退變性脊柱側(cè)彎研究進(jìn)展

付宇萌+霍洪軍

摘要：退變性脊柱側(cè)彎是一種好發(fā)于老年患者的退行性病變，病變部位主要在椎間盤、椎間小關(guān)節(jié)，近年來發(fā)病率持續(xù)上升。退變性脊柱側(cè)彎的病變復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不同患者的表現(xiàn)有明顯差異，治療方法、分型不同，選擇的治療方式也有明顯差異。本文就退變性脊柱側(cè)彎的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、臨床表現(xiàn)、診斷方法、疾病分型、治療方法進(jìn)行綜述，旨在為臨床提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：退變性脊柱側(cè)彎；研究進(jìn)展；

我國人口老齡化趨勢日益嚴(yán)重，退變性脊柱側(cè)彎的發(fā)病率也持續(xù)升高。脊柱是人體主要的負(fù)重骨，慢性勞損會(huì)使脊柱出現(xiàn)緩慢病理生理變化，冠狀面Cobb角超過10°。患者主要有頑固性腰背部疼痛、下肢疼痛、跛行、活動(dòng)受限等臨床癥狀，給患者的生理、心理造成了巨大的痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量。通過X線檢查、CT檢查、磁共振檢查可以明確診斷。臨床關(guān)于退變性脊柱側(cè)彎的分型較多，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[1]。保守治療方法包括中藥療法、外用貼敷藥、按摩療法、針灸療法等，但是保守療法的療效不明顯。手術(shù)方法包括單純減壓術(shù)、短關(guān)節(jié)融合術(shù)、骨移植手術(shù)等，根據(jù)患者的病變程度選擇最佳手術(shù)治療方式。本文就退變性脊柱側(cè)彎的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行分析綜述，內(nèi)容如下。

1國內(nèi)外關(guān)于退變性脊柱側(cè)彎的研究進(jìn)展

國外有關(guān)研究表明，退變性脊柱側(cè)彎主要與炎性因子、自身免疫反應(yīng)、組織降解酶活性增加、手術(shù)創(chuàng)傷等因素有關(guān)。對退變性脊柱側(cè)彎主要采用綜合療法治療，保守治療方法主要環(huán)節(jié)患者的臨床癥狀。如鼓勵(lì)患者臥床休息，藥物療法、理療、牽引療法可以緩解患者疼痛、活動(dòng)受限癥狀。手術(shù)治療主要采用椎間盤切除術(shù)、椎體減壓術(shù)、椎體融合術(shù)等，手術(shù)治療的療效直接，可以清除退變的組織，維持脊柱穩(wěn)定性[2-3]。但是，手術(shù)具有明顯的創(chuàng)傷性，對機(jī)體生理功能有干擾，老年患者的恢復(fù)能力較低，不同患者的耐受度有明顯差異，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，增加患者的痛苦。目前，國外對脊柱側(cè)彎的主要研究方向是尋找延緩脊柱退變的方法、合成脊柱功能替代品。

國內(nèi)對退變性脊柱側(cè)彎主要以手術(shù)治療為主，對檢查后癥狀減輕的患者主要采用保守方法治療，治療無效后行手術(shù)治療。對于胸椎側(cè)彎超過50°、后凸超過60°；腰椎側(cè)彎超過40°、后凸超過5°，且合并有神經(jīng)功能損傷的患者建議盡早采取手術(shù)治療[4]。手術(shù)方法有單純減壓術(shù)、減壓術(shù)聯(lián)合短節(jié)段融合術(shù)、減壓術(shù)聯(lián)合糾正畸形及長節(jié)段融合術(shù)等，根據(jù)患者的脊柱側(cè)彎程度及患者的全身狀況選擇最佳手術(shù)方案。對于剛開始有腰部疼痛癥狀并確診的患者給予非甾體類消炎藥、止痛劑、肌肉松弛劑緩解患者的疼痛癥狀。用藥后癥狀無改善的患者給予硬膜外或關(guān)節(jié)面注射止痛藥、神經(jīng)根阻滯療法進(jìn)行治療。同時(shí)，可以短時(shí)間佩戴支具起到輔助固定的作用，緩解患者的疼痛感。

