阿司匹林預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的療效和安全性

劉澤朋 榮紹遠(yuǎn) 李春洪 李建華 李玉軍

摘要：目的 比較阿司匹林和低分子肝素預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）后下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的療效和安全性。方法 對(duì)2015年2月～2015年8月于北京積水潭醫(yī)院矯形骨科初次行單側(cè)TKA的120例骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩組，術(shù)后12 h，阿司匹林組給予口服阿司匹林（拜阿司匹林）150 mg/d，低分子肝素組給予皮下注射低分子肝素鈉（齊征）2500 AxaIU（0.2 ml）/d，兩組均應(yīng)用14 d。對(duì)兩組DVT發(fā)生率、顯性及隱性失血量、血紅蛋白下降量、血腫發(fā)生率及感染發(fā)生率進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)阿司匹林預(yù)防TKA術(shù)后DVT的療效及安全性。結(jié)果 阿司匹林組，出現(xiàn)有癥狀性DVT 4例（6.7%），低分子肝素組術(shù)后出現(xiàn)有癥狀性DVT 3例（5.0%），兩組均未出現(xiàn)疑似或者確診的肺栓塞。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值為0.136）。阿司匹林組出血量、血紅蛋白下降量、血腫發(fā)生率、感染發(fā)生率為（331.2±41.5）ml、（19.2±6.0）g/L、1例（1.6%）、0例（0%），低分子肝素組為（452.1±53.3）ml、（29.2±8.6）g/L、3例（5.0%）、1例（0.17%），兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值分別是0.226、0.421、0.325、0.268）。結(jié)論 阿司匹林與低分子肝素相比抗凝效果和術(shù)后失血量及出血并發(fā)癥無差異，但阿司匹林藥劑制備成熟，服用方便，價(jià)格便宜，對(duì)栓塞性疾病的預(yù)防作用具有一定優(yōu)勢，可作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后多模式抗凝治療的一部分，安全有效。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)成形術(shù)；膝關(guān)節(jié)；下肢深靜脈血栓形式；阿司匹林

Efficacy and Safety of Aspirin in Prevention of DVT of Lower Limbs after Total Knee Arthroplsaty

LIU Ze-peng1，RONG Shao-yuan1，LI Chun-hong1，LI Jian-hua1，LI Yu-jun2

（1.Department of Orthopaedics，Changping District Hospital，Beijing 102200，China；2.Department of Orthopaedics，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

Abstract：Objective To compare the efficacy and safety of aspirin in prophylaxis of deep venous thrombosis of lower limbs after total knee arthroplasty. Methods From February 2015 to August 2015，120 patients met with our inclusion criteria.All the patients were divided into 2 groups randomly. One group received aspirin enteric-coated tablets 150mg/day since the first day after operation till discharge14 days， and other group received subcutaneous injection of low molecular weight heparin （LMWH） with 2500 Axa IU once daily for 14 days. Estimate the efficacy and safety of aspirin in prevention of DVT of lower limbs after total knee arthroplsaty. Results 4 patients （6.7%） were diagnosed with deep venous thrombosis in group Aspirin. In group LMWH ，3patients （5.0%）had DVT. There were no symptomatic and suspicious pulmonary embolism in two groups. There were no statistic significances between the two groups in all these aspects，such as the quantity of bleeding、decrease of hemoglobin、hematoma rate and infection rate. Conclusion Contrast Aspirin and LMWH， there is no difference in venous thromboemlolism prophylaxis、blood lost and hemorrhage complication postoperation. But Aspirin is cheap， drug-nature stable， administered orally， well tolerated， as a partion of multimodality anticoagulant therapy after total knee arthroplasty.

