早發(fā)性兒童青少年精神分裂癥護理的研究進展

王海艷，金靜芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

·綜 述·

早發(fā)性兒童青少年精神分裂癥護理的研究進展

王海艷，金靜芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

精神分裂癥；兒童；青少年；護理

近年來，我國兒童和青少年的精神衛(wèi)生狀況非常令人擔(dān)憂，最近的數(shù)據(jù)顯示，17歲以下的兒童青少年中至少有3 000萬人受到各種情緒障礙和行為問題的困擾[1]。世界衛(wèi)生組織2005年的數(shù)據(jù)顯示，全球高達20%的兒童和青少年患有某種致殘性的精神障礙，多達50%的成年人精神障礙起病于青少年[2]，兒童青少年精神分裂癥約占精神障礙總數(shù)的4%，其中，起病年齡在13～18歲之間稱為早發(fā)性青少年精神分裂癥（early onest schizophrenia，EOS），約占精神分裂癥患者總數(shù)的三分之一，起病年齡<13歲的兒童期發(fā)病稱為早發(fā)性兒童精神分裂癥（childhood onset schizophrenia，COS），占精神分裂癥患者總數(shù)的百分之一[3]。目前，臨床上兒童青少年精神分裂癥的診斷主要依照DSM-5或國際疾病分類法第10版修訂列出的標(biāo)準(zhǔn)，與成人相同，不考慮發(fā)病年齡[4]。與成年發(fā)病患者相比，EOS患者存在明顯的認知功能障礙及大腦結(jié)構(gòu)和功能改變，其中遺傳危險因素和先天發(fā)育因素在其發(fā)病過程中起更為重要的作用[5]。由于兒童青少年精神分裂癥與首次發(fā)病的年齡有關(guān)，且發(fā)病早期癥狀又不典型，本文就EOS和COS的發(fā)病特點以及疾病護理研究進展綜述如下。

1 EOS和COS的疾病特點

早發(fā)性兒童青少年精神分裂癥是指以基本個性改變、特征性思維障礙、感知覺異常、情感與環(huán)境不協(xié)調(diào)、孤獨性表現(xiàn)為主要特征的精神障礙[6]。相對于成人精神分裂癥，EOS存在病前發(fā)育異常，臨床癥狀嚴(yán)重，藥物療效和預(yù)后差等特點，認知功能損害同樣是COS的主要癥狀之一[7]。且早期發(fā)病的EOS其社會功能方面預(yù)后更差，可能與心理理論能力的早期受損有著密切關(guān)系[8]。但Holmen等[9]的研究表明，精神分裂癥患者執(zhí)行功能損傷與發(fā)病年齡無關(guān)，是疾病本身的特質(zhì)性改變所致。雖然，起病于青少年時期的精神分裂癥相對少見，但嚴(yán)重影響患者的社會功能，預(yù)后較差。有研究顯示，EOS的社會功能缺陷是其高遺傳性的表現(xiàn)之一[10]。另外，對精神分裂癥患者空間記憶能力的測驗（wechsler memory scale—Ⅲ，WMS—Ⅲ）發(fā)現(xiàn)其在空間廣度這一維度上的成績低于正常人群，所以研究者認為患者的視覺空間記憶受損[11]，這表明患者空間工作記憶的受損對記憶負荷的增加表現(xiàn)得更敏感[12]。有研究指出在前額葉損傷患者的心理理論能力測試中發(fā)現(xiàn)，識別失言問題考察的是認知心理理論能力，理解失言問題考察的是情感心理理論能力，并且設(shè)計了控制對照問題來考察被試者是否理解故事的內(nèi)涵，得到了分離的結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)EOS的識別失言情境的能力保留，理解失言情境的能力受損[13]。而對于COS患兒，如果母親在妊娠期間受到感染，兒童就更容易患上精神分裂癥，2006年，美國哥倫比亞大學(xué)的科學(xué)家稱，大約20%精神分裂癥患者都是由于母親產(chǎn)前感染所致[14]。而在逐漸演變成為精神障礙之前有長期的前驅(qū)期癥狀，且要作出肯定的診斷是十分困難的，但多項研究發(fā)現(xiàn)，即使該人群患者已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的精神病性癥狀，至有效治療開始之間的時間間隔仍然很長[15]。另外，COS患兒的早期癥狀多以性格改變和類神經(jīng)癥樣表現(xiàn)為主且癥狀不具特征性，其認知及社會功能的受損常首先被教師及家長發(fā)現(xiàn)。