2退變性脊柱側(cè)彎的臨床表現(xiàn)

退變性脊柱側(cè)彎患者主訴主要有腰部劇烈疼痛、放射性疼痛、下肢疼痛、跛行、活動(dòng)受限等，主要是因?yàn)榧怪鶄?cè)彎會(huì)影響正常組織、血液循環(huán)，壓迫神經(jīng)組織、使椎間盤狹窄，從而引起脊旁肌肉痙攣，出現(xiàn)上述癥狀[5]。

3退變性脊柱側(cè)彎的診斷方法

由于退變性脊柱側(cè)彎常有神經(jīng)壓迫癥狀，所以，在臨床診斷時(shí)應(yīng)對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，排除精神病變。對患者進(jìn)行體格檢查，仔細(xì)詢問患者的臨床癥狀、疾病史、用藥史、發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、家族遺傳病史等相關(guān)信息，排除脊髓腫瘤引起的疼痛或病理性骨折引起的脊柱側(cè)彎。然后同時(shí)采用影像學(xué)方法進(jìn)行檢查，對于側(cè)彎程度明顯的患者通過常規(guī)X線攝片即可明確診斷[6]。對合并有其他病變，難以判定的患者的采用螺旋CT檢查或增強(qiáng)掃描，提高檢出率。對懷疑有脊柱側(cè)彎CT卻難以檢出的患者給予MRI檢測，盡早明確診斷。長期脊柱畸形患者會(huì)引起髖膝關(guān)節(jié)攣縮，所以，患者有髖膝關(guān)節(jié)攣縮癥狀時(shí)提示可能存在脊柱退變，因提高重視。在臨床檢查時(shí)因仔細(xì)詢問患者主訴，對周圍組織進(jìn)行全方位檢查，降低漏誤診率。

4退變性脊柱側(cè)彎的臨床分型

臨床對退變性脊柱側(cè)彎分型方法較多，有SRS分型、Schwab分型法、Simmons分型法、Plonmis分型法，其中以Schwab分型法的臨床應(yīng)用作為廣泛，通過患者的臨床癥狀、生存質(zhì)量和影像學(xué)檢查特點(diǎn)進(jìn)行分型，內(nèi)容更為全面。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果分為Ⅰ型：單胸彎；Ⅱ型：T4～T8的上胸椎主側(cè)彎；Ⅲ型：T9～T10的下胸椎主側(cè)彎；Ⅳ型：頂點(diǎn)在T11～L2的胸腰椎側(cè)彎；Ⅴ型：頂點(diǎn)在L2～L4的腰椎側(cè)彎。根據(jù)腰椎前凸角分為A型（腰椎前凸超過40°）、B型（腰椎前凸0-40°）、C型（Cobb角超過0°，無腰椎前凸）。椎體半脫位分為0級（無椎體半脫位）、+級表示最大半脫位距離在1～6 mm、++表示最大半脫位距離超過7 mm[7-8]。

SRS分型通過對患者進(jìn)行站立位矢狀位、冠狀位脊柱X線攝片，胸彎范圍為頂錐T2～T11-12，胸腰彎頂錐T12～L1，腰彎L1-2～L4。按照側(cè)彎部位分為原發(fā)性側(cè)彎、區(qū)域性矢狀位畸形、腰椎退行性變、總體平衡情況，但是SRS分型主要針對成人脊柱側(cè)彎畸形，未結(jié)合患者的合并病變、臨床癥狀、年齡因素，不能知道手術(shù)方法的選擇[9]。

