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    1例右踝關(guān)節(jié)不完全離斷傷患者再植術(shù)后伴傷口感染的護(hù)理

    2017-02-24 08:11:02林小英沈姜津
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2017年4期
    關(guān)鍵詞:右足竇道納米銀

    林小英,沈姜津

    (中國(guó)人民解放軍第175醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,福建 漳州363000)

    1例右踝關(guān)節(jié)不完全離斷傷患者再植術(shù)后伴傷口感染的護(hù)理

    林小英,沈姜津

    (中國(guó)人民解放軍第175醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,福建 漳州363000)

    總結(jié)1例右踝關(guān)節(jié)不完全離斷傷患者再植術(shù)后伴傷口感染的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本例患者右踝關(guān)節(jié)植皮術(shù)后1月余發(fā)生傷口感染,傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示銅綠假單胞菌為陽性。首先按傷口情況劃分不同時(shí)期:黑色傷口期,黃色傷口期,紅色傷口期。根據(jù)患者傷口創(chuàng)面特點(diǎn)及局部癥狀的變化進(jìn)行清除壞死組織,感染期應(yīng)用抗菌凝膠,肉芽生長(zhǎng)期應(yīng)用濕性愈合環(huán)境促進(jìn)傷口愈合。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理,控制傷口感染,54 d后該患者傷口完全愈合。

    傷口;感染;竇道;護(hù)理

    傷口發(fā)生感染的影響因素很多,包括傷口本身狀況、細(xì)菌毒性、免疫力、營(yíng)養(yǎng)狀況或潛在疾病等等,感染傷口會(huì)嚴(yán)重干擾傷口愈合過程,不同微生物入侵傷口而引起有害的毒性物質(zhì)[1]。根據(jù)國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),銅綠假單胞菌是傷口分泌物中感染的主要來源之一[2]。據(jù)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),慢性傷口的常見病菌有金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌,傷口表面常見的是金黃色葡萄球菌,而銅綠假單胞菌主要見于傷口深部或腔洞中,處理起來難度更大[3],同時(shí)也增加了膿毒血癥的危險(xiǎn)和病死率[4]。一旦感染未得到控制,形成惡化,處理傷口難度非常大。2015年3月,我科接診1例右足跟腱外露伴竇道感染傷口的患者,經(jīng)積極治療和精心護(hù)理,控制傷口感染,促進(jìn)傷口愈合,現(xiàn)將創(chuàng)面護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    患者,男,48歲,因“右踝關(guān)節(jié)不完全離斷傷再植術(shù)后1月余”,于2015年3月16日坐輪椅入科,查體:右踝關(guān)節(jié)外固定在位,右踝關(guān)節(jié)及足背植皮區(qū)已經(jīng)結(jié)痂,黑色痂皮,痂下滲出膿血性液體,異味重,傷口周圍皮膚稍紅,局部腫脹明顯,皮溫低,右踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)運(yùn)動(dòng)感覺消失。體溫36.5~38.6℃,脈搏86次/min,呼吸 20 次/min,血壓 138/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血紅蛋白67 g/L,C反應(yīng)蛋白68 mg/L,傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示銅綠假單胞菌陽性。診斷為右足背傷口愈合不良伴感染?;颊呷朐呵?個(gè)月完成右踝關(guān)節(jié)血管神經(jīng)探查吻合術(shù),再植成活,踝關(guān)節(jié)創(chuàng)面較新鮮,于術(shù)后24 d后右踝關(guān)節(jié)植皮術(shù),術(shù)后給予抗炎、活血及傷口換藥對(duì)癥處理,20 d后傷口黑痂形成,黑色痂皮組織覆蓋右足背及踝關(guān)節(jié)2%面積,痂下滲出膿血性液體,創(chuàng)面周圍紅腫明顯,皮溫低,立即給予創(chuàng)面處理。根據(jù)局部情況進(jìn)行正確評(píng)估傷口,按傷口情況劃分不同時(shí)期,不同處理方案,選擇磺胺嘧啶鋅軟膏和納米銀抗菌凝膠混合應(yīng)用于傷口,同時(shí)在竇道形成后予簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引器,并結(jié)合傷口濕性愈合理論[5]治療,嚴(yán)格控制傷口感染。同時(shí)給予全身和局部創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,改善全身營(yíng)養(yǎng)[6],54 d后創(chuàng)面痊愈。

    2 傷口護(hù)理

    2.1 局部傷口評(píng)估 患者右踝關(guān)節(jié)植皮術(shù)后形成大部分黑色結(jié)痂,首次評(píng)估為黑色傷口期:按傷口護(hù)理指南[7]傷口類型為慢性不規(guī)則傷口,愈合類型為二期愈合,新九分法[8]評(píng)估傷口面積為2%,黑色痂皮組織覆蓋右足背及踝關(guān)節(jié),痂下滲出膿血性液體,傷口氣味1級(jí)[1],創(chuàng)面周圍皮膚紅腫明顯,皮溫低。7 d后再次評(píng)估為黃色傷口期:清除黑色壞死組織,大部分創(chuàng)面肉芽組織新鮮,右足背有部分創(chuàng)面滲出少量黃色液體,深及骨質(zhì),右足跟后有膿血性液體滲出,可見跟腱外露,傷口氣味2級(jí),創(chuàng)面周圍皮膚腫脹,皮溫低。創(chuàng)面黑色傷口1/8,黃色傷口5/8,紅色傷口2/8;傷口邊緣組織紅腫,觸之溫度較低。清創(chuàng)后第3次評(píng)估為紅色傷口期:足背創(chuàng)面較前縮小,新九分法評(píng)估傷口面積為1%,肉芽組織新鮮,右足跟可見部分肌腱外露,未見膿性分泌物,傷口氣味5級(jí),外固定針眼1處滲出較多膿性分泌物,考慮外固定針已松動(dòng),請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診,予以拔除,外固定針眼竇道形成,有白色膿性液體滲出。最后評(píng)估足背創(chuàng)面較前縮小,創(chuàng)面2 cm×1 cm未愈合,肉芽組織新鮮,竇道滲液少,創(chuàng)面愈合處疤痕形成。

