祛痰及支持治療。術(shù)后第 1天，患者訴右側(cè)胸痛，體溫 36.8℃，SpO295%，自主呼吸22次/min，心率112次/min，改良早期預(yù)警評分（MEWS）[3]5分，提示患者病情較重立即報告醫(yī)生，肺部聽診有干濕啰音，白細(xì)胞計數(shù)20.32×109/L，中性細(xì)胞比值83.2%，CT顯示右肺野大片斑片狀模糊影，確診為術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征。遵醫(yī)囑甲強(qiáng)龍沖擊治療防止肺水腫，同時予呋塞米20 mg減輕肺水腫，并囑患者進(jìn)食高蛋白、豐富纖維素飲食；控制補(bǔ)液量及滴速；協(xié)助患者翻身拍背、指導(dǎo)深呼吸、刺激咳嗽，但患者咳嗽無力無痰液咳出，予以吸痰管經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，吸出30 ml黃色膿痰。術(shù)后第2天，患者開始出現(xiàn)低熱，癥狀與體征無明顯好轉(zhuǎn)，再次經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，吸出25 ml黃色膿痰。術(shù)后第3天，患者訴咳較多黃色膿痰，體溫37.8℃，SpO298%，呼吸頻率20次/min，聽診雙肺呼吸音粗，右側(cè)呼吸音弱，可聞及大量濕性啰音，予痰培養(yǎng)顯示為正常菌群生長。胸部X線平片顯示右肺致密影，肺不張。當(dāng)日予電子支氣管鏡檢查見氣管及各支氣管管腔通暢，局部可見少量出血點(diǎn)，右肺大量白色黏痰，予以鏡下吸痰，吸出20 ml白色黏痰，行體位引流。術(shù)后第4天，患者生命體征平穩(wěn)，聽診右肺呼吸音較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍可聞及較多濕啰音，患者能自行咳出較多白色黏痰，繼續(xù)拍背、體位引流，于術(shù)后8 d順利康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 MEWS評估 MEWS是Subbe等提出的用于急診或入院前患者病情評估和危險分層的方法，具有評分方法簡單、獲取患者信息快捷、不受硬件設(shè)備條件的限制、對預(yù)后的判斷準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)[3]。MEWS評分中呼吸頻率正常值為9～14次/min。然而，因手術(shù)創(chuàng)傷會引起較劇烈的疼痛，患者呼吸頻率會達(dá)到20次/min以上。而當(dāng)患者因咳痰不暢導(dǎo)致呼吸困難時，呼吸頻率即可高達(dá)30次/min，同時出現(xiàn)心率增快、心律失常，伴或不伴有SpO2下降，通常此時MEWS評分≥4分。本科參照英國Queens醫(yī)院所使用的“呼叫標(biāo)準(zhǔn)”，制定及實施了基于MEWS評分的胸外科監(jiān)護(hù)方案，當(dāng)評分≥4分或有單項為3分時，報告醫(yī)生立即查看處理，責(zé)任護(hù)士每30 min巡視患者1次，必要時增加尿量或出入量的計算，及時提供治療依據(jù)和護(hù)理措施。本例患者于手術(shù)后第1天因MEWS評分5分，立即采取醫(yī)療干預(yù)，為早期確診創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征并及時修改治療方案，延緩病情進(jìn)一步惡化爭取了時間，術(shù)后第5天，患者病情及自理能力達(dá)到二級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，予以停止評分，有效避免了治療與護(hù)理不足或者過度治療與護(hù)理的發(fā)生。