Simmons分型法主要依據(jù)脊柱旋轉(zhuǎn)、腰椎前凸進(jìn)行判定，Ⅰ型：脊柱側(cè)彎，無旋轉(zhuǎn)畸形；Ⅱ型：脊柱側(cè)彎同時(shí)有旋轉(zhuǎn)畸形、有腰椎前凸表現(xiàn)；Ⅲ型：脊柱側(cè)彎同時(shí)有旋轉(zhuǎn)畸形，冠狀位、矢狀位有異常癥狀；A型：患者有背痛癥狀，無神經(jīng)根癥狀；B型：患者有背痛、坐骨神經(jīng)痛癥狀；C型：患者有背痛、大腿疼痛癥狀[10]。

Plonmis分型法對脊柱側(cè)彎部為、移位情況進(jìn)行分型，并針對不同類型提出手術(shù)方案，對手術(shù)方案的選擇具有指導(dǎo)意義。Ⅰ型：無椎體脫位、旋轉(zhuǎn)癥狀，選用椎管減壓術(shù)；動(dòng)力下移位低于2 mm患者采用椎管減壓術(shù)治療；動(dòng)力下移位超過2mm患者采用椎管減壓術(shù)聯(lián)合椎體融合術(shù)治療。Ⅱ型：脊柱側(cè)彎同時(shí)有旋轉(zhuǎn)畸形、脫位低于5 mm的患者，區(qū)段穩(wěn)定患者單純給予椎管減壓術(shù)治療，區(qū)段不穩(wěn)定患者采用椎管減壓術(shù)聯(lián)合椎體融合術(shù)治療；椎體旋轉(zhuǎn)、脫位超過6 mm的患者采用椎管減壓術(shù)聯(lián)合椎體融合術(shù)治療[4]。Ⅲ型：分型及治療方法同Ⅱ型，患者有矢狀面失衡、冠狀面失衡癥狀時(shí)采用椎管減壓術(shù)、長節(jié)段融合術(shù)治療[11]。

5退變性脊柱側(cè)彎的治療方法

無脊柱側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)畸形、癥狀較輕的患者主要采用中藥療法、外用貼敷藥、按摩療法、針灸療法、牽引療法、神經(jīng)根阻滯療法等方法進(jìn)行治療。對于保守治療無效、胸腰椎側(cè)彎幅度較大且有神經(jīng)壓迫癥狀患者應(yīng)立即采取手術(shù)治療。術(shù)前對患者進(jìn)行全面檢查，禁止吸煙飲酒，對合并有骨質(zhì)疏松、骨折史患者用X線明確診斷，制訂重建技術(shù)方案。觀察患者骶骨中線變化情況，判定患者的冠狀面平衡情況，維持脊柱平衡。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者主要通過自體移植手術(shù)治療，恢復(fù)能力強(qiáng)，療效突出[12]。但是對于老年合并有骨質(zhì)疏松患者主要采用異體移植、人工合成材料進(jìn)行椎體融合，采用錐弓根髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，提高固定效果。

6手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)治療

退變性脊柱側(cè)彎患者在進(jìn)行保守治療之后，效果并不理想，因此需要進(jìn)行手術(shù)治療，尤其是存在進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的側(cè)彎，比如腰彎40°以上，或胸彎在50～50°以上的患者，另外，對于胸椎后凸角度在60°以上，腰椎后凸在5°以上的患者，均呈現(xiàn)為不正常的情況，要對其進(jìn)行矯正處理[13]。并且，針對神經(jīng)源性跛行或神經(jīng)根病患者，即，神經(jīng)功能上期缺損患者也可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療以維持冠狀面及矢狀面平衡為治療原則，脊柱姿勢平衡，可將能量需求降低，對疼痛進(jìn)行限制，對疲勞感進(jìn)行緩解，以此將患者滿意度及美觀效果提升，并對因畸形造成的并發(fā)癥進(jìn)行減少。同時(shí)退變性脊柱側(cè)彎以對畸形脊柱固定和融合好為治療目標(biāo)。相關(guān)研究顯示，對于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的治療，不用給予自體移植或同種異體移植融合就會(huì)成功，然而針對退變性脊柱側(cè)彎患者于青少年相比，有較高的假關(guān)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過融合治療的成人畸形患者，高達(dá)24%的假關(guān)節(jié)概率，其影響因素主要為骶骨骨盆固定不完整、大于55歲的年齡、矢狀面正平衡在5 cm以上，胸腹聯(lián)合切口及髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、胸腰段后凸等[14]。以此說明，力學(xué)環(huán)境建立要適當(dāng)。退變性脊柱側(cè)彎患者采用關(guān)節(jié)固定術(shù)進(jìn)行治療，標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)也為自體移植，固定髂骨之后，髂移植物可能無法取得，因此，可選擇自體移植物的代替物，在融合程度的影響下，缺乏局部自體移植物時(shí)，主要以成骨蛋白、人工合成材料及同種異體產(chǎn)品等為代替物。有研究顯示，BMp可將并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，將質(zhì)量效果提升[15]。

