陳大舜教授治療不寐醫(yī)案七則

高玉萍，謝超明，周德生*，劉利娟,3，李 中,3，李 杰

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經內科，湖南 長沙 410007；3.陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007）

陳大舜教授治療不寐醫(yī)案七則

高玉萍1，謝超明1，周德生2，3*，劉利娟1,3，李 中1,3，李 杰1

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經內科，湖南 長沙 410007；3.陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007）

論文從七個不同病案論述陳大舜教授治療不寐的臨床診治經驗，其臨床效果明顯。七則醫(yī)案：心火胃熱，心腎不交致不寐,治以清熱瀉火，交通心腎，方用導赤散合交泰丸加減；肝陰虧虛，虛熱內擾致不寐，治以柔肝涼血，清熱除煩，方用酸棗仁湯合天麻鉤藤飲加減；膽胃不和，痰熱上擾致不寐，治以清膽和胃，養(yǎng)血安神，方用黃連溫膽湯合酸棗仁湯加減；肺陰虛兼痰瘀互結致不寐，治以養(yǎng)陰安神，化痰散瘀，方用沙參麥冬湯、半夏白術天麻湯合二至丸加減；肝郁化火，氣滯血瘀致不寐，治以疏肝解郁，清熱化瘀，方用丹梔逍遙散加減；氣陰兩虛，虛火上擾致不寐，治以養(yǎng)陰益胃，清熱除煩，方用益胃湯合酸棗仁湯加減；脾腎兩虛，虛火擾心致不寐，治以交通心腎，養(yǎng)心安神，方用交泰丸合黃連阿膠湯加減。

不寐;臟腑論治;心腎不交;膽胃不和;肝郁氣滯;氣陰兩虛；陳大舜

不寐是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現為睡眠時間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐；重則徹夜不寐[1]。《素問·宣明五氣》中記載：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！辈幻露嘤尚摹⒏?、脾、肺、腎的陰陽失調，氣血失和，五臟病變以致心神失養(yǎng)或心神動擾，神不守舍而引起。不寐的病機關鍵在于陽陰不交，陰陽失調?！额愖C治裁·不寐》曰：“陽氣自動而之靜，則寐，陰氣自靜而之動，則寤。不寐者，病在陽不交陰也”。陰虛不納陽，陽勝不得入陰皆可發(fā)不寐之癥。

陳大舜教授，湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)內科學教授、博士生導師，湖南省首批名中醫(yī)，美國諾貝爾醫(yī)學研究院院士。筆者跟隨陳大舜教授門診，見其從臟腑論治不寐，療效明顯。茲例舉不寐驗案七則。

1 驗案舉隅

1.1 導赤散合交泰丸加減治療不寐案

吳某，女，57歲。2014年11月29日就診。主訴：入睡困難、易醒加重1年。自訴近一年來，操勞家務，撫養(yǎng)幼兒，疲憊勞心。刻診：入睡困難，易醒?？跉獬舴x，無口干口苦,納可,小便可，但大便稀溏、費力、不順暢。舌邊尖質紅，舌苔薄白，脈弦細略數。中醫(yī)診斷：不寐。心火胃熱，內擾心神，心腎不交證。治用：清熱瀉火，養(yǎng)心安神，交通心腎。方用導赤散合交泰丸加減：生地黃15 g，木通10 g，淡竹葉10 g，甘草 6 g，黃連 10 g，肉桂 2 g，酸棗仁 20 g，茯神15 g，柏子仁15 g，遠志15 g，夜交藤20 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。藥后患者睡眠質量明顯改善，守方加減再進14劑而寐安。

按：患者長期疲倦勞心，情志抑郁化火，心火熾盛，內擾心神，神不守舍，則發(fā)失眠。舌邊尖紅當屬心火有熱。母病及子，心火導致胃熱，胃熱上沖則口氣臭穢，《本草綱目·口舌》記載“口臭是胃火、食郁”。本案當屬心火胃熱作祟，《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》曰“赤色屬心，導赤者，導心經之熱從小便而出……故名導赤散”。心與小腸相表里，方用導赤散，使心火下移于小腸，從小便導出，是其正治，且患者大便稀溏用導赤散也有“利小便以實大便”之意。因患者本以心火為主，兼有胃熱，故只用一味黃連清胃熱兼瀉心火。黃連、肉桂組成交泰丸，交通心腎，交濟水火。黃連苦寒，入少陰心經，降心火，不使其炎上；肉桂辛熱，入少陰腎經，暖水臟下；寒熱并用，如此水火既濟。輔以酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神，全方清熱與養(yǎng)心安神并舉，共奏療效。

