前臂骨間背動脈穿支蒂皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損術(shù)后的護理

劉淑英 胡長青 景微 陸芳

摘要：目的 探討前臂骨間背側(cè)動脈穿支蒂皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損術(shù)后的護理。方法 對32例患者實施體位護理、嚴(yán)密觀察皮瓣血運、疼痛管理、預(yù)防血管痙攣等護理措施。結(jié)果 32例穿支蒂皮瓣均成活。結(jié)論 正確的體位護理、及早發(fā)現(xiàn)血管危象及時處理、采取有效措施防止血管痙攣可提高術(shù)后皮瓣成活率。

關(guān)鍵詞：骨間背動脈；穿支蒂皮瓣；軟組織缺損；護理

2009年5月～2015年10月，我科共有32例手部皮膚軟組織缺損患者行前臂骨間背動脈穿支蒂修復(fù)術(shù)，術(shù)后效果優(yōu)良，未出現(xiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)將護理報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例，男20例，女12例；年齡17～54歲，平均35歲。受傷原因：機器絞軋傷15例，皮膚軟組織撕脫傷9例，熱壓傷6例，電擊傷2例。受傷部位：掌骨背側(cè)軟組織缺損20例，近節(jié)指骨及掌指關(guān)節(jié)背側(cè)軟組織缺損10例，虎口區(qū)軟組織缺損2例。急診手術(shù)19例，擇期手術(shù)13例。

1.2方法 穿支皮瓣的設(shè)計：用超聲多普勒探測儀沿前臂骨間背側(cè)動脈走行方向，探測其穿支，將接近腕關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端穿支標(biāo)做標(biāo)記，做為旋轉(zhuǎn)點的穿支蒂，從此點向近端沿骨間背動脈走行方向設(shè)計皮瓣，大小要略大于缺損區(qū)域。手術(shù)：以尺骨莖突橈側(cè)緣至肱骨外上髁連線為軸線，沿設(shè)計路線首先在肢體遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)點附近探查動脈穿支，在肢體遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)點附近可探測到一個比較粗大的穿支。根據(jù)所探測到的穿支到手部損傷區(qū)的距離設(shè)計皮瓣，蒂部長度及皮瓣大小一定要略大于實際尺寸，以防止逆行修復(fù)時蒂部卡壓以及皮瓣張力過高。切取皮瓣：保護好骨間背側(cè)動脈的穿支血管，同時保證旋轉(zhuǎn)點預(yù)留的穿支不受損傷，然后轉(zhuǎn)移皮瓣，最后將切取的皮瓣縫合固定于缺損區(qū)域。最后，腕部石膏托固定，使腕部呈略背伸狀態(tài)，避免腕部前屈時，皮瓣蒂部受壓[1]。

1.3治療結(jié)果 本組32例皮瓣均成活，皮瓣血運與質(zhì)地優(yōu)26例，良6例。

2 術(shù)后護理

2.1體位護理 ①術(shù)后患肢抬高15～30 cm，便于皮瓣消腫及靜脈回流。②保護患肢，避免過度活動牽拉，勿使被服直接壓在創(chuàng)面上。③皮瓣相鄰關(guān)節(jié)制動，以避免皮瓣被牽拉增加張力。④術(shù)后嚴(yán)格臥床7～10 d，禁止患側(cè)臥位，3 d內(nèi)平臥位及健側(cè)臥位交替，3 d后可增加半坐臥位。⑤夜間患者容易不自覺翻身或者變換體位，造成皮瓣及蒂部受壓，護士應(yīng)加強巡視，保證皮瓣血運暢通。

2.2皮瓣的觀察與護理 術(shù)后皮瓣的監(jiān)測和血管危象的及時發(fā)現(xiàn)對于危象的解救尤為重要，時間越短，解救越及時，成功率越高[2]。保持皮瓣的色澤紅潤、皮溫正常、毛細(xì)血管充盈時間正常，是皮瓣修復(fù)成功的關(guān)鍵[3]。①在包扎皮瓣的敷料中央開窗，嚴(yán)密觀察皮瓣的色澤、皮溫、毛細(xì)血管充盈時間及腫脹情況。血運良好的皮瓣皮溫、色澤與健側(cè)相近，輕微腫脹，彈性好，張力適中。72 h內(nèi)是血管危象發(fā)生的高峰期[4]，故72 h內(nèi)，1次/h觀察并記錄[5]。②動脈危象的識別與處理：毛細(xì)血管充盈時間正常為1～2 s，動脈痙攣時毛細(xì)血管充盈時間≥3 s，動脈完全栓塞后充盈現(xiàn)象消失；皮瓣顏色由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白，皮紋增多，壓痕不易消失，皮溫低；皮瓣張力降低，起初表現(xiàn)為彈性略低于健側(cè)，進一步發(fā)展表現(xiàn)為觸之有塌陷感，彈性消失。一旦發(fā)現(xiàn)動脈供血不足，需將患肢置于平心臟水平或低于心臟水平，并立即通知醫(yī)生處理。本組有1例患者出現(xiàn)動脈血管危象，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，增加一次劑量罌粟堿及低分子肝素鈉，同時在醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助患者取坐位，患肢下垂5 min以改變血流動力，之后血運恢復(fù)。③靜脈危象的識別與處理：靜脈不完全栓塞時毛細(xì)血管充盈時間<1 s，完全栓塞后毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象消失[6]，皮瓣表現(xiàn)為腫脹明顯，色澤暗紫，張力升高，初期皮紋尚存在，隨著組織張力進一步升高則皮紋消失，再加重可出現(xiàn)水皰或創(chuàng)緣出血增多。發(fā)現(xiàn)靜脈危象，需拆除蒂部縫線并輕輕按摩促進血液回流[1]。本組患者有6例出現(xiàn)靜脈回流不暢，通過拆除部分蒂部縫線，并局部按摩。其中2例腫脹嚴(yán)重者，醫(yī)生在上述處理的同時，在皮瓣表面上用無菌刀片間隔劃幾個小口釋放淤血，以減輕張力，之后皮瓣血運好轉(zhuǎn)。

