品管圈在提高護理文件書寫合格率中的應用

陳巧玲

摘要：目的 應用品管圈的方法提高護理文書書寫合格率，提高護理文書書寫質量。方法 成立品 管圈活動小組，采用對本病區(qū)177份運行護理病歷不規(guī)范情況通過分析原因、目標設定、制定并實施對策等措施。結果 通過品管圈活動，病房護理文書質量的合格率由56.50%上升83.05%。結論 品管圈管理的應用明顯提高了護理文書書寫合格率，提高護理文書書寫質量。

關鍵詞：品管圈；護理文書；質量

品管圈（QCC）是由同一工作性質的人員，自發(fā)組織形成小組，應用品質管理的簡易統(tǒng)計方法，解決工作場所中發(fā)生的問題，達到改善工作品質，提高工作效率的目的。由于護理文件書寫記錄的規(guī)范性、重要性、法律性，針對我科護理文件書寫記錄存在的重要問題，與2015年7月開展了以提高護理文件書寫質量為目的的品管圈活動。

1 組建品管圈

采取自愿報名的形式成立QCC小組，由輔導員、圈長、圈員8人組建品管圈。其中輔導員負責整個品管圈活動進行統(tǒng)一指導和監(jiān)督；圈長進行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排；所有圈員參與每個步驟的實施并輪流擔任不同項目的負責人。圈名晨曦圈，圈徽是白色的護士帽，紅色愛心和飛翔的翅膀組成。

2 活動內容及結果

本科室隨機抽取了2015年5月～6月的病例177分，分析并總結了護理文件書寫中最能反應護理文件書寫并易涉及醫(yī)護患糾紛主要問題。按照衛(wèi)生部《病例書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，護理文件主要包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、危重患兒護理記錄、一般護理記錄、等幾項。為了使護理工作更好的開展下去，確保護理質量的提高，更好的指導護理工作和普及健康教育，我科室多年一直沿用了護理計劃單與健康教育計劃單，并一同進入病例，先將存在的問題分析如下。

2.1護理文件書寫中存在的主要問題

2.1.1體溫單 主要存在外出的情況填寫不規(guī)范，未經醫(yī)護人員同意自行離院者護理記錄單和體溫單不銜接，有的甚至編造生命體征數(shù)值；脈搏淺快患兒體溫單上未按規(guī)定繪制心率；高熱經處理后未繪制降溫后體溫，護理記錄單也無記錄；連續(xù)3 d患兒體溫單大便次數(shù)為零而護記上無病情、處理記錄等。

2.1.2醫(yī)囑單 簽名不規(guī)范，漏項，上級醫(yī)師漏簽名，臨時有代簽名，醫(yī)生下達醫(yī)囑與實際執(zhí)行時間相隔太長等情況。

2.1.3醫(yī)囑執(zhí)行單 簽名時間與執(zhí)行時間不吻合。

2.1.4危重、一般患兒護理記錄 存在未嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范（試行）》要求的時間記錄，特別是患兒病情變化隨時記錄不能有效反應出來；存在補記、漏記、病情交接不連貫、護理計劃和措施脫節(jié)；患兒癥狀描述不準確，用詞不當，缺少醫(yī)學術語；健康教育內容隨意性大，落實護理措施后無效果追蹤評價，不能有效體現(xiàn)患兒病情及護理過程的動態(tài)性；護理記錄不能體現(xiàn)相應的?？谱o理特點；有創(chuàng)作性操作不能體現(xiàn)患者的知情同意；錯別字太多；標點符號不準確等情況。

2.1.5護理計劃單 護理計劃準確率不高；計劃繁雜，不著要點，無法成為護理行為的指南；護理過程中實施部分會出現(xiàn)漏選項，不全面；修改不及時、不能體現(xiàn)計劃的連續(xù)與動態(tài)性，未將護理程序有效貫穿于護理工作中的始終。

2.1.6健康教育評估單 漏寫住院號；患兒年齡及評估跌倒墜床評分不準確，過敏史漏勾畫，過敏癥狀表現(xiàn)不準確；錯別字。

2.2擬定活動計劃 遵照PDCA的工作步驟，按主題選定，活動計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標設定、問題分析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、檢討改進順序，以全員參與的方式，開展主題活動，見圖1。

2.3現(xiàn)狀把握 收集2015年4月28日～5月28日的檢查數(shù)據(jù)，總查出院及在夾病歷共計177份，合格病歷100份，合格率為56.50%，其中77份病歷不完善，不合格率為43.50%。運用柏拉圖數(shù)據(jù)分析"80/20"法則，查找原因，見圖2。

2.4目標擬定 6名圈員對選定主題，采用1、3、5打分標準，得出圈能力73.33%；分析得出改善重點百分比為80.51%。代入計算公式目標值=現(xiàn)狀值+改善值=82.18%，見圖3。

2.5分析問題 6名圈員應用魚骨圖，從人、物、環(huán)境，其他方面，對所有可能影響護理文件書寫質量的原因進行查找，并對其圈選進行要因查找，見圖4。

2.6對策實施與檢討 遵循PDCA程序，進行對策實施效果核查，并及時反饋。①組織學習護理文件書寫標準，每周抽問一次相關知識；②當班責任護士檢查管床病歷完成情況；③法律知識的培訓；④要求患者住院期間不得離院，增加測體次數(shù)；⑤加強護患溝通，及時請病重，發(fā)熱患兒及家屬積極配合測體溫；⑥加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，客觀記錄；⑦合理安排文件書寫時間，提高工作效率；⑧護士長每周一檢查病歷質量。

2.7結果 對策實施后護理文件書寫質量明顯提高，檢查統(tǒng)計2015年6月28日～7月28日由改善前的合格率56.5.%達到改善后的合格率83.05%，見圖5。

2.8 收獲及心得體會 提高了對護理文件書寫重要性認識，護理記錄內容及病情的相符性均增加，在此基礎上還產生了護理人員質量改善的意識、能力的提升、團隊凝聚力的增加等無形成果，使大家感受到共同協(xié)作的快樂，與他人建立友誼的快樂，激發(fā)了大家的積極性，促進了護理管理質量的全面提升。

開展QCC活動對護理文件書寫質量進行持續(xù)改進，說明了QCC活動是進行護理品質管理的一種有效手段，是實現(xiàn)降低成本、提高效益的有效途徑，更是深化質量管理的關鍵環(huán)節(jié)，值得是臨床護理工作中進一步應用和推廣。

編輯/蔡睿琳