2 EOS和COS患兒的治療和護理措施

現(xiàn)階段對精神分裂癥治療主要方法：藥物治療、心理治療、電痙攣治療、音樂治療、工娛治療等，一般是以藥物治療為主，在康復(fù)期輔以心理治療[3]。EOS和COS患兒目前的治療方法類似于精神分裂癥患者，但在藥物治療方面，強調(diào)低起始劑量，緩慢加量的原則，因在此階段的患兒對治療效果與副作用均較敏感，多數(shù)的研究者建議，應(yīng)選用新一代的抗精神病藥物。對于EOS和COS患兒的護理，除了常規(guī)的護理措施外，目前還強調(diào)藥物不良反應(yīng)的觀察和護理、服藥依從性的護理、松弛療法的護理、社交技能的培養(yǎng)與訓(xùn)練、基于網(wǎng)絡(luò)平臺的交流治療與護理、家庭護理干預(yù)，定期隨訪，開放式護理管理以及精神分裂癥的整合護理路徑（integrated care pathways，ICPs）等。

2.1 服藥不良反應(yīng)及依從性的護理

2.1.1 EOS和COS患兒藥物治療的不良反應(yīng)與護理 有研究報道，精神分裂癥的急性期治療對于預(yù)后十分重要，其中選擇合適劑量的藥物治療尤為關(guān)鍵[16]。由于青少年患兒身體發(fā)育不完善，且絕大部分患兒為首次發(fā)病、首次治療，因此往往對精神病藥物特別敏感，很容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，甚至威脅到患兒生命安全。比如，精神分裂癥患兒在初次使用阿立哌唑后體質(zhì)量均增加。此外，使用奧氮平、喹硫平、利培酮治療的患兒的膽固醇及甘油三酯的水平顯著升高[17-18]。因此，護士及時提醒和幫助患兒定期監(jiān)測體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、甘油三酯、高低密度脂蛋白、血壓、糖尿病癥狀，對于體質(zhì)量增加的患兒控制其攝人量，督促患兒進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。另外，青少年男性和女性患兒在服用利培酮后血清催乳素伴有不同程度的增高[19]。而高血清催乳素血癥臨床主要表現(xiàn)為泌乳、閉經(jīng)、不孕、性功能障礙、陰毛脫落、骨質(zhì)疏松等癥狀，并可增高乳腺癌的發(fā)生率[20]。因此，護理人員必須密切觀察患兒病情以及相關(guān)檢測指標(biāo)的變化，特別是軀體狀況的變化，并及時記錄和匯報。

2.1.2 影響EOS和COS患兒服藥依從性的原因及護理干預(yù) 一項國際調(diào)查研究顯示，診斷為精神分裂癥相關(guān)疾病的青少年中，約75%的患兒在治療18個月之內(nèi)就不能堅持服藥[21]。影響服藥依從性的主要原因之一是患兒對自身疾病的認識不足，往往在治療過程中癥狀緩解，患兒自認為疾病已痊愈，不愿繼續(xù)服藥，或者因為患兒不能耐受藥物的不良反應(yīng)而自行減少藥量或停藥，使治療受阻，最終影響患兒治療依從性，再加上青少年患兒處于叛逆期，容易出現(xiàn)認知錯誤，阻礙治療。研究發(fā)現(xiàn)兒童青少年患兒認知因素的好壞直接影響治療的依從性[22]。在兼顧服藥依從性的同時，在患兒長期維持治療過程中，需要定期監(jiān)測精神癥狀、藥物不良反應(yīng)、軀體變化及治療依從性。長期治療的目標(biāo)是將藥物維持在最低有效劑量，藥物不良反應(yīng)最小，盡最大可能恢復(fù)兒童和青少年的社會功能。因此，護理人員可以以分組授課與討論的形式，講解精神病的發(fā)病原因、服藥的重要性、服藥方法、不良反應(yīng)和注意事項等，組織患兒進行討論，通過現(xiàn)身說法傳授堅持服藥的心得體會，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[23]。Kane等[24]研究也表明，經(jīng)過服藥管理訓(xùn)練的患兒在出院后的病情穩(wěn)定性、服藥依從性均有提高。