2.3保護蒂部 ①注意不能卡壓蒂部，密切觀察敷料包扎是否松緊適宜。②術(shù)后7 d內(nèi)患肢會有不同程度的腫脹，因肢體腫脹，敷料變得緊時，及時打開敷料。③將患肢的被服支起，避免壓在蒂部。

2.4疼痛管理 疼痛在創(chuàng)傷中是最常見的癥狀。疼痛時患者肢體緊張、情緒低落，嚴(yán)重時可導(dǎo)致血管痙攣，發(fā)生皮瓣血管危象，所以對疼痛的護理十分重要[3]。①采用疼痛評分?jǐn)?shù)字評價量（numeri cal rating scale，NRS）表及時對患者進行疼痛評分，分值≥3分，遵醫(yī)囑給予止疼藥物。②給患者講解疼痛的危害及合理應(yīng)用止疼藥不會導(dǎo)致上癮等宣教知識，打消患者的顧慮，避免有的患者害怕止疼藥上癮，或者害怕止疼藥影響傷口的愈合而隱瞞自己的疼痛感受。③注意傾聽患者的主訴、尊重患者，治療和護理操作動作要輕柔、集中，盡可能減少患者的疼痛，建立良好的護患關(guān)系。④在病情允許情況下，協(xié)助患者取舒適臥位。⑤保持病房環(huán)境安靜，光線適宜，必要時播放舒緩的音樂以分散患者注意力。

2.5防止皮瓣血管痙攣的護理 ①注意患肢保暖，冷刺激可引起血管收縮痙攣，影響皮瓣血運[7]。術(shù)后室溫維持在22℃～25℃，濕度50%～60%，40～60 W烤燈間斷照射皮瓣局部1 w，30 min/次，1次/h。②烤燈距離傷口的位置保持在40 cm以上，使用烤燈時患肢周圍放置溫度計，溫度保持在35℃～38℃左右，避免皮瓣被灼傷。③煙內(nèi)尼古丁既能損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成血管痙攣及栓塞[8]。囑咐患者戒煙，同時嚴(yán)禁其他人員在病室內(nèi)吸煙，也避免患者家屬在外抽煙后不久到患者床前。④囑患者進富含粗纖維的飲食，如白菜、芹菜、菠菜、竹筍等預(yù)防便秘，必要遵醫(yī)囑時應(yīng)用緩瀉劑，避免費力排便。

2.6遵醫(yī)囑抗凝、抗痙攣、抗感染治療 ①凌晨1∶00～5∶00，容易發(fā)生血管危象，在此時段，遵醫(yī)囑肝素鈉12500 u溶于500ml生理鹽水中，以30滴/min速度維持5 h靜點；護士加強巡視，密切觀察皮瓣末梢血運，關(guān)注患者睡眠、體位、液體滴速等。②低分子肝素鈉4100 u/次/12 h皮下注射。③罌粟堿30 mg/次/8 h肌注。④遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察傷口滲液情況及有無紅、腫、熱、痛現(xiàn)象。⑤傷口敷料有滲液時，及時通知醫(yī)生更換敷料。⑥控制探視，禁止流感患者進入病房。

2.7健康教育 ①保持情緒穩(wěn)定、充足睡眠。②指導(dǎo)患者及家屬向心性按摩患手手指及患肢以促進血液回流。術(shù)后24 h皮瓣血運良好，幫助患者活動患肢肩、肘關(guān)節(jié)；術(shù)后14 d拆除石膏后，指導(dǎo)患肢各個關(guān)節(jié)屈伸，握拳、松拳等活動以避免關(guān)節(jié)強直，促進皮瓣腫脹的消退。③多食富含維生素C、蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、禽蛋類、瘦肉等以利于傷口的愈合。④告知患者皮瓣局部感覺功能恢復(fù)慢，日?；顒右苊鉅C傷及凍傷。

3 結(jié)論

用骨間背動脈穿支蒂皮瓣修復(fù)手背后在膚色及薄厚上均與手部原有組織相似。此手術(shù)方法，不但具有避免犧牲知名動脈的特點，而且也避讓了血管和神經(jīng)伴行較緊密的部位，適合手部軟組織修復(fù)[1]。在對患者術(shù)后護理過程中，正確的體位護理，嚴(yán)密觀察皮瓣血運、及早識別血管危象及時處理，并且采取有效措施防止血管痙攣、保護蒂部、做好疼痛管理等護理措施，能有效提高皮瓣成活率。

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編輯/羅茗柯