基于循證確立降低給藥錯誤的管理策略

黃夏薇，邵樂文，章梅云

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

基于循證確立降低給藥錯誤的管理策略

黃夏薇，邵樂文，章梅云

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

目的 探討降低給藥錯誤的管理策略，為臨床安全給藥提供參考依據(jù)。方法通過檢索Cochrane、Cinahl、Elsevier、www.guideline.gov網(wǎng)站、Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及維普期刊等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為5年內(nèi)，嚴(yán)格納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，并采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法進(jìn)行評價。結(jié)果共納入文獻(xiàn)105篇，分別有Ⅰ級文獻(xiàn)8篇、Ⅱ級文獻(xiàn)15篇、Ⅲ級文獻(xiàn)34篇、Ⅳ級文獻(xiàn)35篇、Ⅴ級文獻(xiàn)13篇。構(gòu)建了包含信息化系統(tǒng)、智能化設(shè)備、預(yù)警系統(tǒng)、環(huán)境及標(biāo)準(zhǔn)化管理5個維度的16項管理策略。結(jié)論基于循證確立降低給藥錯誤的管理策略具有可行性和科學(xué)性。

給藥錯誤；用藥安全；循證護(hù)理；管理策略

美國醫(yī)學(xué)研究所對藥物安全性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生用藥錯誤十分常見，估計每年超過150萬人遭受過用藥錯誤導(dǎo)致的傷害，以及“1例典型的患者每天均遇到過1次用藥錯誤”[1]。按用藥環(huán)節(jié)可將用藥錯誤分為醫(yī)囑錯誤、配藥錯誤、給藥錯誤[2]。給藥錯誤指的是患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異。英國一項為期6年的研究表明給藥錯誤在所有環(huán)節(jié)的用藥錯誤中，其發(fā)生率（50%）最高[3]。許多研究表明，給藥錯誤的原因有很多，而管理措施也有很多，其中很多觀點并不一致。本文通過檢索國內(nèi)外給藥錯誤的相關(guān)文獻(xiàn)，采用循證確立給藥錯誤的管理策略，以便指導(dǎo)臨床安全給藥?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 計算機(jī)檢索Cochrane、Cinahl、Elsevier、www.guideline.gov網(wǎng)站、Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）及維普期刊等數(shù)據(jù)庫。檢索時間為2009年1月1日至2013年12月31日；按照主題詞、關(guān)鍵詞、題名或摘要檢索；英文檢索詞：medication safety或medication error（s）或drug safety或 drug errors或 adverse drug events；nursing或management或control。中文檢索詞：用藥錯誤/用藥安全/給藥錯誤；藥物不良事件；管理。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)藥物不良事件/用藥錯誤/給藥錯誤/用藥安全/近期錯誤的管理/控制/護(hù)理的文獻(xiàn)，研究對象為住院患者，給藥錯誤的不同管理措施；最近5年的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為非住院患者；質(zhì)量評價為C級的文獻(xiàn)；通過各種渠道未獲得全文，僅有摘要者等。

1.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評定 采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行了評定。等級評定分I～V級，其中I級文獻(xiàn)指試驗或隨機(jī)對照試驗以及Meta分析下的隨機(jī)對照試驗，Ⅱ級文獻(xiàn)指類試驗研究，Ⅲ級文獻(xiàn)指非試驗研究包括調(diào)查性研究、定性研究、質(zhì)性研究等，Ⅳ級文獻(xiàn)指臨床實踐指南和帶有非研究證據(jù)的系統(tǒng)評價及專家小組意見，V級文獻(xiàn)指文獻(xiàn)綜述、專家意見、組織經(jīng)驗、個案報道、社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗。質(zhì)量評定分A、B、C三級。A級是指樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計，有足夠的控制，有明確的結(jié)論及基于全面的文獻(xiàn)檢索形成一致意見的高質(zhì)量文獻(xiàn)；B級指有合理一致的結(jié)果，樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計，有較明確的結(jié)論及較全面的文獻(xiàn)綜述；C級指證據(jù)很少，結(jié)果不一致，樣本量不足及無法得出結(jié)論的文獻(xiàn)。