2.2 SpO2監(jiān)測與電子氣管鏡技術(shù)的運(yùn)用 SpO2讀數(shù)可反映患者的呼吸功能，并在一定程度上反映動脈血氧的變化，能及時準(zhǔn)確掌握吸痰時機(jī)及吸痰持續(xù)時間。按國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）規(guī)范要求，當(dāng)SpO2降至90%時，患者血氧分壓（PaO2）為57 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO2為80%時，PaO2為44 mmHg，已近嚴(yán)重低氧。當(dāng)心率≥150次/min和呼吸≥35次／min或PaO2＜50 mmHg時，患者需轉(zhuǎn)入ICU治療?；颊呖忍挡粫?，經(jīng)聽診，患者胸腔內(nèi)有大量痰鳴音，遵醫(yī)囑行電子支氣管鏡檢查，同時進(jìn)行鏡下吸痰，在吸痰前后，均給予高濃度吸氧，吸痰時密切觀察心率、心律及SpO2變化，吸痰管剛插入氣管吸痰時，SpO2會下降，但此時不急于拔吸痰管，若SpO2下降至85%時應(yīng)暫停，待讀數(shù)回升后再予以繼續(xù)吸痰，同時避免吸痰時間過長而導(dǎo)致低氧血癥；檢查完畢后，囑患者禁食2～3 h以免誤吸，少說話使咽喉部得到休息；檢查結(jié)束后可出現(xiàn)鼻腔咽喉不適、疼痛、咯血、頭暈、胸悶等，休息后可逐漸緩解，少量咳痰帶血不需特殊處置，大咯血時配合醫(yī)生積極搶救。本例患者，在行電子支氣管鏡檢查的過程中，其SpO2變化始終保持在85%以上；同時，予鏡下吸痰后，患者因痰液堵塞造成的通氣功能障礙得到了明顯的改善，聽診肺部痰鳴音減少，控制了病情進(jìn)一步惡化。

2.3 注重循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理 創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征常繼發(fā)有肺炎和肺不張，繼而發(fā)展為高碳酸血癥、低氧血癥，進(jìn)一步加重肺水腫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難。針對這一情況，耐心指導(dǎo)患者，為其樹立“能動盡量動”的康復(fù)理念，制定合理的床上活動計劃，指導(dǎo)床上四肢運(yùn)動，直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸、抬臀、引體擴(kuò)胸等，并鼓勵早期下床活動；為了減輕肺水腫，嚴(yán)格控制液體入量和輸液速度，輸液速度控制為40 gtt/min，每天液體輸入量控制在1 000～1 500 ml，減少晶體液輸入，防止因短時間內(nèi)液體入量過多、過快而加重創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征的肺水腫情況；同時適量輸入人體白蛋白、血漿等膠體液，以提高膠體滲透壓，增加心室后負(fù)荷，糾正休克，促進(jìn)肺水腫的吸收；必要時合并應(yīng)用利尿劑，以減輕肺水腫程度；此外，早期按醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素，以有效減輕肺部滲出。本例患者經(jīng)上述處理，未出現(xiàn)肺水腫等循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷過重的情況。

2.4 創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征的呼吸治療及護(hù)理由于術(shù)后支氣管黏膜分泌物增多、疼痛致使患者不敢咳嗽或無效咳嗽致咳痰無力，加之支氣管纖毛運(yùn)動低下，使得呼吸道內(nèi)分泌物容易滯留在氣管和支氣管內(nèi)不易排出，進(jìn)一步加重呼吸窘迫綜合征癥狀。為預(yù)防術(shù)后創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，術(shù)前指導(dǎo)患者腹式呼吸，緩慢的吸入使肺通氣量增加，擴(kuò)展小氣道，使原有塌陷萎縮的肺泡擴(kuò)展，增加患者體內(nèi)的氧儲備，提高機(jī)體對氧的耐受性[4]，同時促進(jìn)氣管和肺內(nèi)分泌物排出；術(shù)后多飲水，每天在2 500 ml以上，是維持濕化最簡單經(jīng)濟(jì)的方式[5]；指導(dǎo)患者吹氣球訓(xùn)練，4～6次/d，每次吹10～20次，以感覺肌肉酸脹不適為宜，吹氣量逐漸增加；氧驅(qū)動霧化可使吸入氣體中的氧含量得以有效保障和提高[6]，維持了較好的氧合狀態(tài)，故利用氧驅(qū)動霧化器，將霧化液撞擊成微小顆粒，使氣管、支氣管擴(kuò)張濕化，氣管黏膜纖維運(yùn)動增加，吸入時，頭部稍向后傾，使氣道通暢，藥液充分達(dá)到呼吸道的深部[7]，霧化治療后，指導(dǎo)并協(xié)助患者漱口、咳嗽咳痰、拍背，密切觀察患者反應(yīng)及SpO2的變化，保持呼吸道通暢，霧化吸入器及濕化瓶每日進(jìn)行消毒[8]，防止感染；采用高頻率背部叩擊手法排痰可以預(yù)防肺不張和肺部感染，安置患者取坐位，用術(shù)側(cè)上臂按壓手術(shù)創(chuàng)口，健側(cè)手向內(nèi)側(cè)拉攏術(shù)側(cè)上臂，護(hù)士一手按壓于術(shù)側(cè)上臂外側(cè)，以減少胸壁震動和切口疼痛，另一只手輕叩在患者的背部從外向內(nèi)、自下而上，叩擊力度以患者可以接受為宜，叩擊頻率150～200次/min，叩擊同時囑患者腹部用力輕聲咳嗽，每2 h叩擊1次，5～10 min/次，無力咳嗽者，用右手食指和中指按壓總氣管（相當(dāng)于天突穴）或胸骨上窩，以刺激氣管引起咳嗽，或用雙手壓迫患者胸腹部，囑患者用力咳嗽，以加強(qiáng)膈肌反彈的力量，引起咳嗽反射。本例患者經(jīng)上述處理，能準(zhǔn)確掌握腹式呼吸、有效咳嗽的方法，能自主排痰，呼吸通暢。