2.2 松弛療法 付文英等[25]對50例青少年精神分裂癥患者采取松弛療法進行治療，如呼吸松弛訓(xùn)練、想象松弛訓(xùn)練、自我暗示松弛訓(xùn)練等，對比觀察所有青少年患者在治療前后的情感反應(yīng)、溝通能力、行為控制等情況后發(fā)現(xiàn)松弛治療能夠有效改善其病情，具有非常顯著的干預(yù)效果。音樂松弛療法就是其中的一種松弛治療，其有利于改善早發(fā)性兒童青少年精神分裂癥患兒的病情，促進社會功能的恢復(fù)，具有良好的臨床康復(fù)治療效果。具體方法是護士可以讓患兒在單獨的房間進行音樂治療，治療前讓患兒排空大小便，采取舒適的體位，然后以親切溫和的語言對患兒進行引導(dǎo)，使之注意力集中，輕輕閉上雙眼，以患兒能接受且感覺舒適為前提，引導(dǎo)身體盡量放松，然后聽松弛音樂20 min，再慢慢睜開雙眼，完成一次治療。治療結(jié)束后安排10 min的感受交流，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受和體驗，并給予肯定和指導(dǎo)[26]。

2.3 社交技能和生活技能的培養(yǎng)與訓(xùn)練 在社交能力護理方面的研究結(jié)果提示，小組工作、康復(fù)技能培訓(xùn)等非藥物療法能有效改善EOS患者的精神癥狀，提高患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。國外學(xué)者近期也有相似的研究結(jié)果[27]。社交技能培養(yǎng)主要包括語言交流技能訓(xùn)練、人際交往基本技能訓(xùn)練、自信心訓(xùn)練、問題解決技巧訓(xùn)練、幫助他人與尋求幫助的技能訓(xùn)練共5個方面的社交技巧。目前大多數(shù)學(xué)者提倡在藥物治療的同時，結(jié)合生活技能訓(xùn)練可較好地改善精神分裂癥患者的日常生活自理能力以及社會功能[28]。

2.4 基于網(wǎng)絡(luò)平臺的交流治療與護理 Steinwachs等[29]通過對50例13歲以上的精神分裂癥患者和臨床醫(yī)生進行基于網(wǎng)絡(luò)平臺的溝通交流治療后，發(fā)現(xiàn)該治療方案能夠體現(xiàn)對精神分裂癥患者的以患者為中心的治療原則，目的是通過網(wǎng)絡(luò)對話，改善患者與醫(yī)生護士之間的溝通交流方式，同時可以基于患者的這些網(wǎng)絡(luò)治療性對話來制定合適的治療和護理方案，且該方法適用范圍廣，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或者醫(yī)院的醫(yī)護人員以及患者都適用。

2.5 家庭護理干預(yù) 劉軍等[30]采用防御方式問卷和父母養(yǎng)育方式評價量表，對46例EOS進行問卷調(diào)查，并與46例正常受試者加以比較后發(fā)現(xiàn)，父母的情感溫暖理解與成熟型防御方式呈正相關(guān)，與不成熟和中間型防御方式呈負相關(guān)，懲罰嚴(yán)厲、過分干涉保護、拒絕否認、偏愛被試與成熟型防御方式呈負相關(guān)，與不成熟和中間型防御方式呈正相關(guān)，說明父母的養(yǎng)育方式對防御機制的形成有影響，提示在對兒童青少年患兒進行心理治療時，提高其使用成熟型防御機制的能力是一個方向，改善父母的養(yǎng)育方式對于改善患兒的預(yù)后可能會有幫助。因此，父母的教育方法很重要，護理人員可以采取集中授課的形式對患兒的主要監(jiān)護人進行家庭健康教育，傳授精神分裂癥基本知識、藥物知識，幫助家屬認識患兒疾病的特殊性，指導(dǎo)家屬督促患兒按時按量服藥，識別藥物不良反應(yīng)以及不良反應(yīng)出現(xiàn)以后如何處理，使家屬認識堅持服藥的重要性，領(lǐng)悟服藥帶來的益處，提高患兒服藥的依從性，同時，指導(dǎo)監(jiān)護人如何改善居家環(huán)境條件，提高家庭功能，促進家庭成員之間的溝通協(xié)調(diào)及相互支持，幫助患兒有效應(yīng)對家庭、社會生活中的各種心理危機及應(yīng)激等[23]。