1.2 酸棗仁湯合天麻鉤藤飲加減治療不寐案

金某，男，61歲。2014年11月23日就診。主訴：入睡困難，多夢2年余。去年曾有多發(fā)性腔隙性腦梗死病史，右側肢體麻木不利，經治療恢復?？淘\：入睡困難，夢多，口干，鼻出血，飲食二便可，舌苔薄白，脈弦?guī)Щ?，陳述病情時聲音語調亢奮，Bp：140/ 95 mmHg。中醫(yī)診斷：不寐。肝陰虧虛，陽亢于上，虛熱內擾證。治法：柔肝涼血，清熱除煩。方用酸棗仁湯合天麻鉤藤飲加減：酸棗仁20 g，知母15 g，茯苓15 g，天麻10 g，鉤藤15 g，川芎10 g，柏子仁15 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g，玄參15 g，黃連10 g，肉桂2 g，川牛膝15 g，牡丹皮10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。7劑藥后癥狀基本控制，繼續(xù)守原方21劑而告愈。

按：患者肝陰不足，陽亢于上，陽熱之邪上擾頭竅，遂鼻出血，口干，語聲亢奮。肝陰不足，肝失所養(yǎng)，則魂不守舍，且陰虛生內熱，虛熱內擾，故虛煩失眠。肝藏魂，肝體陰用陽，若陰血不足，肝體虛，肝陽外浮，則魂不入肝而不寐。本案以酸棗仁湯加味養(yǎng)肝陰安神，清熱除煩，治療以陰虛為主的失眠，陳教授習慣用酸棗仁湯加減。酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》記載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。如上方所示：以酸棗仁湯加柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神；用天麻、鉤藤，取天麻鉤藤飲之意，平肝熄風，清熱活血。天麻鉤藤飲出自胡光慈的《中醫(yī)內科雜病癥治新義》“治高血壓頭痛、眩暈、失眠”；黃連、肉桂組成交泰丸用以交通心腎，水火既濟；本案除失眠外還一突出癥狀為鼻出血，其發(fā)病機制為肝火侮肺金，遂加強瀉肝涼血之品，加玄參滋腎水補肝陰，又涼血止鼻出血；牡丹皮清肝經熱，亦止鼻血；川牛膝引血下行。全方平肝潛陽，止血安神，以治失眠。

1.3 黃連溫膽湯合酸棗仁湯加減治療不寐案

易某，男，53歲。2014年9月20日就診。主訴：入睡困難、易醒難于再次入睡半年余。半年前因摔傷而加重失眠癥狀?？淘\：入睡困難、易醒，?；炭植话?，偶有口干口苦，納食尚可，二便調。舌苔薄微黃，脈弦?guī)Щ?。中醫(yī)診斷：不寐。膽胃不和，痰熱上擾證。治法：清膽和胃，養(yǎng)血安神，清熱化痰除煩。方用黃連溫膽湯合酸棗仁湯加減：黃連10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯神 20 g，酸棗仁15 g，知母15 g，川芎10 g，甘草5 g，石菖蒲15 g，合歡皮15 g，柴胡10 g，黃芩10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。病情改善，續(xù)服棗仁安神膠囊1月。

按：膽為清靜之府，喜疏泄升發(fā)而惡抑郁。膽不和則易氣郁生熱，煉液成痰，痰隨氣升，痰熱內伏，陽不入陰，則虛煩不得眠；痰熱上擾，心神不寧，則驚悸不安，睡眠中易醒。其苔薄微黃，脈弦?guī)Щ鶠樘禑嶂飨?，宜用溫膽湯一方，《集驗方》中最早提到此方，“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法”，方中半夏為君藥，燥濕化痰，和胃降逆，使氣降則痰降；竹茹為臣藥，清熱化痰；君臣相伍，倍增化痰除煩之功效；配伍陳皮、枳殼、茯苓理氣化痰、寧心安神，全方溫涼兼顧。方中融入酸棗仁湯，以治虛煩不眠之癥，重在養(yǎng)血安神、清熱除煩，虛熱清則夜寐安寧。理氣藥物的配伍，使得痰熱清，膽胃和，則虛煩自除。