Key words：Arthroplasty；Knee joint；Venous thrombosis；Aspirin

人工全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）可有效治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動(dòng)受限，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，重建無痛、穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)，提高患者生活質(zhì)量。已經(jīng)成為一種規(guī)范化的成熟手術(shù)，但患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的幾率仍然很高，包括下肢深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），術(shù)后在沒有有效預(yù)防的情況下，全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生率可超過35%，盡管大多數(shù)患者沒有癥狀[1]，迄今為止，國內(nèi)外對(duì)全關(guān)節(jié)置換術(shù)后藥物預(yù)防的種類、方法、安全性和有效性，仍無定論。本研究擬通過觀察阿司匹林和低分子肝素的臨床應(yīng)用，比較其預(yù)防效果，并對(duì)其安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討阿司匹林對(duì)于預(yù)防下肢深靜脈的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取北京積水潭醫(yī)院2015年2月～8月矯形骨科同一術(shù)者的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120例，隨機(jī)分為阿司匹林組（A組）和低分子肝素組（B組），A組60例，男23例，女37例，平均年齡68歲。B組60例，男26例，女34例，平均年齡66歲。兩組同時(shí)均采用同樣的物理預(yù)防措施。所有患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)進(jìn)行下肢血管超聲檢查。兩組患者在性別、年齡、VTE病史、高血壓病史和其他心腦血管疾病史、術(shù)前診斷等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法 A組術(shù)后的首日服用阿司匹林藥物，1次/d， 150 mg/次[2]，B組術(shù)后第一日皮下注射低分子肝素AxaIU（0.2 ml）/d。全部患者術(shù)后留院觀察5 d，轉(zhuǎn)協(xié)作醫(yī)院觀察至14 d出院。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1抗凝療效 阿司匹林組關(guān)節(jié)置換術(shù)后，出現(xiàn)有癥狀的深靜脈血栓為4例（6.7%），而低分子肝素組術(shù)后出現(xiàn)有癥狀的DVT為3例（5.0%），兩組均未出現(xiàn)疑似或者確診的肺栓塞。兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.136）。

2.2術(shù)后傷口愈合及出血并發(fā)癥 阿司匹林組出血量、血紅蛋白下降量、血腫發(fā)生率、感染發(fā)生率為（331.2±41.5）ml、（19.2±6.0）g/L、1例（1.6%）、0例（0%），低分子肝素組為（452.1±53.3）ml、（29.2±8.6）g/L、3例（5.0%）、1例（0.17%），見表1。兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別是0.226、0.421、0.325、0.268）。

3 討論

針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞的類型和方法是各有利弊[3]。一些研究表明，新型抗凝藥物如口服Ⅹa直接抑制劑會(huì)優(yōu)于其他形式的抗凝藥物，但會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，造成患肢廣泛皮下淤血斑[4-5]。應(yīng)用侵襲性抗凝藥物，如低分子肝素，可能會(huì)增加傷口引流量、出血、再手術(shù)率、感染甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)低的患者帶來更多相反的效果[6-7]。所以，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后選擇合適的藥物還應(yīng)慎重。有學(xué)者證明阿司匹林有好的效率和低的術(shù)后并發(fā)癥，認(rèn)為是預(yù)防VTE有效方法。同時(shí)費(fèi)用低廉，給藥方 便[1，8]。

本研究結(jié)果中，阿司匹林組的DVT發(fā)生率為6.7%，低分子肝素組為5.0%，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），說明阿司匹林和低分子肝素對(duì)DVT的預(yù)防效果類似。關(guān)節(jié)置換手術(shù)后產(chǎn)生的DVT對(duì)患者的潛在威脅較大，藥物預(yù)防是主要方法，主要有阿司匹林、低分子肝素等。目前對(duì)這兩種藥物的爭議較多，臨床證明阿司匹林可以有效降低出血性并發(fā)癥，小劑量阿司匹林能抑制血小板聚集，預(yù)防血管內(nèi)血栓形成，同時(shí)由于阿司匹林的久遠(yuǎn)歷史，其藥劑制備成熟，服用方便，價(jià)格便宜等特點(diǎn)，在預(yù)防關(guān)節(jié)置換手術(shù)產(chǎn)生的DVT并發(fā)癥中使用日趨廣泛。另外，阿司匹林還具有解熱鎮(zhèn)痛、小劑量使用的副作用低等優(yōu)勢，都有利于患者的康復(fù)[9]。

在關(guān)注藥物抗凝效果的同時(shí)，不應(yīng)忽視其副作用。低分子肝素的副作用較阿司匹林多且嚴(yán)重。首先是出血并發(fā)癥，表現(xiàn)為手術(shù)切口血腫形成、傷口血性引流量多、血紅蛋白濃度下降及高齡患者消化道出血等多個(gè)方面，這些均不利于患者的康復(fù)，甚至?xí)袀€(gè)別患者因嚴(yán)重出血而死亡。Lotke[10]報(bào)道阿司匹林引起的出血事件發(fā)牛率約為0.3%，低分子肝素為2%～5.2%，因此，認(rèn)為阿司匹林在減少出血并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。但是本研究發(fā)現(xiàn)兩組的總出血量、血紅蛋白下降量、血腫發(fā)生率差異未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，本研究中有1例患者發(fā)生傷口淺表感染，出現(xiàn)在低分子肝素組，可能和皮下血腫有關(guān)。同時(shí)從結(jié)果來看，低分子肝素組血腫有3例，雖然兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但是低分子肝素組的病發(fā)人數(shù)還是較高的，故在治療中應(yīng)該多加重視藥物應(yīng)用的劑量。