1.3 構(gòu)建管理策略 通過對納入文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析，擬定降低給藥錯誤的管理策略。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選的流程及結(jié)果 通過Cochrane、Pubmed、Elsevier、Cinahl、CBM、維普期刊等數(shù)據(jù)庫共檢索到2 835篇文獻(xiàn)，去重后1 346篇被剔除，剩下潛在相關(guān)文獻(xiàn)共1 489篇，然后通過題目、摘要濾過后1 282篇被剔除，剩下潛在的相關(guān)文獻(xiàn)207篇，接著全文閱讀濾過后102篇被剔除，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)105篇。

2.2 對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)等級和質(zhì)量評價最終納入相關(guān)文獻(xiàn)有105篇，其中IA級文獻(xiàn)6篇、IB級文獻(xiàn)2篇、IIA級文獻(xiàn)10篇、IIB級文獻(xiàn)5篇、ⅢA級文獻(xiàn)19篇、ⅢB級文獻(xiàn)15篇、ⅣA級文獻(xiàn)22篇、ⅣB級文獻(xiàn)13篇、ⅤA級文獻(xiàn)9篇、ⅤB級文獻(xiàn)4篇。

2.3 降低給藥錯誤的管理策略 見表1。

表1 降低給藥錯誤的管理策略

3 討 論

3.1 基于循證構(gòu)建降低給藥錯誤的管理策略具有可行性和科學(xué)性 本研究通過循證的方法，檢索了大量相關(guān)文獻(xiàn)，并選擇了正確的研究方法和恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)路線，最終形成了降低給藥錯誤的管理策略。給藥管理涉及多個部門、多方人員。為了引起各部門包括管理者對預(yù)防給藥錯誤的重視及研究，加強(qiáng)給藥安全。筆者從管理策略的信息化系統(tǒng)、智能化設(shè)備、預(yù)警系統(tǒng)、環(huán)境及標(biāo)準(zhǔn)化管理5個維度分別進(jìn)行討論。

3.1.1 信息化系統(tǒng) 表1顯示，信息化系統(tǒng)的管理策略包括2條措施，均來自ⅠA文獻(xiàn)。信息技術(shù)（IT）系統(tǒng)，可以對患者的安全產(chǎn)生很多的影響。條形碼給藥（bar code medication administra-tion，BCMA）系統(tǒng)是護(hù)士通過登錄自己的條形碼登錄系統(tǒng)，掃描患者手腕帶上的條形碼確認(rèn)身份，并掃描藥物條形碼進(jìn)行正確給藥。Poon等[4]研究表示，條形碼技術(shù)提高了給藥的安全性，降低了管理和轉(zhuǎn)錄錯誤。也有研究支持使用BCMA系統(tǒng)導(dǎo)致藥物不良事件減少了65%～74%[5]。而Henneman等[6]研究則表明：條形碼驗證只是減少了而不是消除了給藥錯誤。但是，由于條形碼系統(tǒng)的信號差及電量不夠等因素，在臨床給藥時，條形碼的漏刷率仍較高。而“給藥后具有計算機(jī)生成的給藥記錄”指的是在給藥時使用掌上電腦刷藥物及患者的條形碼后自動會在計算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)生成給藥執(zhí)行的記錄，常見的是計算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)的巡視卡記錄，有利于查詢和管理，防止再次給藥，保證了患者給藥安全。