2.5 體位引流護(hù)理 在體位引流前30 min霧化吸入10 min，隨后患者向健側(cè)60°臥位，臀腰后墊以厚枕，患側(cè)下肢彎曲松弛腹?。挥鑿椓Ω箮Ы壙`上腹部有利于咳嗽；引流5 min后，輔以自下往上在胸背部有力的叩擊，叩擊頻率、力度及時間以患者可以耐受為標(biāo)準(zhǔn)；囑患者深呼吸2～3次后用力咳嗽1次，操作持續(xù)10～15 min，床邊備吸引器吸痰；若患者在操作過程中出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等不適，及時停止，并給予對癥處理。本例患者在體位引流過程中，未出現(xiàn)不適反應(yīng)。

3 小 結(jié)

創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征是肺切除術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情較為兇險，嚴(yán)重影響肺的換氣功能，并繼發(fā)肺炎和肺不張，危及生命。針對患者疾病的特殊性，啟動標(biāo)準(zhǔn)化早期預(yù)警評分系統(tǒng)，制定有效、可行的護(hù)理措施；實施SpO2監(jiān)測及電子氣管鏡技術(shù)吸痰；注重循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理，創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征的呼吸治療及護(hù)理，同時做好體位引流等，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]何金，張旭，張穎琦.1例重型創(chuàng)傷性濕肺合并顱底骨折的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2014，5（12）1340-1341.

[2]薛娜，尉秀芳.重型創(chuàng)傷性濕肺患者的ICU護(hù)理體會[J].中外健康文摘，2010，7（11）：241-242.

[3]鄭敏，楊鐳鐳，田剛，等.小劑量瑞芬太尼預(yù)防全身麻醉氣管拔管時的心血管反應(yīng)[J].鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，25（3）：147-149.

[4]尹瑞娟.多發(fā)肋骨骨折伴胸外傷致創(chuàng)傷性濕肺36例患者的護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（s1）：272.

[5]周麗君，吳中渠，陶艷.胸部外傷患者的呼吸道護(hù)理[J].四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報，2005，24（4）：313-314．

[6]楊有娟，謝佩珠.人工氣道持續(xù)氧霧化濕化效果觀察[J].南方護(hù)理學(xué)報，2005，12（9）：34-35．

[7]王曉梅.超聲霧化吸入療法治療呼吸系統(tǒng)疾病的注意事項[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（16）：1357-1358.

[8]尤梅芬.霧化吸入護(hù)理干預(yù)對對哮喘患兒治療舒適度及病情康復(fù)的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，12，8（23）：116-117.

R473.6

B

1671-9875（2017）01—0090-03

唐舒亞（1973-），女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.

2016-09-10

唐曉雯，復(fù)旦大學(xué)附屬上海市浦東醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.030