后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療孤立腎合并輸尿管上段結(jié)石的療效分析

苑海波 王強(qiáng) 王領(lǐng)軍 韓剛 劉同偉 殷曉松 李春吾

摘要：目的 探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療孤立腎并輸尿管上段結(jié)石的方法及療效。方法 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療孤立腎并輸尿管結(jié)石16例，男性11例，女性5例，年齡42～68歲，平均（53.5±11.5）歲，左側(cè)9例，右側(cè)7例，術(shù)前肌酐168～562 umol/L，平均（346.3±108.9）umol/L，其中12例術(shù)前留置D-J管未成功后8例行輸尿管碎石失敗，4例未成功后直接改后腹腔鏡輸尿管切開取石，其余4例術(shù)前未行其他治療，結(jié)石直徑15～28 mm，平均（16.9±6.7）mm。結(jié)果 6例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間56～132 min，平均（78.6±12.1）min；術(shù)中出血量20～60 ml，平均（32.6±5.3）ml，一次手術(shù)清石率100%。術(shù)后2～4天拔除腹膜后引流管，無1例漏尿。術(shù)后復(fù)查臥位腹平片未見殘留結(jié)石，雙J管位置良好；隨訪3～24月，5例腎功能恢復(fù)正常，11例明顯改善。未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄。結(jié)論 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療孤立腎并輸尿管上段結(jié)石療效確切，損傷小，最大限度的保護(hù)腎臟功能。對(duì)于孤立腎并輸尿管結(jié)石可作為首選方法。

關(guān)鍵詞：后腹腔鏡手術(shù)；輸尿管切開取石術(shù)；孤立腎并輸尿管上段結(jié)石

孤立腎并輸尿管結(jié)石可致患者腎功能不全，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，處理不當(dāng)可威脅患者生命。孤立腎并輸尿管結(jié)石的治療一直是泌尿外科工作中比較棘手的問題?？尚休斈蚬苤Ъ芄苤萌?體外沖擊波碎石治療、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（mPCNL）及輸尿管切開取石術(shù)等方法治療。我科于2008年4月～2014年5月采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療孤立腎并輸尿管結(jié)石16例，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組共16例，男性11例，女性5例，年齡42～68歲，平均53歲，左側(cè)9例，右側(cè)7例，均為孤立腎并輸尿管上段結(jié)石。其中4例為先天性孤立腎，對(duì)側(cè)腎切除10例，對(duì)側(cè)腎無功能2例。術(shù)前肌酐168～562 umol/L，平均（346.3±108.9）umol/L。4例入院前有反復(fù)發(fā)熱病史，入院后查尿白細(xì)胞 滿視野/HP。結(jié)石直徑15～28 mm，平均（16.9±6.7）mm。所有患者術(shù)前超聲及CT證實(shí)為輸尿管結(jié)石伴腎積水，結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張，其中輕度積水6例，中度積水10例。12例術(shù)前局麻膀胱鏡下行輸尿管支架管置入，均未成功后8例行硬膜外麻醉下輸尿管碎石，未能窺見結(jié)石后直接改全麻后腹腔鏡下輸尿管切開取石。其余4例未嘗試留置輸尿管支架管，直接行全麻后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。

1.2手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取對(duì)側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪單。在腋后線第12肋下一橫指切開皮膚約2 cm，鈍性分離肌肉，用血管鉗突破腰背筋膜進(jìn)入后腹腔，手指將腹膜向前推開，置入自制氣囊導(dǎo)管，注入空氣約500 ml擴(kuò)張后腹腔5min，于腋中線髂嵴上2橫指放置10 mmTrocar，于腋前線12肋下放置5 mmTrocar，腋后線肋緣下放置另一10 mmTrocar，于腋中線Trocar放入30°腹腔鏡進(jìn)入后腹膜腔，接人工氣腹機(jī)，注入CO2氣體，壓力14 cmH2O，建立人工氣腹。沿腰大肌前緣游離腹膜后脂肪，找到輸尿管，輸尿管中上段見擴(kuò)張，鉗夾輸尿管感覺質(zhì)地較硬，切開結(jié)石處輸尿管壁，取出結(jié)石，探查管腔內(nèi)無殘余結(jié)石，輸尿管切緣無明顯滲血，自腋后線Trocar邊緣置入帶導(dǎo)絲的F7雙J管，順行放入輸尿管切口，使導(dǎo)管下至膀胱，上達(dá)腎盂，拔除導(dǎo)絲。4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口。檢查術(shù)野無明顯出血，無漏尿，留置腹膜后橡膠引流管1根自腋中線Trocar引出，絲線關(guān)閉Trocar切口。

