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    目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果研究

    2017-03-02 09:00:32譚思源陳桂林
    護(hù)理與康復(fù) 2017年1期
    關(guān)鍵詞:床頭性肺炎呼吸機(jī)

    徐 權(quán),譚思源,陳桂林,張 磊

    (江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院,江蘇鹽城 224006)

    目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果研究

    徐 權(quán),譚思源,陳桂林,張 磊

    (江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院,江蘇鹽城 224006)

    目的 觀察目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的控制效果。方法醫(yī)院感染管理專職人員與ICU院感監(jiān)控人員負(fù)責(zé)對入住ICU使用呼吸機(jī)輔助呼吸48 h的患者進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測。2013年收治的635例呼吸機(jī)使用患者為對照組,采取目標(biāo)監(jiān)測與常規(guī)護(hù)理措施;2014年收治702例呼吸機(jī)使用患者為觀察組,采取目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施,強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)包括提高手衛(wèi)生依從性、促進(jìn)執(zhí)行床頭抬高措施、改進(jìn)口腔護(hù)理方法、護(hù)理院感質(zhì)量查房、實(shí)時監(jiān)控信息系統(tǒng)管理等。結(jié)果ICU的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎千日感染率,對照組為21.48‰,觀察組為12.01‰,經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論目標(biāo)性監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

    呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;目標(biāo)監(jiān)測;重癥監(jiān)護(hù)病房;強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)

    重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是醫(yī)院感染患病率最高的科室,ICU醫(yī)院感染的發(fā)生主要與相關(guān)的侵入性診療操作有關(guān),其中以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的患病率為最高,在ICU發(fā)生感染的患者中VAP高達(dá)47%,病死率20%~70%[1]。VAP的發(fā)生會延長患者ICU治療時間和住院時間,增加患者的病死率和醫(yī)療費(fèi)用,給患者和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。預(yù)防VAP是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)工作之一,為了有效地預(yù)防和控制ICU的VAP,2014年1月至12月,本院ICU對呼吸機(jī)置管患者在目標(biāo)監(jiān)測基礎(chǔ)上實(shí)施強(qiáng)化干預(yù),使VAP感染率明顯降低,現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn):本院ICU住院危重患者,行呼吸機(jī)置管及目標(biāo)監(jiān)測。2013年1月至2014年12月,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者1 337例,呼吸機(jī)置管總天數(shù)為7 327 d,按強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)實(shí)施前后進(jìn)行分組,2013年1月至12月(實(shí)施前)收治635例為對照組,2014年1月至12月(實(shí)施后)收治702例為觀察組。對照組:男392例,女243例;年齡1~94歲,平均55.52歲;行呼吸機(jī)置管時間1~56 d。觀察組:男485例,女217例;年齡1~95歲,平均55.21歲;行呼吸機(jī)置管時間1~65 d。兩組患者的一般情況經(jīng)比較,無統(tǒng)計學(xué)意義。

    1.2 干預(yù)方法

    1.2.1 對照組 采取ICU機(jī)械通氣患者常規(guī)護(hù)理措施。參照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[3]《江蘇省醫(yī)院感染ICU目標(biāo)性監(jiān)測指南》[4]開展目標(biāo)監(jiān)測,要求登記ICU患者日志和ICU患者臨床病情分級登記表。ICU監(jiān)控護(hù)士與感染管理科專職人員持續(xù)對入住ICU48 h后所有機(jī)械通氣的患者進(jìn)行跟蹤監(jiān)測,對轉(zhuǎn)出ICU的患者隨診48 h,并按要求填寫相關(guān)監(jiān)測登記表。發(fā)生醫(yī)院感染患者,填寫登記表并上報感染管理科,定期整理監(jiān)測數(shù)據(jù)。

    1.2.2 觀察組 在對照組目標(biāo)監(jiān)測基礎(chǔ)上增加強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)。

    1.2.2.1 分析ICU患者VAP感染發(fā)病原因 對ICU患者VAP發(fā)病率高的原因進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對目標(biāo)監(jiān)測目的以及實(shí)施方案事項認(rèn)識不足,對VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠準(zhǔn)確,預(yù)防控制措施執(zhí)行不到位,相關(guān)操作技術(shù)未得到及時的改進(jìn)。