此外，阿司匹林有“動(dòng)脈性抗凝”作用，能明顯減少不穩(wěn)定心絞痛、腦血管事件、短暫缺血性卒中等動(dòng)脈性疾病的發(fā)生；而這是低分子肝素等“靜脈性抗凝藥”所欠缺的。對(duì)于高齡關(guān)節(jié)置換的患者既往合并陳舊性梗塞、冠心病、陳舊性心肌梗死以及下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥的患者更適用。Blom[11]等通過對(duì)1727例全膝置換術(shù)后患者進(jìn)行隨訪研究后發(fā)現(xiàn)有7例（0.41%）死于缺血性心臟病、4例（0.23%）死于腦血管事件、2例（0.12%）死于肺栓塞、其他4例（0.23%）死于非血管性疾病。因此，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者死亡的主要原因可能是心腦血管并發(fā)癥，而并非所通常認(rèn)為的肺栓塞。本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)后心腦血管并發(fā)癥多表現(xiàn)為嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、心腎功能衰竭、腦梗塞，而未出現(xiàn)疑似或者確診的肺栓塞病例，所以，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后心腦血管事件的發(fā)生需要密切關(guān)注和深入研究，并注意與PE鑒別。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林藥物和肝素預(yù)防關(guān)節(jié)置換手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥方面并無差異，但阿司匹林對(duì)防止出血性并發(fā)癥等安全性上具有良好的療效，具有肝素所沒有的優(yōu)勢，發(fā)展?jié)摿薮螅蓛?yōu)先選擇此藥物。

參考文獻(xiàn)：

[1]Falck-Ytter Y，F(xiàn)rancis CW，JohansonNA，et al.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients： antithrombotic therapy and prevention of thrombosis[M].American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines，141（2 Suppl），Chest，9th ed，2012，278-280.

[2]Schousboe JT，Brown GA.Cost-effectiveness of low-molecular-weight heparin compared with aspirin for prophylaxis against venous thromboembolism after total joint arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95：1256-1258.

[3]Scott C，Woller MD，Kim C， et al. A Prospective Comparison of Warfarin to Aspirin for Thromboprophylaxis in Total Hip and Total Knee Arthroplasty[J].The Journal of Arthroplasty，2012，27（1）：1-9.

[4]Federico L，Alessandro S， EleonoraTP， et al. A systematic review on the effect of aspirin in the prevention of post-operative arterial thrombosis in patients undergoing total hip and total knee arthroplasty[J].Thrombosis Research，2014，134，（3），2014：599-603.

[5]Mahmoudi M， Sobieraj DM.The cost-effectiveness of oral direct factor Xa inhibitors compared with low-molecular-weight heparin for the prevention of venous thromboembolism prophylaxis in total hip or knee replacement surgery[J].Pharmacotherapy 2013，33（12）：1333-1339.

[6]McDougall CJ，Gray HS，Simpson PM，et al.Complications related to therapeutic anticoagulation in total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty 2013，28（1）：187-186.

[7]Reza M T，Mohammad R，Rasouli，MD，et al. Cost-Effective Prophylaxis Against Venous ThromboembolismAfter Total Joint Arthroplasty： Warfarin Versus Aspirin[J].The Journal of Arthroplasty，2015，30：159-164.

[8]Jacobs JJ.American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on： preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am.2012，94（8）：746-753.

[9]柳劍，蔣毅，周乙雄.阿司匹林的歷史及其在骨科抗凝治療中的應(yīng)用爭論[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014（8）：253-255.

[10]Lotke PA.The role of aspirin for thromboembolic disease in total joint arthroplasty[J].Am J Knee Surg，1999，12：61-63.

[11]Blom A，Pattison G，whitehouse S，et al.Early death following primary total hip arthroplsaty[J].Acta Orthopaedica，2006，77，3：347-350.

編輯/翟辰萬