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    疼痛可視化電子記錄表在術(shù)后急性疼痛管理中的應(yīng)用

    2017-03-02 09:00:31唐碧云張麗芳沈鋮姬方良玉盧力軍沈鳴雁
    護(hù)理與康復(fù) 2017年1期
    關(guān)鍵詞:記錄表病歷護(hù)士

    陳 潔,唐碧云,張麗芳,沈鋮姬,方良玉,盧力軍,沈鳴雁

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

    疼痛可視化電子記錄表在術(shù)后急性疼痛管理中的應(yīng)用

    陳 潔,唐碧云,張麗芳,沈鋮姬,方良玉,盧力軍,沈鳴雁

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

    總結(jié)疼痛可視化電子記錄表在術(shù)后急性疼痛管理中的應(yīng)用體會(huì)。護(hù)理部、急性疼痛服務(wù)小組、計(jì)算機(jī)中心聯(lián)合研發(fā)了電子記錄表(由麻醉科電子信息系統(tǒng)中患者一般資料和護(hù)理電子病歷“疼痛及鎮(zhèn)痛評(píng)估”模塊組成),并在臨床使用。2014年10月至2015年6月,全院共完成8 038份電子記錄表,電子記錄表完整性檢查結(jié)果為99.35%,護(hù)士對(duì)電子記錄表的使用滿意度為98.40%。

    疼痛;電子病歷;質(zhì)量管理;記錄表

    術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)疾病和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜生理心理反應(yīng),對(duì)術(shù)后恢復(fù)極為不利[1]。因此,國(guó)外許多專業(yè)組織如全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)、國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)等提出,醫(yī)院需建立一個(gè)完善的急性疼痛服務(wù)(APS)體系[2],開展以麻醉醫(yī)生和疼痛專職??谱o(hù)士(pain specialist nurse,PSN)為主體、外科醫(yī)生和藥劑師參與的鎮(zhèn)痛服務(wù)體系,為術(shù)后患者實(shí)施自控鎮(zhèn)痛(patient controued analgesia,PCA)。PCA使用期間,規(guī)范的疼痛評(píng)估、處理和記錄,能最大限度的控制疼痛和保障患者安全[2]。PSN在疼痛質(zhì)量管理時(shí)發(fā)現(xiàn),臨床使用的紙質(zhì)版《急性疼痛可視化記錄單》存在疼痛評(píng)估缺乏連續(xù)性、延遲記錄、字跡不清晰等諸多問題。對(duì)此,護(hù)理部、APS小組、計(jì)算機(jī)中心聯(lián)合研發(fā)了《急性疼痛可視化電子記錄表》(以下簡(jiǎn)稱電子記錄表),具有快速錄入、格式統(tǒng)一、保存能力強(qiáng)的特點(diǎn),實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化的急性疼痛數(shù)據(jù)管理。現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 電子記錄表的設(shè)計(jì)

    在醫(yī)院原有的麻醉科電子信息系統(tǒng)和護(hù)理電子病歷兩大模塊成熟運(yùn)行的基礎(chǔ)上,參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和文獻(xiàn),結(jié)合本院實(shí)際需要,經(jīng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、麻醉科、APS小組的相關(guān)專家討論及審核,確立疼痛可視化電子記錄表內(nèi)容包括一般資料和疼痛及鎮(zhèn)痛評(píng)估,見圖1。系統(tǒng)還根據(jù)用戶不同權(quán)限設(shè)置查看和記錄內(nèi)容,提供各種數(shù)據(jù)的圖表顯示形式,形象化的展現(xiàn)出疼痛管理信息和變化趨勢(shì)。

    1.1 一般資料 由麻醉科電子信息系統(tǒng)中錄入的患者信息和PCA信息構(gòu)成,患者信息包括姓名、性別、體質(zhì)量、年齡、病案號(hào)等,患者PCA信息包括手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛方法、藥物配方、鎮(zhèn)痛泵編號(hào)、手術(shù)醫(yī)師和麻醉師等,當(dāng)進(jìn)入“鎮(zhèn)痛評(píng)估”模塊,系統(tǒng)自動(dòng)顯示關(guān)于患者的一般資料。

    1.2 疼痛及鎮(zhèn)痛評(píng)估 疼痛及鎮(zhèn)痛評(píng)估區(qū)塊在系統(tǒng)中使用下拉式列表框進(jìn)行選擇,評(píng)估內(nèi)容主要包括疼痛評(píng)估工具的選擇,疼痛部位、在安靜或活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛強(qiáng)度、疼痛副反應(yīng)的觀察、鎮(zhèn)痛副反應(yīng)的觀察、特殊情況記錄、撤泵時(shí)間、護(hù)士簽名。