1.4 沙參麥冬湯合二至丸加減治療不寐案

黃某，女，54歲。2014年12月20日就診。主訴：入睡困難1月余?；颊呓谑撸璩劣碌y以入睡。曾做過乳腺癌切除術，術后一直感覺體質虛弱，皮膚有干枯感?？淘\：入睡困難，神疲乏力，口干、咽喉干，胸悶，時時欲舒展胸廓。二便可，舌苔薄黃，脈細弦。中醫(yī)診斷：不寐。肺陰虛兼痰瘀互結證。治法：養(yǎng)陰安神，化痰散瘀。方用沙參麥冬湯合半夏白術天麻湯合二至丸加減：南沙參15 g，麥冬10 g，法半夏15 g，白術10 g，天麻10 g，石斛15 g，女貞子 15 g，墨旱蓮 15 g，木香 6 g，丹參 10 g，佛手10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，砂仁5 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。告愈。

按：肺陰不足，不能養(yǎng)魄，魄失所養(yǎng)，不能安舍于肺而失眠?；颊咂つw干枯、口干、咽喉干，為肺陰虛之征，《素問·五臟別論》記載：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮”。乳腺癌術后恐有留痰瘀之弊，瘀久化熱，痰濁上擾，血熱擾心，又熱邪灼陰而心神不寧，出現失眠。足厥陰肝經布胸脅繞乳頭而行，痰瘀阻滯于乳房，肝經氣機運行不暢，肝郁氣滯則胸悶，時時欲舒展胸廓，脈細弦，故治以養(yǎng)陰清熱，化痰散瘀，疏肝理氣。取沙參麥冬湯之意加石斛、二至丸養(yǎng)肺陰清熱，取半夏白術天麻湯之意加丹參、銀杏葉，化痰瘀，輔以柴胡、黃芩、木香、砂仁、佛手，疏肝解郁理氣。本案的特色在于從肺論治失眠，大多醫(yī)家治療失眠多從心肝腎入手，本案卻從肺臟入手。不僅心主神的功能失調能導致失眠，其他四臟同樣也可以，《素問·宣明五氣》記載：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志”，五臟的生理活動與精神情志密切相關，五臟功能失調導致精神情志失常，繼而導致不寐的發(fā)生[2-3]。肺臟的病變也可以引起其他臟器的病變，最終可導致陰陽失調，陰陽不交。本案充分體現了五臟相關理論和中醫(yī)整體觀念。

1.5 丹梔逍遙散加減治療不寐案

唐某，女，43歲。2014年11月16日就診，主訴：入睡困難，多夢3月余。3個月前，因家中糾紛而情志不舒遂發(fā)此疾?？淘\：入睡困難，多夢，易煩躁，神疲乏力，噯氣，健忘，口干目干,大便溏。月經量少，色黯，夾有瘀塊。舌苔薄，舌邊有齒印，脈弦細。中醫(yī)診斷：不寐。肝郁化火，脾失健運，氣滯血瘀證。治法：疏肝解郁，清熱化瘀。方用丹梔逍遙散加減：牡丹皮10 g，梔子10 g，當歸 10 g，赤芍 15 g，白芍15 g，陳皮 15 g，柴胡 10 g，茯苓 10 g，白術 10 g，薄荷6 g，丹參15 g，藿梗10 g，蘇梗10 g，枳殼10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。11月29日二診：服藥后睡眠改善，黃褐斑減少，仍有口干目干，有時盜汗。原方去陳皮、枳殼，加麥冬10 g，石斛15 g。14劑，告愈。

按：神疲乏力乃脾虛的表現，噯氣是肝郁的表現，肝喜調達而惡抑郁，患者由于情志不舒，肝郁氣滯，氣行不利，郁久化火，故時而煩躁時而郁悶、噯氣，久之，肝火內灼，累及脾胃，肝木橫克脾土，至脾氣虛弱，進而傷及心血，心神失養(yǎng)，發(fā)為失眠、健忘。舌邊有齒印為脾虛表現，脾氣壅滯，失于健運，則神疲乏力，大便溏瀉，不能化生氣血來補給心肝。如此反復，每因情志不舒而誘發(fā)，病情逐日加重，肝郁氣滯，氣機郁滯不能推動血行而致血瘀；氣血瘀滯，化源不足，則月經量少，色黯，夾瘀塊。舌脈為氣滯脾虛之佐。故一診治療時以丹梔逍遙散加減。丹梔逍遙散具有疏肝健脾，清熱養(yǎng)血功效。上方用丹梔逍遙散加用赤芍、丹參，活血化瘀兼清熱；加陳皮、藿梗、蘇梗、枳殼，加強疏肝理氣之效，藿梗、蘇梗取自陳教授自擬二梗二仁湯之意，具有舒暢氣機，調神解郁之功效。白芍、赤芍同時應用也是陳教授的用藥習慣，赤芍散邪行血，白芍斂營益陰，赤芍白芍配合應用能起到較好的臨床療效。本案藥中病機，確有效果。二診時，氣滯緩解遂減兩味理氣藥，陰虛盜汗，加麥冬、石斛以養(yǎng)陰除煩，繼續(xù)鞏固療效。