    2.2 各期創(chuàng)面護(hù)理

    2.2.1 黑色傷口期 第1—7天,根據(jù)創(chuàng)面情況,取傷口不同處分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示銅綠假單胞菌感染,給予清創(chuàng)處理,溶去壞死黑色組織,由于傷口深度深及骨質(zhì)固不能一次性清除壞死組織,如果大面積一次性清除,會(huì)造成大量出血。采用分階段逐步清除,選擇銳器清創(chuàng)術(shù),清除黑色壞死組織,局部主要以納米銀抗菌凝膠涂抹為主,磺胺嘧啶鋅軟膏為輔混合攪拌用于傷口,用無菌布疊紗布加壓包扎,換藥1次/d,對(duì)傷口給予間斷性做細(xì)菌培養(yǎng)[9]。予以控制局部傷口感染,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)為目的。同時(shí)給予口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片0.6 g,3次/d,給予抬高患肢,促進(jìn)血液循環(huán)有利于傷口愈合。

    2.2.2 黃色傷口期 第7天清除所有的黑色痂皮壞死組織,右足創(chuàng)面基底部顏色紅黃相間,根據(jù)創(chuàng)面情況,取傷口不同處分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果正常,傷口感染得以控制。采用自溶性清創(chuàng)方法,每天換藥1次;用0.9%氯化鈉注射液清洗傷口,局部選用磺胺嘧啶鋅軟膏和納米銀凝膠以2∶1比例混合用藥進(jìn)行包扎處理。這期主要是清除黑色壞死組織和軟化黃色壞死組織,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,抬高患肢。

    2.2.3 紅色傷口期 于第21天清除壞死組織,創(chuàng)面基底紅色,大部分肉芽組織新鮮,皮島生成,未見膿性分泌物,根據(jù)創(chuàng)面情況,繼續(xù)采用濕性愈合方法,換藥1次/d;用0.9%氯化鈉注射液清洗傷口后,局部先噴灑重組表皮生長(zhǎng)因子,再用納米銀凝膠涂抹傷口,用無菌紗布進(jìn)行包扎處理。提供濕性愈合微環(huán)境[1],促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。

    2.3 竇道護(hù)理 第30天創(chuàng)面基底紅色,創(chuàng)口面積10 cm×5 cm,可見外固定針眼1處滲出較多膿性分泌物,考慮外固定針已松動(dòng),請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診,予以拔除,外固定針眼竇道形成,深度7.5 cm,有白色膿性液體滲出。針眼處采用紗條填充竇道引流,未見膿性分泌物,無異味,創(chuàng)面周圍皮膚微紅,右足腫脹較前未見明顯消退,需行核磁共振檢查排除足部深部組織感染,根據(jù)創(chuàng)面情況,取傷口滲液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示正常,繼續(xù)濕性愈合理論的方法;針眼處采用簡(jiǎn)易中心負(fù)壓[10]引流,用0.9%氯化鈉注射液清洗傷口后局部噴灑重組表皮生長(zhǎng)因子,用磺胺嘧啶鋅軟膏和納米銀凝膠1∶1混合用藥涂抹傷口,用無菌紗布進(jìn)行包扎處理。竇道處消毒后用簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引促進(jìn)保持創(chuàng)面干燥,每天利用負(fù)壓吸引管給予生理鹽水用注射器灌注沖洗,保持竇道處干凈。第37天后,根據(jù)竇道情況,給予消毒后用磺胺嘧啶鋅軟膏和納米銀凝膠混合比例為1∶1,自制成紗條填塞竇道作引流。

    2.4 創(chuàng)面修復(fù)期的護(hù)理 第47天患者右足內(nèi)側(cè)竇道已閉合,未見滲出液,右足背再次脫皮滲出,面積2 cm×1 cm,創(chuàng)面基底紅色,肉芽組織新鮮,右足輕度下垂,請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診,給予石膏托固定糾正。根據(jù)創(chuàng)面情況,右足背部傷口繼續(xù)保持換藥,局部傷口用0.9%氯化鈉注射液清洗,后用重組表皮生長(zhǎng)因子和納米銀凝膠用藥包扎處理。予抬高患肢,促進(jìn)血液循環(huán)。第54天創(chuàng)面完全愈合,右足背原創(chuàng)面處愈合后大面積瘢痕形成,1周后給予瘢痕軟化止癢乳膏外涂加彈力襪加壓處理,早期抗瘢痕治療對(duì)抑制瘢痕增生及瘢痕攣縮極為重要。

    [1]于博芮,蔡新中.最新傷口護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.

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    [本文編輯:方玉桂 謝文鴻]

    R473.6

    B

    10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.062

    2016-10-14

    南京軍區(qū)科技創(chuàng)新課題(12Z25)

    林小英(1986-),女,福建龍巖人,本科學(xué)歷,護(hù)師。

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