腹腔鏡下良性神經鞘瘤切除報告1例

趙玉杰

1 臨床資料

我院2016年4月19日收入一名男性患者，53歲。上腹部脹痛不適1 w來我院就診，門診行腹部CT檢查提示腹主動脈下段左側包塊，腹膜后占位性病變。遂收入院。入院查體：T 36.2℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 135/75 mmHg，皮膚無黃染，淺表淋巴結無腫大，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，心臟聽診各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。腹部平坦，無腸型及蠕動波，上腹部臍周輕壓痛，反跳痛（-），肌緊張（-），未及腫物包塊，肝臟、脾臟未及腫大，腸鳴音4次/min，雙下肢無水腫?；灆z查：血常規(guī)HB 101 g/L，凝血功能正常，免疫三項（Anti-HBC，Syphilis T，HIV）正常，腫瘤標記物（AFP，CEA，CA-125，CA-199，CA-153）正常。腹部CT報告：腹主動脈下段左側不均勻軟組織密度團塊，約4 cm×3.4 cm×5.0 cm，邊界清楚，腫瘤左外側緣臨近左側輸尿管，見圖1。入院診斷：腹膜后占位性病變，腹膜后神經鞘瘤?；颊哂?016年4月26日在全麻下行腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術，見圖2、圖3。氣管插管全麻，患者仰臥位，左側軀體墊高，距離腫物右側緣5 cm取10 mm切口，穿刺針置入腹腔制造氣腹，壓力微持12 mmHg，置入10 mm Trocar，穿入腹腔鏡探查，腫瘤來源于后腹膜，位于腹主動脈的左側，分別于右中腹、右下腹、左中腹部圍繞腫瘤呈扇形取三個切口，置入5 mm Trocar，助手通過左中腹部Trocar操作孔置入無損傷鉗將左側降結腸牽向右側，顯露左側結腸旁溝，術者用超聲刀沿降結腸外側分離融合筋膜，將降結腸完全游離，并將其推向右側，顯露腫瘤表層，后在Toldt筋膜層游離找到左側輸尿管，沿輸尿管從下向上游離，找到腫瘤的左側緣，超聲刀沿腫瘤包膜進行切割分離，由腫瘤的外上、外側、外下向腫瘤內側分離，直至腫瘤與腹主動脈左側致密處，分離時遇到較粗的血管用Hemolock阻斷血管。然后助手用無損傷鉗將腫瘤牽向左側，顯露腫瘤與腹主動脈左側致密處組織間隙，超聲刀緊貼腫瘤包膜將腫瘤自腹主動脈旁完整切除。切下腫物約4.5 cm×4 cm×4 cm，置入取物袋取出腫瘤，術中冰凍回報腹膜后神經鞘瘤。檢查腹腔無活動性出血，腹主動脈波動良好，左側輸尿管蠕動正常，腹腔放置引流管，術畢。術中失血20 ml，手術時間112 min，術后第3 d拔除腹腔引流管，患者住院8 d出院。術后病理報告腹膜后神經鞘瘤，見圖4。

2 討論

原發(fā)性腹膜后腫瘤是指發(fā)生在腹膜后間隙的腫瘤，主要來自腹膜后間隙的脂肪、疏松結締組織、肌肉、筋膜、血管、神經、淋巴組織等。不包括原在腹膜后間隙的各器官（腎、胰腺、腎上腺、輸尿管等）的腫瘤。良性神經鞘瘤是腹膜后腫瘤的其中一種，起源于Schwann細胞，常見于20～50歲，無性別差異。一般單發(fā)，好發(fā)于脊柱兩側、盆腔骶前等神經組織豐富的部位，腫瘤一般不超過6 cm，有完整包膜，可分為實質型、囊實型和完全囊變型。本病對放化療不敏感，手術切除是唯一有效的治療手段。以往該類手術以傳統(tǒng)的開腹手術切除為主。近些年來，隨著腹腔鏡技術的快速發(fā)展，腹腔鏡下腹膜后腫瘤的微創(chuàng)治療已成為現(xiàn)實。腹腔鏡手術與傳統(tǒng)手術相比具有以下顯著優(yōu)勢：①腹腔鏡視野比開腹更清晰，對于腫瘤周圍細小的血管、神經辨別更加清楚，減少術中的負損傷。②術后恢復快、創(chuàng)傷小、痛苦輕，減少手術應激等，并且潛在性降低惡性病變復發(fā)的可能[1-3]。雖然腹腔鏡手術有顯著優(yōu)勢，但是應用腹腔鏡治療腹膜后腫瘤仍需對患者進行嚴格的篩選。