2結(jié)果

16例患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間56～132 min，平均（78.6±12.1）min；術(shù)中出血量20～60 ml，平均（32.6±5.3）ml。術(shù)后2～4 d拔除腹膜后引流管，無漏尿。術(shù)后復(fù)查臥位腹平片未見殘留結(jié)石，均1次性取凈，清石率100%。所有患者術(shù)后1月經(jīng)膀胱鏡拔除輸尿管支架管。隨訪3～24月，超聲及IVU證實(shí)腎積水不同程度較前減輕。5例腎功能恢復(fù)正常，11例明顯改善。未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)輸尿管狹窄。無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

3討論

孤立腎由于其解剖的特殊性及功能的重要性，在并發(fā)輸尿管結(jié)石的治療時(shí)，可致急性腎功能衰竭，對(duì)于急性梗阻尿閉患者，要求安全、迅速、有效去除結(jié)石且盡可能降低對(duì)腎臟的損傷。有研究表明發(fā)生梗阻36 h內(nèi)解除梗阻者，腎小球?yàn)V過率和腎小管功能可全部恢復(fù)，梗阻2 w以上者45%～50%可恢復(fù)，3～4 w者15%～30%可恢復(fù)，超過6 w者很難恢復(fù)。急性梗阻在72 h內(nèi)解除，患腎功能89%是可逆的[1]。ESWL，輸尿管鏡碎石，經(jīng)皮腎鏡碎石、腎穿刺造瘺術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)是目前的主要治療方法。

ESWL雖可迅速解除梗阻，但結(jié)石的成分，大小及是否嵌頓是影響ESWL治療的主要因素， 孤立腎輸尿管結(jié)石引起急性梗阻者，腎功能尚可者可行ESWL，"石街"是孤立腎并發(fā)結(jié)石ESWL后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。ESWL前留置輸尿管支架管可明顯減少碎石并發(fā)癥，但由于結(jié)石嵌頓，或輸尿管迂曲成角等原因，往往不能成功，一旦形成石街將導(dǎo)致無尿，嚴(yán)重影響腎臟功能，給下一步治療帶來困難。輸尿管鏡碎石的關(guān)鍵是順利置入輸尿管鏡窺及結(jié)石，但由于前列腺增生導(dǎo)致下尿路梗阻無法進(jìn)鏡，輸尿管開口狹小、輸尿管扭曲，結(jié)石梗阻平面以下有狹窄或息肉處理不當(dāng)輸尿管鏡不能通過，仍不能有效解除梗阻及清除結(jié)石。李遜等總結(jié)輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石取凈率76%[3]。沖入腎內(nèi)的結(jié)石仍需再次體外沖擊波碎石治療，對(duì)腎臟造成一定的損害。且輸尿管鏡手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中加壓沖水可造成結(jié)石粉碎后的釋出的細(xì)菌、致熱源、毒素隨沖洗液進(jìn)入血液循環(huán)，不但心臟負(fù)擔(dān)加重，術(shù)后發(fā)熱感染增加。對(duì)于孤立腎合并輸尿管結(jié)石致梗阻性腎功能衰竭行輸尿管鏡碎石的手術(shù)適應(yīng)癥：①結(jié)石位于輸尿管中下段或位置較低的輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石小于15 mm，手術(shù)時(shí)間不超過1 h；②輸尿管多段結(jié)石；③ESWL治療失敗或治療形成石街者。

PCNL主要嚴(yán)重并發(fā)癥是術(shù)后出血及感染。對(duì)于孤立腎患者，腎臟血流代償增加。彩色多普勒超聲檢查顯示孤立腎各段動(dòng)脈最大流量增大，動(dòng)脈阻力指數(shù)減小，4級(jí)動(dòng)脈血管明顯增粗，增加了術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。雖然PCNL治療有殘石率小，損傷小的優(yōu)點(diǎn)，但孤立腎實(shí)質(zhì)較厚，術(shù)中容易出血，術(shù)中需高壓沖洗保持視野清晰，壓力最高可達(dá)腎盂內(nèi)正常生理壓力的數(shù)十倍[4]，壓力升高會(huì)影響腎臟的腎功能，且壓力越高，腎功能損害越重[5]。如果合并腎盂內(nèi)感染，可造成膿液腎實(shí)質(zhì)返流，重者導(dǎo)致膿毒血癥。術(shù)中一旦出現(xiàn)大出血感染性休克等并發(fā)癥將直接導(dǎo)致腎功能不可逆性損傷。由于輸尿管梗阻起病急，多數(shù)患者為腎輕度積水，給穿刺帶來困難。且部分患者由于感染形成膿腎，穿刺后感染加重，嚴(yán)重者可形成感染性休克危及生命。