    2 應(yīng) 用

    2.1 全院培訓(xùn) 2014年5月至6月,麻醉科主任對(duì)全體麻醉醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),PSN對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行使用培訓(xùn)。在5月第1周的護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行電子記錄表的培訓(xùn)1學(xué)時(shí)。5月第2周通過疼痛沙龍對(duì)63名病區(qū)疼痛專科護(hù)士進(jìn)行2學(xué)時(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容:電子評(píng)估單的優(yōu)勢(shì)、記錄方法,質(zhì)量控制要求,術(shù)后疼痛管理中常見問題的原因分析與對(duì)策,上機(jī)操作。培訓(xùn)后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。5月第3~4周,病區(qū)疼痛專科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)所在科室的護(hù)士進(jìn)行電子記錄表的使用培訓(xùn)。6月,PSN到各科室檢查培訓(xùn)效果,征求培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)的問題,進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)。

    2.2 臨床應(yīng)用

    2.2.1 試運(yùn)行階段 2014年7月,在本院2個(gè)外科病區(qū)使用電子記錄表1個(gè)月,試運(yùn)行期間同時(shí)使用紙質(zhì)版記錄單。發(fā)現(xiàn)的主要問題:部分護(hù)理評(píng)估記錄數(shù)據(jù)沒有自動(dòng)導(dǎo)入電子記錄表;由于本院急診手術(shù)和擇期手術(shù)使用不同的錄入系統(tǒng),急診患者術(shù)后電子記錄表無(wú)法顯示。PSN向IT部門反映問題,并提供未能導(dǎo)入電子記錄表的護(hù)理評(píng)估數(shù)據(jù)。IT工作人員進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,找出存在的系統(tǒng)代碼缺陷,予以修復(fù)。增設(shè)急診手術(shù)系統(tǒng)與護(hù)理電子病歷的接口。

    圖1 疼痛可視化電子記錄表

    2.2.2 正式使用 2014年10月正式全院使用電子記錄表。麻醉師將使用PCA患者的信息錄入麻醉科信息系統(tǒng)?;颊咝g(shù)后返回病房,護(hù)士用工號(hào)和密碼確認(rèn)身份后登陸醫(yī)院的護(hù)理電子病歷,選擇護(hù)理記錄-鎮(zhèn)痛評(píng)估-點(diǎn)擊相應(yīng)子模塊-疼痛評(píng)估-鎮(zhèn)痛評(píng)估(見圖2)。疼痛評(píng)分方法采用數(shù)字疼痛分級(jí)法、Wong Banker面部表情量表、FLACC量表以及危重癥患者評(píng)估工具中的1種。疼痛評(píng)估時(shí)間:返回病房即刻,術(shù)后6 h內(nèi)每小時(shí)1次,術(shù)后6 h后每班1次。評(píng)估內(nèi)容:患者的疼痛評(píng)分,鎮(zhèn)靜評(píng)分,有無(wú)惡心嘔吐、頭暈、低血壓、呼吸抑制等一些常見或嚴(yán)重的不良反應(yīng)。系統(tǒng)識(shí)別后自動(dòng)導(dǎo)入電子記錄表。PSN每天2次查房前,檢索全院在用的電子記錄表信息,查看患者的疼痛分值和鎮(zhèn)痛評(píng)估結(jié)果,按輕重緩急排列床邊查房順序?;颊呷缬挟惓;蚓o急情況,病區(qū)醫(yī)護(hù)人員直接撥打麻醉師和PSN電話,5 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理,并在電子記錄表上做好記錄。PCA使用結(jié)束,護(hù)士在電子記錄表上填寫撤泵時(shí)間,向患者征詢PCA使用滿意度并記錄。打印電子記錄表,夾入病歷夾。患者出院后,連同住院病歷送病案室存檔。

    圖2 護(hù)理評(píng)估記錄中的鎮(zhèn)痛評(píng)估界面

    2.3 質(zhì)量控制 本院運(yùn)用“質(zhì)控委員會(huì)-PSN—病區(qū)疼痛??谱o(hù)士”三級(jí)管理模式進(jìn)行電子記錄表質(zhì)量管理,平縱結(jié)合、層層把關(guān)。護(hù)士對(duì)術(shù)后使用PCA的患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)估記錄,病區(qū)疼痛??谱o(hù)士每班進(jìn)行質(zhì)量控制和改進(jìn),將存在問題匯總后上報(bào)PSN。PSN每月進(jìn)行全院PCA的疼痛數(shù)據(jù)的分析,發(fā)現(xiàn)問題,分析原因,制定改進(jìn)措施,上報(bào)質(zhì)控委員會(huì)。質(zhì)控委員會(huì)每季度召開核心組成員例會(huì)1次,總結(jié)分析本季度疼痛質(zhì)量監(jiān)控情況,征求各核心組成員在管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題和提出的建議等,將最終結(jié)果上報(bào)給護(hù)理部。護(hù)理部核查上報(bào)內(nèi)容,將主要問題通過護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議反饋給護(hù)士長(zhǎng)。