3.1.2 智能化設(shè)備 表1顯示，智能化系統(tǒng)的管理策略包括2條措施，分別來自ⅢA及ⅣB文獻(xiàn)。智能靜脈泵是一種新型泵力儀器，能調(diào)節(jié)輸液的量和速度，并精確到每分鐘幾滴或每小時幾毫升，在臨床上可以根據(jù)患者的體質(zhì)及藥物的性質(zhì)設(shè)置每個時間段的速度，以便更安全的給藥。預(yù)充式注射器（Prefilled syringes）不是一種新的技術(shù)，在第2次世界大戰(zhàn)期間就已經(jīng)出現(xiàn)，只是在近年才盛行。預(yù)充式注射器是將注射藥物直接注入注射器中，注射器上貼有標(biāo)簽，注射器和藥液包裝容器合二為一進(jìn)行保存，并且注射器上安裝有注射針頭，使用時可以直接注射。這使得在選擇安瓿、把藥物抽到注射器內(nèi)和提供正確的清晰的標(biāo)簽上消除了錯誤的機(jī)會[7]。而且也減少了剩余的液體及節(jié)省了工作時間[8]。這種技術(shù)臨床上使用方便快捷，比如低分子肝素鈣針即為預(yù)充式注射器。但在操作過程中，由于護(hù)士對注射器的使用方法沒完全掌握或操作不當(dāng)?shù)仍?，從而?dǎo)致劑量不對或藥物沒混勻就注入，這些也會導(dǎo)致給藥錯誤。

3.1.3 預(yù)警系統(tǒng) 表1顯示，預(yù)警系統(tǒng)的管理策略包括3條措施，分別來自ⅠA、ⅢA及ⅢB文獻(xiàn)。在臨床上，患者或有不在病房的時候，比如外出做檢查時剛好是發(fā)藥時間，這時醫(yī)護(hù)人員可以放一張?zhí)崾九圃诨颊叩拇差^柜上，提示患者返回病房后至醫(yī)護(hù)人員處獲取藥物，以避免漏發(fā)藥物，從而在患者管理上做好給藥預(yù)警。藥物的不易取到或是取到藥物都是不正確的，這些是導(dǎo)致延誤治療或給錯藥物的關(guān)鍵。因此，Cho等[9]在急診室的研究中對不同藥物進(jìn)行了顏色編碼：藍(lán)色為鉀，紅色為肝素，綠色為碳酸氫鈉，粉色為強(qiáng)心劑，紫色為血管加壓劑，及普通液體用灰色的邊框標(biāo)注。3組護(hù)士包括急診室護(hù)士、監(jiān)護(hù)室護(hù)士、護(hù)生均進(jìn)行了為時1 h的培訓(xùn)，然后給予1周的時間去記住這些顏色編碼，最后對取得正確藥物所費(fèi)時間進(jìn)行了測量，結(jié)果表明：取得正確藥物所費(fèi)時間急診室護(hù)士、監(jiān)護(hù)室護(hù)士及護(hù)生培訓(xùn)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義。提示彩色編碼系統(tǒng)對患者的輸液是更安全的方法。另外，Merry等[7]提倡按照國際標(biāo)準(zhǔn)對用戶使用的注射器標(biāo)簽進(jìn)行顏色編碼，表示顏色編碼減少了組間差錯的風(fēng)險，而組間差錯往往比組內(nèi)差錯更危險，所以他們提倡使用顏色編碼。而氣體鋼瓶在國際上有彩色編碼系統(tǒng)，大多數(shù)國家氧氣鋼瓶被編為白色，在美國則為綠色。對空氣鋼瓶，大多數(shù)國家標(biāo)成黑色和白色，而在美國則為黃色。如果所有國家都能遵循國際標(biāo)準(zhǔn)，則將意義非凡。