退變性脊柱側(cè)彎以手術(shù)治療為主，患者有三維畸形，骨質(zhì)重建為主要治療原則，應(yīng)盡早進(jìn)行神經(jīng)管減壓，糾正矢狀面或冠狀面失衡癥狀，通過骨移植或使用填充劑提高骨量，提高脊柱穩(wěn)定性。目前，我國對退變性脊柱側(cè)彎的分型標(biāo)準(zhǔn)還沒有特定的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床治療中根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、病史等信息制訂合理的手術(shù)方案，改善患者的預(yù)后。希望臨床對退變性脊柱側(cè)彎制訂統(tǒng)一的分型、治療方案，提高對退變性脊柱側(cè)彎的處理能力，改善患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄭杰，楊永宏，樓肅亮，等.退變性脊柱側(cè)彎的生物力學(xué)有限元分析[J].中國組織工程研究，2013（30）：5490-5496.

[2]秦柳花，馬華松，閆晶，等.藥物-心理聯(lián)合鎮(zhèn)痛對退變性脊柱側(cè)彎患者術(shù)前疼痛及心理狀況的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（16）：1904-1907.

[3]翟睿，汪學(xué)松，金傳峰，等.退變性脊柱側(cè)彎與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2014（3）：256-259.

[4]周立建，吳小濤，戎琳曄，等.丹陽地區(qū)退變性脊柱側(cè)彎流行病學(xué)調(diào)查和危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用骨科雜志，2015（9）：802-805.

[5]關(guān)永林，趙學(xué)權(quán)，王振東，等.后路椎弓根釘棒固定治療退變性脊柱側(cè)彎的臨床療效[J].臨床骨科雜志，2016，19（3）：287-289.

[6]劉繼峰.后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療退變性脊柱側(cè)彎臨床療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（8）：209-210.

[7]鄒春華，肖經(jīng)難.后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療退變性脊柱側(cè)彎的臨床分析[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2016，10（21）：89，91.

[8]李波.退變性脊柱側(cè)彎外科治療重點(diǎn)問題[J].臨床外科雜志，2014（5）：314-316.

[9]樓肅亮，鄭杰，楊永宏，等.長節(jié)段固定融合術(shù)治療退變性脊柱側(cè)彎術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（23）：20-22.

[10]黃華偉.后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療退變性脊柱側(cè)彎的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（27）：40-42.

[11]楊子斌，趙偉，呂喬，等.后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療退變性脊柱側(cè)彎臨床分析[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2014（1）：56-57.

[12]丁安澤.手術(shù)治療退變性脊柱側(cè)彎的療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（18）：2467-2468.

[13]門麗.退變性脊柱側(cè)彎術(shù)前術(shù)后護(hù)理[A].//第九屆西部骨科論壇論文集[C].2013：227-229.

[14]蘇士樂，劉浩，章宏志，等.選擇性短節(jié)段固定融合治療退行性脊柱側(cè)彎[J].頸腰痛雜志，2014，35（6）：435-437.

[15]黃小金.成人退變性脊柱側(cè)彎研究進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（7）：779-781.

編輯/申磊