    1.2.2.2 針對原因?qū)嵤└深A(yù) 將VAP目標(biāo)監(jiān)測實(shí)施方案和預(yù)防控制措施進(jìn)行多種形式強(qiáng)化培訓(xùn)。護(hù)士醫(yī)生共同對建立人工氣道患者進(jìn)行每日評估;監(jiān)控護(hù)士與感染管理專職人員每日定時巡視督查ICU目標(biāo)監(jiān)測方案的落實(shí),查看重點(diǎn)部位監(jiān)測評估記錄、了解病情和感染發(fā)生情況。應(yīng)用計算機(jī)監(jiān)控管理系統(tǒng)對感染患者進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控,每天對預(yù)警患者進(jìn)行重點(diǎn)觀察,對存在問題階段性分析討論,及時實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施,并通過醫(yī)院質(zhì)量查房推動質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),促進(jìn)VAP預(yù)防與控制。針對ICU患者VAP的防控,修訂完善可操作性的護(hù)理干預(yù)控制措施,主要內(nèi)容:如無禁忌證,床頭抬高30~45°;呼吸機(jī)回路及密閉吸痰裝置定期更換,如有污染及破損及時更換呼吸機(jī)管路;采用一次性持續(xù)滴注加熱密閉濕化罐,濕化液為滅菌水,每天更換,同時及時傾倒冷凝水,積水杯水位保持在最低位;經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理,4次/d,使用沖吸式口腔護(hù)理,沖洗液為氯己定和碳酸氫鈉交替使用;吸痰時嚴(yán)格無菌操作;加強(qiáng)手衛(wèi)生知識的培訓(xùn),提供便捷的手衛(wèi)生設(shè)施,通過隱蔽式的現(xiàn)場觀察及監(jiān)督,提高手衛(wèi)生依從性和正確率;建立人工氣道的患者每日進(jìn)行評估,每班交接,盡早拔管,建立人工氣道的患者使用可吸引氣管內(nèi)導(dǎo)管,持續(xù)聲門下吸引,維持合適的氣囊壓,每4 h測量1次;加強(qiáng)拔管指征的評估,減少再插管率;持續(xù)鎮(zhèn)靜患者執(zhí)行每日喚醒,進(jìn)行病情評估,及時修正機(jī)械通氣策略,盡量減少機(jī)械通氣時間;落實(shí)醫(yī)院感染管理制度,嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,加強(qiáng)ICU病區(qū)的清潔和消毒,保持室內(nèi)空氣凈化系統(tǒng)的有效性,做好檢查維護(hù)工作,保持室內(nèi)空氣潔凈、清新、濕潤,室溫保持在24~26℃,濕度為50%~60%,環(huán)境物體表面使用一次性消毒濕巾擦拭,多重耐藥菌感染患者單間或分區(qū)安置,嚴(yán)格實(shí)施隔離與防控措施,每月做好病區(qū)環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測工作,嚴(yán)格管理制度,限制探視;定期進(jìn)行護(hù)理院感質(zhì)量查房,發(fā)現(xiàn)問題限期整改,保證重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理質(zhì)量。所有策略的實(shí)施都由專人監(jiān)督強(qiáng)化管理。

    1.3 評價方法 觀察兩組患者ICU期間VAP發(fā)生情況,同時統(tǒng)計VAP患者千日感染率、床頭抬高執(zhí)行率、手衛(wèi)生執(zhí)行率及手衛(wèi)生正確率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制訂的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[5]。VAP患者千日感染率=使用呼吸機(jī)患者中肺炎人數(shù)/患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)×1 000‰。床頭抬高執(zhí)行率=觀察期間床頭抬高符合要求的患者次數(shù)/觀察患者床頭抬高執(zhí)行情況的總次數(shù)×100%。手衛(wèi)生執(zhí)行率=觀察期間護(hù)理人員實(shí)際手衛(wèi)生的次數(shù)/護(hù)理人員應(yīng)該手衛(wèi)生的次數(shù)×100%。手衛(wèi)生正確率=觀察期間護(hù)理人員手衛(wèi)生中正確的次數(shù)/護(hù)理人員實(shí)際手衛(wèi)生的次數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

    2 結(jié) 果

    實(shí)施目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)前后床頭抬高執(zhí)行率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生正確率及VAP患者千日感染率等各項觀察指標(biāo)的比較見表1。

    表1 實(shí)施目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)前后各項觀察指標(biāo)的比較

    3 討 論

    3.1 ICU實(shí)施目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)可降低VAP的發(fā)生率 ICU患者病情危重,VAP發(fā)生率高,護(hù)理干預(yù)尤為重要,雖然管理者制定了護(hù)理常規(guī)并要求護(hù)士予以執(zhí)行,但由于護(hù)理人員認(rèn)識不足及技術(shù)水平有限,缺乏具體的實(shí)施方法,護(hù)士對某些措施依從性并不高,ICU的VAP感染沒有達(dá)到有效的控制?;诖?,本院依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《江蘇省醫(yī)院感染ICU目標(biāo)性監(jiān)測指南》,規(guī)范深入開展ICU目標(biāo)監(jiān)測,同時針對性進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理干預(yù),使目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)有效結(jié)合,提高各項措施的執(zhí)行力,從而有效降低VAP發(fā)生。表1結(jié)果顯示,對照組ICU的VAP患者千日感染率較高為21.48‰,觀察組VAP感染率顯著下降,患者千日感染率為12.01‰,以比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    3.2 強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施的優(yōu)勢分析