1.6 益胃湯合酸棗仁湯加減治療不寐案

李某，男，70歲。2016年11月01日就診，主訴：睡中易醒1年余?？淘\：夜間易醒，醒后自感口干，喜飲冷水，神疲乏力，納食欠佳，大便1次，小便微難，舌苔薄微黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：不寐。氣陰虧虛，虛火上擾證。治法養(yǎng)陰益胃，清熱除煩，安神定志。方用益胃湯加減：南沙參15 g，北沙參15 g，黃精15 g，玉竹15 g，石斛 10 g，酸棗仁 20 g，知母 15 g，茯神15 g，川芎10 g，合歡皮15 g，遠志10 g，柏子仁15 g，夜交藤15 g，厚樸10 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。2016-11-15復診，效不更方，守原方續(xù)進，又14劑而安。

按：患者年老，先天之本虧虛不足，不能滋養(yǎng)脾胃。脾胃失其濡養(yǎng)，升降失常，痰濕內生，則胃失和降，“胃不和則臥不安”故而失眠。脾胃失和，則氣血匱乏，出現神疲乏力，納食欠佳。陰虛生內熱，熱灼津液，則口干，喜飲冷水。舌苔薄微黃，脈弦滑，亦為氣陰虧虛之象。陳教授化裁益胃湯方，方中重用沙參、玉竹，養(yǎng)陰生津，加黃精，增強補氣養(yǎng)陰、健脾之效。方中合用酸棗仁湯，除虛煩之熱。石斛入胃經，乃甘寒之品，加強益胃生津、滋陰清熱之效。陳教授認為，年老患者，氣陰兩虛，需滋胃陰，養(yǎng)肝陰，考慮燥濕傷陰，陰傷日久，故以補陰為主再化內濕。

1.7 交泰丸合黃連阿膠湯加減治療不寐案

馬某，女，60歲。2014年11月15日來診。主訴：入睡困難十余年。自訴入睡困難，自服安定兩片半，癥狀未見改善。有類風濕病史，冬季手腳冰冷?？淘\：神疲倦怠，納呆，常感口干舌燥；吃熱食物即感牙痛，小便可，大便干燥。舌質紅，邊生白斑點，舌苔薄黃，脈細數。中醫(yī)診斷：不寐。脾腎兩虛，心腎不交，虛火擾心證。治法：益氣養(yǎng)陰，交通心腎，通腑泄熱，養(yǎng)心安神。方用交泰丸合黃連阿膠湯加減：黃連10 g，肉桂粉2 g，阿膠10 g，黃芪15 g，知母15 g，茯神15 g，川芎10 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，合歡皮15 g，炙甘草5 g，熟大黃5 g，夜交藤20 g，黃精15 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。二診時，癥狀稍好轉，守原方繼續(xù)服用28劑基本控制。

按：《靈樞·經脈》云“腎足少陰之脈……其直者……循喉嚨，挾舌本”，腎陰虛則腎精不能循經上滋口舌，致虛火上炎，灼傷津液，故見口干舌燥，牙齦不受熱食，大便干燥，舌質紅，邊生白斑點，苔薄黃。腎水不足，心火失濟，心神失養(yǎng)，失治誤治，貽誤病情，遂多年失眠不愈。脾氣虛則神疲倦怠，手腳冰涼，納呆。方中黃連和肉桂組成交泰丸。交泰丸適用于心腎不交、夜寐不寧等癥。心為陽，屬火，居上焦；腎為陰，屬水，居下焦，兩臟之間有著密切的關系，必須相互交通[4-5]。《備急千金要方·房中補益論》中提到：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”。由于心陽(即心火)下降而交于腎陰，腎陰(即腎水)上升而濟于心陽，從而使心腎兩臟的陰陽、水火、升降關系處于平衡、相濟、協調狀態(tài)，以維持人體正常的生命活動[6]。升降失常，水火不濟，心腎不交則失眠；黃連、阿膠是取黃連阿膠湯之意，黃連味苦入心，性涼解熱，重用之以解心中發(fā)煩，阿膠其性善滋陰，又善潛伏，能直入腎中以生腎水。《傷寒論》第303條記載：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。黃連阿膠湯主治少陰病之陰虛火旺不寐，少陰屬心腎，心屬火，腎屬水，腎水虧虛，不能上濟于心，心火輔以黃精補氣養(yǎng)陰，益腎水；交通心腎，使水火既濟；黃芪善入脾胃，為補中益氣之要藥。本案妙在熟大黃的應用，熟大黃瀉下力緩但效果持久，通腑瀉濁，導熱下行。全方交通心腎，益氣養(yǎng)陰，瀉熱通腑并施，以達養(yǎng)心安神之效。