    3 效 果

    3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 鎮(zhèn)痛不良事件:按正常用法、用量應(yīng)用藥物的過程中,任何可能影響患者人身安全、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,包括呼吸抑制和鎮(zhèn)靜過度。術(shù)后鎮(zhèn)痛不全:患者在預(yù)防性鎮(zhèn)痛或聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛泵期間,安靜平臥時(shí)疼痛影響到睡眠和活動(dòng),使用鎮(zhèn)痛泵的患者,連續(xù)2次有效按壓PCA按鈕后疼痛程度仍然高于患者預(yù)期或疼痛評(píng)分≥4分,需要額外采用鎮(zhèn)痛者。電子記錄表完整性:PSN每周2次檢查疼痛電子記錄表的完整性?;颊邼M意度分為非常滿意、滿意、不滿意、極不滿意,由患者在自控鎮(zhèn)痛用藥結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià),護(hù)士在電子記錄表上勾選?;颊邼M意度=(選擇“非常滿意”患者例數(shù)+選擇“滿意”的患者例數(shù))/參與調(diào)查的總患者例數(shù)×100%。護(hù)士對(duì)電子記錄表使用滿意度是由PSN實(shí)地調(diào)查后填寫,滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意、極不滿意,護(hù)士滿意度=(選擇“非常滿意”護(hù)士人數(shù)+選擇“滿意”的護(hù)士人數(shù))/參與調(diào)查的總護(hù)士人數(shù)×100%。

    3.2 結(jié)果 2014年10月至2015年6月完成8 038份電子記錄表,其中靜脈自控鎮(zhèn)痛7 829例,硬膜外自控鎮(zhèn)痛147例,神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛62例,未發(fā)生1起嚴(yán)重不良事件。2014年10月至2015年2月電子記錄表主要問題是術(shù)后鎮(zhèn)痛不全,鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率為19.1%(776/4 064),2015年4月至6月,術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率12.2%(368/3 025)。患者PCA滿意度調(diào)查結(jié)果為98.05%(7881/8 038)。電子記錄表完整性檢查結(jié)果為99.35%(7986/8 038)。護(hù)士對(duì)電子記錄表的使用滿意度為98.40%(492/500)。

    4 體 會(huì)

    4.1 電子記錄表有利于實(shí)時(shí)監(jiān)控術(shù)后急性疼痛管理 患者PCA使用過程中,風(fēng)險(xiǎn)客觀存在。有文獻(xiàn)顯示,保證過程質(zhì)量最根本的手段是實(shí)時(shí)監(jiān)控[3]。本院之前使用紙質(zhì)版評(píng)估記錄單,PSN必須到現(xiàn)場(chǎng)才能查看記錄內(nèi)容,不利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?;颊?。使用電子記錄表后,責(zé)任護(hù)士床邊評(píng)估患者疼痛的分值、部位、持續(xù)時(shí)間,采取的鎮(zhèn)痛措施,不良反應(yīng)等,通過移動(dòng)PC或平板電腦錄入。PSN即能在終端進(jìn)行查閱,篩查出高?;颊?,快速進(jìn)行相關(guān)干預(yù),使術(shù)后疼痛管理更加規(guī)范化。2015年2月,PSN發(fā)現(xiàn)有2個(gè)科室連續(xù)發(fā)生夜間疼痛管理不到位現(xiàn)象,如17∶00之后結(jié)束手術(shù)的患者,術(shù)后6 h評(píng)估記錄有延時(shí)、遺漏的現(xiàn)象,而問題又集中在幾名護(hù)士身上。經(jīng)過調(diào)研,發(fā)現(xiàn)這幾名護(hù)士是2014屆新護(hù)士,2月份剛開始獨(dú)立上夜班,手術(shù)日病區(qū)夜班工作量大,新護(hù)士安全意識(shí)欠缺,工作效率低下,沒有及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)估。術(shù)后6 h,雖然麻醉和手術(shù)已經(jīng)完成,但對(duì)患者生理的干擾并沒有完全消除,生命體征仍處于不穩(wěn)定狀態(tài),極易發(fā)生鎮(zhèn)痛過度,是一個(gè)需要加強(qiáng)疼痛評(píng)估和管理的特殊階段,這2個(gè)病區(qū)夜間疼痛管理存在安全隱患。PSN立即將情況上報(bào)質(zhì)控委員會(huì),組織相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)疼痛??谱o(hù)士進(jìn)行討論分析,制定改進(jìn)措施:科室進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛管理和記錄的培訓(xùn),重點(diǎn)做好低年資護(hù)士培訓(xùn)和考核;PSN對(duì)當(dāng)天低年資護(hù)士上夜班的科室進(jìn)行重點(diǎn)巡視,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,現(xiàn)場(chǎng)改進(jìn);護(hù)理部在護(hù)士長(zhǎng)周會(huì)上指出,引起其他科室的重視,避免發(fā)生相同事件。