    3.2.1 洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單有效的方法

    醫(yī)務(wù)人員手是傳播醫(yī)院內(nèi)肺炎病原菌的重要途徑[6]。在監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員及保潔員的手衛(wèi)生依從性差,手衛(wèi)生意識淡薄,不能按照規(guī)范執(zhí)行,實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)前手衛(wèi)生依從率低為42.48%,通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn),完善洗手設(shè)施,定期反饋科室手衛(wèi)生依從性,并通過醫(yī)院政策層面對科室使用手衛(wèi)生用品的支持以及合理安排護(hù)理工作等一系列措施不間斷干預(yù),使醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率和正確率逐步上升為82.14%和87.92%,而ICU的VAP例次感染率呈現(xiàn)下降趨勢,說明提高手衛(wèi)生依從率可有效降低VAP的發(fā)生。

    3.2.2 床頭抬高能預(yù)防VAP 對機(jī)械通氣的患者在無禁忌證的情況下床頭抬高30~45°可有效防止因消化道食物反流引起誤吸而導(dǎo)致的VAP[7],抬高床頭的另外一個好處是改善患者的通氣功能,床頭抬高后,患者肺部功能及殘余容量增大,有利于通氣。而對于已經(jīng)脫機(jī)的患者,抬高床頭會令其較容易用力作自主式呼吸。但臨床上危重患者床頭抬高依從性低,未采取干預(yù)措施之前,本院ICU危重患者床頭抬高依從性低,執(zhí)行率僅為35.48%,通過制定床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測方法,以床頭抬高角度≥30°,患者體位無下滑為合格。并要求ICU護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士、護(hù)理組長每天在3:00、9:00、15:00、21:00等時間段對患者進(jìn)行檢查并簽名,不符合要求的及時提醒,經(jīng)過反復(fù)督促考核干預(yù)后,執(zhí)行力明顯提高,床頭抬高執(zhí)行率達(dá)到88.78%。

    3.2.3 口腔護(hù)理操作方法的改進(jìn)對VAP感染有直接影響 監(jiān)測中不斷改進(jìn)口腔護(hù)理操作方法,如在口腔護(hù)理時,不同以往采取棉球擦洗,利用口腔沖洗器,可帶負(fù)壓吸引的刷頭,同時進(jìn)行沖刷吸,對去除口腔內(nèi)頑固性污漬、血痂、牙菌斑等清潔更徹底、更直接??谇蛔o(hù)理由2次/d改為4次/d,在口腔護(hù)理沖洗液選擇方面,從以往單一的等滲鹽水改換為氯己定漱口液和碳酸氫鈉交替使用,去除口腔細(xì)菌的滋生和定植,呼吸道感染明顯降低。可見口腔護(hù)理操作方法的改進(jìn)有利于降低患者VAP的發(fā)生。

    3.2.4 通過護(hù)理和醫(yī)院感染管理聯(lián)合質(zhì)量查房可推動預(yù)防控制措施的進(jìn)一步落實(shí) 醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行預(yù)防VAP等醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的依從性不夠,存在許多長期不易改變的行為習(xí)慣。通過ICU質(zhì)量查房,對難以解決問題現(xiàn)場提出,討論處理的方法,存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行針對處理,制定考核制度并每月考核。每天ICU護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士、院感專職人員共同督導(dǎo),對床頭抬高、手衛(wèi)生、口腔護(hù)理、使用呼吸機(jī)評估等措施以表格形式進(jìn)行評價和記錄,定期對存在問題進(jìn)行反饋整改,并將考核情況與質(zhì)量考評掛鉤,從而使VAP預(yù)防控制措施執(zhí)行率明顯提高。

    3.2.5 信息化實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)管理再一次保證制度的落實(shí) 每日通過查看系統(tǒng)預(yù)警,提醒醫(yī)生護(hù)士重點(diǎn)觀察,發(fā)現(xiàn)有VAP感染征象患者及時采取控制措施,定期分析科室本階段VAP病原菌分布及耐藥情況,調(diào)整抗菌藥物,使抗菌藥物應(yīng)用合理化、規(guī)范化。

    [1]許勤,王婷,宋燕波.以科室為單位強(qiáng)化ICU護(hù)士呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎循證護(hù)理培訓(xùn)[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(4):318-320.

    [2]余元華,符湘云,王患芳,等.PDCA循環(huán)法在控制ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(4):275-276.

    [3]中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會.wS/T 312—2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范[S].北京:中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會,2009.

    [4] 江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心.江蘇省醫(yī)院感染ICU目標(biāo)性監(jiān)測指南[S].南京:江蘇省衛(wèi)生廳,2011.

    [5] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-543.

    [6]蒲丹,譚成,饒莉.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防控制策略[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(1):178-180.

    [7]馬新利,吳淑華,段萍,等.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的集束化管理[J].中國感染控制雜志,2012,11(4):302-304.

    R197.323.4

    A

    1671-9875(2017)01—0074-04

    徐權(quán)(1966-),女,本科,副主任護(hù)師.

    2016-08-25

    10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.025

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