2 結語

陳教授基于五臟的生理活動與精神情志密切相關，五臟功能失調導致精神情志失常，繼而導致不寐。陳教授指出任何局部的病變，均可視為整體病變[7]，故而辨證論治從整體出發(fā)，抓住主訴，辨別主病主癥，抓住關鍵癥候，不可面面俱到，從臟腑病機論治不寐。臨床選方用藥，用名方經方加減；所用藥味不多，劑量較輕；避免使用性味峻猛之藥；主張中病即止，不可盲目服藥傷及正氣，提倡生活調理和情緒疏導，故能取得良好療效。

[1]張伯禮,薛博瑜.中醫(yī)內科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012:94.

[2]趙以蘭,彭曉虹,胡幼平.針灸治療失眠處方選穴規(guī)律探討[J].中醫(yī)外治雜志,2014,23(4):57-58.

[3]劉 杏,程丑夫,金朝暉.程丑夫教授運用黃連溫膽湯經驗舉隅[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2014,34(10):24-26.

[4]曾慶成.交泰丸治療心腎不交病癥淺識[J].湖北中醫(yī)雜志,1999,21 (7):38.

[5]李 涵,杜金行,任興聯.淺談廣義“心腎不交”的分型論治[J].中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學報),2011,26(12):2797-2799.

[6]朱月玲,朱文佳.夏永良治療失眠臨證醫(yī)案舉隅[J].江西中醫(yī)學院學報,2013,25(2):18-20.

[7]胡方林,唐現莉,劉仙菊.湖湘當代名醫(yī)醫(yī)案精華第三輯·陳大舜醫(yī)案精華[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2016:3.

（本文編輯 李路丹）

Professor Chen Dashun in Treatment of Seven Cases of Insomnia

GAO Yuping1,XIE Chaoming1,ZHOU Desheng2,3*,LIU Lijuan1,3,LI Zhong1,3,LI Jie1
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China;2.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China;3.National Heritage Studio of Traditional Chinese Medicine Experts,Changsha,Hunan 410007,China)

This paper has discussed the clinical experiences of professor Chen Dashun in the treatment of insomnia from seven different medical records.Insomnia leaded by heart fire,stomach heat,and heart-kidney disharmony could be treated with modified Daochi powder combined with Jiaotai pill by clearing heat and transport the heart and kidney.Insomnia caused by liver Yin deficiency,deficiency of heat disturbance was treated with modified Suanzaoren combined with Tianma Gouteng pill by nourshing liver and cooling blood,clearing heat and relieving fidgetness.Insomnia caused by gallbladderstomach disharmony,phlegm heat was treated with modified Huanglian Wendan decoction combined with Suanzaoren by clearing gallbladder,harmonizing stomach,nourishing blood for tranquillization.Insomnia leaded by lung Yin deficency and stasisphlegm could be treated with Shashen Maidong decoction,Banxia Baizhu Tianma decoction combined with Erzhipill by norishing Yin and reducing phlegm.Insomnia leaded by liver depression forming fire,Qi stagnation and blood stasis could be treated with modified Danzhi Xiaoyao powder by soothing liver-Qi stagnation,clearing heat to removing blood stasis.Insomnia leaded by Qi Yin deficiency and deficiency fire should be treated with Yiwei decoction combined with Suanzaoren decoction by norishing Yin,tonifying stomatch,clearing heat and relieving fidgetness.Insomnia leaded by spleen-kidney deficiency and deficiency fire disturbing heart should be treated with modified Jiaotai pill combined with Huanglian E-jiao decoction by coordinating heart-kidney,norishing heart for tranquillization.

insomnia;on the treatment of viscera;disharmony of heart-kidney;gallbladder-stomach disharmony;liver depression and Qi stagnation;Qi-Yin deficiency;Chen Dashun

R249

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.05.012

2016-07-17

國家中醫(yī)藥管理局陳大舜名老中醫(yī)藥專家傳承工作室（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]20號）。

高玉萍，女，碩士研究生，研究方向：神經系統疾病的中醫(yī)藥防治。

*周德生，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，E-mail：2478020529@qq.com。

本文引用：高玉萍，謝超明，周德生，劉利娟，李 中，李 杰.陳大舜教授治療不寐醫(yī)案七則[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017,37(5):507-510.