2.6 定期隨訪 國外關(guān)于兒童青少年精神分裂癥的5年隨訪報道中認為，多數(shù)兒童青少年有中、重度社會功能缺陷，其中80%～90%有2次或2次以上病情復(fù)發(fā)[31]。大多數(shù)是由于患兒以及家屬對正規(guī)療程治療的認識以及定期隨訪的意義不夠深入了解，造成疾病反復(fù)發(fā)作，所以，醫(yī)護人員需要通過對兒童青少年精神分裂癥患兒及其家屬進行心理干預(yù)，積極開展健康教育，提高患兒及其家屬對疾病的認識，糾正對疾病和治療的錯誤認知，增強患兒及其家屬對治療的信心，提高遵醫(yī)依從性，這對促進患兒康復(fù)、降低復(fù)發(fā)率具有重要的意義。可以采用電話、上門訪問、門診復(fù)查等形式，至少1次/月，每次隨訪時繼續(xù)提供家庭干預(yù)，針對患者及家庭出現(xiàn)的問題進行指導(dǎo)[23]。

2.7 開放式護理管理 劉建瓊等[32]對240例在相同藥物治療基礎(chǔ)上的精神分裂癥患者采取封閉式與開放式兩種隨機分組的護理管理模式后發(fā)現(xiàn)，開放式護理管理組的精神分裂癥患者日常生活能力評分（ADL）、簡明精神病量表評分、住院患者觀察量表評分均顯著優(yōu)于封閉式護理管理組，所以該研究表明，精神分裂癥患者相較于封閉的護理管理模式下，在開放式護理管理和治療模式下治療效果更為顯著。于繼蘭[33]認為，相較于傳統(tǒng)封閉式護理限制人身自由、封閉隔絕、統(tǒng)一治療、統(tǒng)一管理的呆板模式，開放式護理管理模式是一種新型精神分裂癥護理模式，該模式主要是本著以人為本的理念，醫(yī)患平等互助的原則對精神分裂癥患者進行開放的、人性化護理。整個過程應(yīng)由護理人員為主導(dǎo)，與主治醫(yī)生、患兒、患兒家屬四方同時商定具有針對性的護理計劃，病區(qū)內(nèi)患兒可以根據(jù)自己的意愿選擇服飾、陪護親人以及相關(guān)護理人員。同時，根據(jù)患兒的病情程度對部分患兒可以允許其參加相關(guān)聚會或逛街或從事相關(guān)不影響病情的工作等，使其從醫(yī)院病區(qū)得到解放。開放式護理管理在精神分裂癥患者的康復(fù)治療上，無論是代表患者社會生活功能情況的ADL，還是精神狀況改善情況，或是護士觀察量表中，患者總的積極因素改善情況均效果顯著[33]。

2.8 精神分裂癥的ICPs ICPs稱為臨床護理路徑或者關(guān)鍵護理路徑，是一個多學(xué)科合作的護理計劃，根據(jù)患者的具體健康狀況來構(gòu)建詳細的護理程序和護理干預(yù)方法[34]。當(dāng)然這個過程非常復(fù)雜，需要院內(nèi)的醫(yī)生、護士、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及其他院內(nèi)服務(wù)人員共同制定。對于兒童青少年精神分裂癥患兒，ICPs在很大程度上取決于該系統(tǒng)下每個分支下的臨床路徑的評估、干預(yù)及有效管理的設(shè)定是否合理。ICPs的合理設(shè)定可以為特定診斷和治療的患者群體制定一種清晰明確的常規(guī)治療護理模式，護理人員可以按照計劃有序地進行護理工作，這對降低醫(yī)療費用、改善護患關(guān)系、提高護理人員工作效率及護理質(zhì)量等方面都具有促進作用[35]。

3 結(jié) 語

綜上所述，目前兒童青少年精神分裂癥的治療與護理是國內(nèi)外臨床護理共同面臨的難點問題，由于其發(fā)病年齡段以及癥狀的特殊性對其今后的生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠意義，所以在治療和護理方面需要特別重視。在臨床護理方面，做好治療藥物不良反應(yīng)的觀察與護理，服藥依從性的教育，注意選擇合適的健康教育方式，而在護理管理方面，主要選擇合適的護理管理模式來促進兒童青少年精神分裂癥患兒的治療效果，包括開放式的護理管理模式或者適合醫(yī)院的護理路徑等，促進患兒早日康復(fù)。

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R473.74

A

1671-9875（2017）01-0020-05

王海艷（1982-），女，本科，碩士在讀，主管護師，現(xiàn)工作單位為杭州市第七人民醫(yī)院.

2016-09-22

金靜芬，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.006