    4.2 電子記錄表有利于進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量改進(jìn) 定期進(jìn)行大宗病例的數(shù)據(jù)分析,有助于發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題[4]。使用紙質(zhì)版記錄單時(shí),麻醉師和PSN獲得數(shù)據(jù)的方法是每周3次去病房,進(jìn)行記錄單拍照,集中錄入數(shù)據(jù)庫(kù),不但工作量大,還增加了出錯(cuò)的概率。電子記錄表系統(tǒng)具有容量大、信息完整、易保存、提取及共享信息方便等特性。PSN每日從系統(tǒng)中導(dǎo)出術(shù)后急性疼痛管理的相關(guān)數(shù)據(jù),每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,對(duì)有疑問的信息,直接看患者病歷記錄和護(hù)理記錄,將結(jié)果報(bào)告麻醉科和護(hù)理部,麻醉科醫(yī)生可以合理調(diào)整鎮(zhèn)疼藥用量、間隔時(shí)間、背景劑量,有助于制定更為科學(xué)的鎮(zhèn)痛措施。如回顧2014年10月至2015年2月電子記錄表數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率為19.1%。對(duì)此APS進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn),2015年第2季度術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率降至12.2%。提高各級(jí)護(hù)士疼痛管理意識(shí),規(guī)范全院疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性和連續(xù)性,對(duì)術(shù)后患者疼痛分值大于或等于4分患者,PSN護(hù)士和麻醉師到患者床邊,指導(dǎo)患者正確使用追加劑量按鍵,必要時(shí)麻醉師增加PCA內(nèi)藥物或和外科醫(yī)生溝通后加用其他鎮(zhèn)痛藥物。PSN負(fù)責(zé)制作疼痛健康教育視頻,加載到病區(qū)移動(dòng)PC或平板電腦上,提高患者的認(rèn)知。

    4.3 電子記錄表有利于規(guī)范護(hù)士疼痛評(píng)估 護(hù)士工作在臨床一線,是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估者和記錄者。但由于臨床護(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)和臨床技能的差異,存在疼痛評(píng)估不全面、記錄不規(guī)范的現(xiàn)象。既往紙質(zhì)版記錄單的書寫存在字跡潦草、涂改、錯(cuò)別字等情況,由于存放在護(hù)士站的病歷夾內(nèi),護(hù)士進(jìn)行床邊疼痛評(píng)估后,容易發(fā)生遺忘記錄現(xiàn)象。電子記錄表讓信息系統(tǒng)更好地服務(wù)于臨床護(hù)士,床旁評(píng)估后即刻錄入移動(dòng)PC或平板電腦,有利于減少漏記現(xiàn)象,通過統(tǒng)一評(píng)估方法和記錄內(nèi)容,幫助護(hù)士更規(guī)范的進(jìn)行疼痛評(píng)估及不良反應(yīng)觀察,從而保障了患者的安全,提高病歷書寫質(zhì)量。

    4.4 今后改善的方向 電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志[5]。電子記錄表運(yùn)用可視化程序設(shè)計(jì)思想,采用結(jié)構(gòu)化模式規(guī)范評(píng)估語(yǔ)言,使疼痛評(píng)估記錄趨于規(guī)范性,方便信息檢索,有助于質(zhì)量控制。今后改善的方向在于:完善系統(tǒng)功能,增加糾錯(cuò)和漏評(píng)提醒功能;設(shè)置警示對(duì)話框,當(dāng)患者出現(xiàn)異常分值或生命體征變化時(shí),跳出提醒欄提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理;疼痛記錄進(jìn)行修改時(shí)要留痕跡,保證電子病歷的真實(shí)性。

    [1]張麗芳,唐碧云,朱永滿,等.AIDET溝通模式在術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(4):301-303.

    [2]唐碧云,張麗芳,朱永滿,等.急性疼痛服務(wù)團(tuán)隊(duì)早期干預(yù)對(duì)患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(6):680-682.

    [3]張菊英,林梅.疼痛強(qiáng)度記錄單在疼痛全程護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(15):1422-1423.

    [4]朱濱.基于Wi-Fi無(wú)線技術(shù)的智能鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)設(shè)計(jì)[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,19(8):1243-1244.

    [5]王志琴,孫軍紅.護(hù)理電子病歷的設(shè)計(jì)和質(zhì)量控制[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(2):15l-152.

    R197.323.2

    C

    1671-9875(2017)01-0066-04

    陳潔(1982-),女,本科,主管護(hù)師.

    2016-09-13

    沈鳴雁,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

    10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.022

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