3.1.4 環(huán)境 表1顯示，環(huán)境的管理策略包括3條措施，分別來自ⅠA及ⅢA文獻(xiàn)。在實際工作中給藥時容易受各種因素的干擾，而受干擾時思路容易混亂而導(dǎo)致出錯[10]。蔣銀芳等[11]研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致給藥錯誤的干擾因素較多，其中來源于同事干擾占53.85%，患者及家屬干擾占20.5l%，而呼叫鈴的干擾占25.64%。干擾因素容易導(dǎo)致給藥的中斷。也有研究支持給藥期間的中斷是由于患者的中斷、尋呼機(jī)、電話、護(hù)理人員的對話、醫(yī)生和其他的同事。因此，給藥時減少干擾和分心是非常必要的。Williams等[12]在外科監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療中心，通過劃定非干擾區(qū)、使用藥物安全背心后，給藥過程中的干擾和中斷顯著下降，藥物不良事件報告的總?cè)藬?shù)下降了60%。Pape等[13]在研究中，還發(fā)現(xiàn)可見的指示牌，提醒大家在給藥期間不要中斷分心及干擾，最終可以減少給藥錯誤。Joolaee等[14]的研究結(jié)果表明，護(hù)士的工作條件對于給藥錯誤是護(hù)理質(zhì)量和患者安全的重要指標(biāo)的重要的決定因素。所以，在臨床上盡量做到?jīng)]有分心和干擾，以達(dá)到安全給藥的目的。不良的工作環(huán)境會給護(hù)士帶來生理上及心理上的緊張，而安全明亮的環(huán)境則剛好相反，從而減少給藥錯誤的概率。而良好的醫(yī)護(hù)溝通不僅僅是對患者的病情進(jìn)行溝通，還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)醫(yī)生在開立醫(yī)囑和處方時，避免使用縮略詞和易混淆的詞，而醫(yī)護(hù)如有疑問，需及時溝通澄清，以免造成歧義等導(dǎo)致給藥錯誤。

3.1.5 標(biāo)準(zhǔn)化管理 表1顯示，標(biāo)準(zhǔn)化管理策略包括6條措施，分別來自ⅠA、ⅢA、ⅢB及ⅤB文獻(xiàn)。大多數(shù)護(hù)士熟悉給藥“5R”：正確的患者，藥物，劑量，途徑和時間[15]，以達(dá)到正確的給藥。然而，Merry等[7]建議第六“R”：一個正確用藥和任何被浪費(fèi)藥物（特別是控制藥物的未使用的部分的安瓿）的記錄。近年來，Merry等[7]提出7R（5R加上正確的反應(yīng)和文檔），減少了給藥錯誤的發(fā)生。但是臨床上還是會出現(xiàn)因為沒做好查對工作而出現(xiàn)差錯。因此，金萍等[16]指出成立安全專項督查小組，定期檢查，以促進(jìn)三查七對制度的有效落實。給藥錯誤的原因很多，其中藥物標(biāo)簽字跡模糊占了11.4%[17]。因此很多學(xué)者對其進(jìn)行了研究，其中George等[18]指出標(biāo)簽清晰，相似藥物分開放置，并有警示標(biāo)識，有助于減少給藥錯誤的發(fā)生。給藥錯誤主要的因素是人[19]，因此，專業(yè)教育和在患者安全問題上個人和系統(tǒng)重點的臨床服務(wù)是至關(guān)重要的。在臨床上，體現(xiàn)在對醫(yī)護(hù)技人員的一系列培訓(xùn)，包括：安全教育如給藥錯誤的識別、使用根因分析評估錯誤的技能、給藥安全的組織等；實踐測驗、參加培訓(xùn)、增加自信以提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力；提供醫(yī)護(hù)人員可用和可更新的藥物信息[20]；對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全給藥及藥物的指導(dǎo)，進(jìn)行信息技術(shù)的培訓(xùn)；使用可視化提醒，以提高醫(yī)護(hù)人員的警覺性；進(jìn)行正確核查的培訓(xùn)及正確的給藥流程的培訓(xùn)等。

3.2 本研究存在的不足 由于研究時間、知識及實際條件等的限制，本研究的檢索可能存在遺漏。預(yù)防策略未進(jìn)行Delphi法專家咨詢，沒有進(jìn)行本土化，未對其進(jìn)行可操作性、重要性的探討，但已在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善。本預(yù)防策略應(yīng)用于臨床的效果有待進(jìn)一步驗證。

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R197.323.4

C

1671-9875（2017）01-0077-04

黃夏薇（1980-），女，碩士，主管護(hù)師.

2016-09-12

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.026