首選要嚴格掌握腹腔鏡手術適應癥，對患者腹膜后腫瘤進行客觀的評估。術前進行B超、CT或者MRI檢查，了解腫瘤的位置、大小、數(shù)量、形狀，是實性還是囊性，包膜是否完整，初步了解腫瘤的來源與性質。其次評估腫瘤血運來源以及與周圍血管的關系，這樣便于術中操作，減少不必要的血管損傷和術中出血。再有了解腫瘤與周圍臟器的的關系，是否需要聯(lián)合臟器切除。通過上述等工作完成，我們評估腹腔鏡手術能否將腫瘤完整切除，并確定手術體位及Trocar的位置。該患者我們術前評估：腫瘤位于左中腹部臍旁，約5 cm×5 cm大，實性腫瘤，包膜完整、邊界清楚，右側緣緊貼腹主動脈下段左側，左側緣緊貼腸系膜下血管及左側輸尿管，上端位于十二指腸懸韌帶下方，下端位于腹主動脈左右髂總動脈分叉處上方，后方緊鄰左側豎脊肌。進行評估后我們認為①良性腫瘤可能性大，考慮神經鞘瘤。②腫瘤周圍血管較豐富，但腫瘤未侵犯血管，腹腔鏡切除可能性大。決定行腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術。既往腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術，常常采用剜除法，即成功造氣腹、置入Trocar、插入操作鉗，在光源引導下，找到腫瘤所在位置，于腫瘤表面解剖，沿腫瘤周圍由淺到深進行分離，直至到達腫瘤基底將腫瘤切除掉。此次手術根據(jù)術前CT檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤周圍重要組織結構較多，腫瘤右側緊貼腹主動脈，左側緊鄰腸系膜血管及左側輸尿管，上端緊貼腸系膜血管起始部，如果按既往手術剜除法，從腫瘤上部向深部分離，勢必會損傷這些重要組織結構。于是我們采取游離降結腸及其系膜的方法取得了滿意效果。首先游離降結腸外側腹膜，到達Todlt筋膜層，這此層內游離找到左側輸尿管，（因腫瘤的外側緣緊鄰左側輸尿管）以輸尿管為標志物由下向上解剖游離，找到腫瘤的外側緣，將降結腸牽向右側，沿著Toldt筋膜層向內側游離，顯露腫瘤表層，遇到腸系膜血管進行剝離曠置，不予結扎切斷。用超聲刀沿著腫瘤包膜層，遵循由周圍到中心，先疏松后致密，關鍵部位更仔細的原則進行分割分離，直到腫瘤與腹主動脈粘連致密處，在腫瘤與腹主動脈間隙之間超聲刀緊貼腫瘤包膜將腫瘤完整切除。此次成功完成腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除，除了術前進行必要的檢查、嚴謹?shù)氖中g評估以及正確的手術路徑外，對于術者的腹腔鏡技術也有很高的要求。筆者認為手術醫(yī)師應具備清晰的腹膜后解剖結構、具有豐富的開腹腹膜后腫瘤手術經驗和熟練的腹腔鏡手術技能，才能完成此類手術。

參考文獻：

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[3]Highshaw RA，Vakar-Lopez F，Jonasch E，et al.Port-site metastasis：the influence of biology[J].Eur Urol，2005，47：357-360.

編輯/羅茗柯