Raboy[6]首先報(bào)道了腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)用于治療輸尿管結(jié)石。隨著腹腔鏡手術(shù)在泌尿系外科的廣泛應(yīng)用，泌尿外科醫(yī)師后腹腔鏡手術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。腹腔鏡輸尿管切開取石已成為治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的重要手段[7]。輸尿管切開部位狹窄是腹腔鏡輸尿管切開取石最常見的并發(fā)癥，早期報(bào)道發(fā)生率可達(dá)15～20%，隨著手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，狹窄的發(fā)生率已下降至2.5%[8]。腹腔鏡輸尿管切開取石不影響腎臟功能[9]。術(shù)中快速確定結(jié)石位置是后腹腔鏡輸尿管切開取石的關(guān)鍵，可減少手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的成功是找到輸尿管及結(jié)石，雙J管的置入及輸尿管切口的縫合直接影響手術(shù)時(shí)間。我們的操作經(jīng)驗(yàn)是：①打開Gerota筋膜后在腰大肌前平腎下極平面可迅速找到輸尿管，自上而下游離輸尿管，粘連嚴(yán)重者動(dòng)作應(yīng)輕柔，以防結(jié)石上移造成取石失敗，結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張和結(jié)石部位輸尿管膨大、鉗夾質(zhì)地堅(jiān)硬既可證實(shí)結(jié)石，在結(jié)石部位的上2/3處以內(nèi)臧式切開刀縱行切開輸尿管，如果結(jié)石周圍息肉較重，可利用電凝鉤分離結(jié)石與輸尿管壁之間的粘連，然后再用彎鉗自輸尿管內(nèi)取出結(jié)石；②雙J管置入可起到良好的支撐和引流尿液的作用，可有效減少術(shù)后尿液的外漏及術(shù)后輸尿管狹窄，尤其對(duì)于孤立腎者尤為重要。但對(duì)于初學(xué)者放置雙J管占用手術(shù)大部分時(shí)間。術(shù)前夾閉導(dǎo)尿管，以保證放管時(shí)膀胱保持適當(dāng)?shù)某溆悦怆pJ管戳到膀胱壁影響上端支架管的置入。術(shù)中放管操作過程：截取雙J管的頂管10 cm自腋后線Trocar旁將導(dǎo)絲軟頭引導(dǎo)入后腹腔，這樣可以不用占用操作通道且不影響氣腹壓，退出頂管置入雙J管，先放入輸尿管切口遠(yuǎn)端下達(dá)膀胱，操作鉗交替將雙J管完全放入下段輸尿管，末端只留0.5 cm使雙J管的自然彎曲近乎消失，然后彎鉗夾住雙J管另一端，撤出導(dǎo)絲彎鉗順勢(shì)上提雙J管送入上段輸尿管內(nèi)，調(diào)整位置向上置入腎盂。③輸尿管狹窄是輸尿管切開取石的主要并發(fā)癥，縫合過緊或縫合不嚴(yán)長(zhǎng)期瘺尿使得輸尿管局部疤痕形成較大均可造成輸尿管狹窄。我們用4-0可吸收線只需縫合漿肌層，間距無需過密，只要雙J管不外露即可，打結(jié)時(shí)輸尿管壁對(duì)合即可，不要過緊。④利用橡膠手套拇指部分取出結(jié)石。剪取橡膠手套拇指翻轉(zhuǎn)后放入后腹腔后，拇指套自行張開，鉗夾結(jié)石可以順利放入后取出體外，減少手術(shù)操作時(shí)間。

對(duì)于全身狀況差，心肺功能不良、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者，變先引流尿液或透析治療，待全身狀況改善后在考慮手術(shù)質(zhì)量。腹腔鏡輸尿管切開取石優(yōu)勢(shì)：①可完整取出結(jié)石，取凈率可達(dá)100%，術(shù)后無需其他后續(xù)治療。孟祥軍采用微創(chuàng)治療孤立腎輸尿管結(jié)石，URL組輸尿管中下段結(jié)石取凈率100%，上段結(jié)石取凈率76%，mPCNL組結(jié)石取凈率94%[10]；②手術(shù)整個(gè)操作過程中不觸及腎臟，避免了對(duì)腎臟的進(jìn)一步損傷，可避免輸尿管及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)操作過程中腎盂壓力升高對(duì)腎功能的影響，尤其是合并腎積膿感染者可降低發(fā)生感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)。隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷開展及普及，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可短時(shí)間內(nèi)完成腹腔鏡手術(shù)操作，且在基層醫(yī)院也可以開展。

雖然一直以來，腹腔鏡輸尿管切開取石被認(rèn)為是ESWL、URL、PCNL失敗后的一種可選擇性的補(bǔ)救措施，但在某些情況下，如結(jié)石較大，梗阻較重，輸尿管畸形、甚至出現(xiàn)急性腎衰時(shí)已經(jīng)被選擇作為首選的治療辦法[11]。采用后腹腔鏡技術(shù)治療孤立腎合并輸尿管上段結(jié)石致梗阻性腎衰，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)快，能最大限度的保護(hù)腎臟功能，可作為首選的治療方法。

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編輯/孫杰