全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合烏拉地爾靜注的控制性降壓效果觀察

張摯，馬詠萍，朱書(shū)濤，王朝陽(yáng)，張義軒

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院，河南開(kāi)封475000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合烏拉地爾靜注的控制性降壓效果觀察

張摯，馬詠萍，朱書(shū)濤，王朝陽(yáng)，張義軒

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院，河南開(kāi)封475000)

目的 探討超聲引導(dǎo)下行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)聯(lián)合烏拉地爾靜注對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者控制性降壓的效果。方法 擬行全身麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為U組和SU組各30例。兩組手術(shù)均采用全身麻醉，以咪唑安定、芬太尼、異丙酚、維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，以異丙酚、芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉。SU組在超聲引導(dǎo)下以1%利多卡因行SGB，SGB成功后開(kāi)始手術(shù)；兩組均于手術(shù)開(kāi)始時(shí)靜注鹽酸烏拉地爾5～10 mg控制性降壓，使平均動(dòng)脈壓(MAP)達(dá)到60～65 mmHg。記錄術(shù)中異丙酚、芬太尼及烏拉地爾的用量、術(shù)中出血量、輸液量及異體輸血情況，記錄手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間及拔管時(shí)間。分別于入室(T0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)、置入人工髖關(guān)節(jié)后(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束后3 h(T4)行血?dú)夥治?，測(cè)定頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(SjvO2)，計(jì)算橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CEO2)，記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、MAP、心率(HR)。結(jié)果 兩組患者麻醉均順利，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中出血量少，術(shù)中未輸注異體血。SU組術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。與U組相比，SU組術(shù)中烏拉地爾、異丙酚及芬太尼用量減少，清醒時(shí)間、拔管時(shí)間縮短(P均<0.05)。U組T1、T2時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP較T0時(shí)點(diǎn)降低(P均<0.05)，SU組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP較T0時(shí)點(diǎn)降低(P均<0.05)，U組T3時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP高于SU組(P均<0.05)。U組T2、T3時(shí)點(diǎn)SjvO2較T0時(shí)點(diǎn)降低，Da-jvO2、CEO2升高(P均<0.05)。U組T2、T3時(shí)點(diǎn)SjvO2低于SU組，Da-jvO2和CEO2高于SU組(P均<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下SGB聯(lián)合烏拉地爾用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者控制性降壓可減少術(shù)中烏拉地爾和麻醉藥用量，減少術(shù)中出血量，降壓效果平穩(wěn)，并可改善腦氧供需平衡，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間，較單用烏拉地爾效果更好。

控制性降壓；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；烏拉地爾；全身麻醉；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，因此需采取有效措施控制出血，從而減少或避免輸注異體血，降低并發(fā)癥發(fā)生率。控制性降壓是指在全身麻醉手術(shù)期間，人為控制平均動(dòng)脈壓(MAP)在50～65 mmHg，以達(dá)到減少失血和改善術(shù)野環(huán)境的目的。如何優(yōu)化控制性降壓技術(shù)、方法，既達(dá)到降壓的預(yù)期效果又能保證重要臟器氧供，提高手術(shù)期安全性，已成為學(xué)者們廣泛關(guān)注與研究的課題?？刂菩越祲撼Ｓ玫姆椒ㄊ菓?yīng)用降壓藥物或降壓藥物與麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用。神經(jīng)節(jié)阻滯因技術(shù)局限未常規(guī)應(yīng)用于臨床控制性降壓[1，2]。烏拉地爾是一種選擇性α受體阻滯劑，是較為理想的控制性降壓藥，但單獨(dú)使用所需劑量偏大，且需要維持較深的麻醉深度[3]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)可通過(guò)多種機(jī)制改善內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性[4]，但傳統(tǒng)盲探操作準(zhǔn)確性較低[5]，并發(fā)癥較多[6，7]。本研究觀察了超聲引導(dǎo)下SGB聯(lián)合烏拉地爾用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者控制性降壓的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年4月～2015年3月擬行全身麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，男33例、女27例，年齡30～65歲，身高155～178 cm，體質(zhì)量45～75 kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，術(shù)前心、肺、肝、腎等主要器官功能及凝血功能未見(jiàn)異常，無(wú)高血壓病，術(shù)前Hb≥110 g/L、HCT≥36%，無(wú)藥物過(guò)敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為烏拉地爾(U組)和SGB+烏拉地爾組(SU組)各30例；U組年齡(46±14)歲，男20例、女10例，體質(zhì)量(53±13)kg；SU組年齡(49±17)歲，男17例、女13例，體質(zhì)量(56±15)kg。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后連接AS/3多功能監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳(ETCO2)、呼吸(R)、心率(HR)；行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及備采集動(dòng)脈血用；進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈逆行穿刺，向顱底方向置管10～15 cm達(dá)頸內(nèi)靜脈球部以備采血用；行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。前額用75%酒精脫脂干燥，粘貼BIS電極，連接監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)術(shù)中BIS。麻醉誘導(dǎo)方法：靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。氣管插管后接Drager麻醉機(jī)控制呼吸，R 12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚3～5 mg/(kg·h)、芬太尼2～4 μg/(kg·h)，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.04～0.05 mg/kg。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整芬太尼和異丙酚輸注速率，維持BIS值在40～50。

1.3 控制性降壓方法 SU組患者在超聲引導(dǎo)下行SGB：患者取仰臥位，肩下墊薄枕，常規(guī)碘伏消毒皮膚，頭后仰；使用便攜式超聲儀線陣探頭，探頭方向與頸部矢狀面呈45°角，定位C6橫突基部；針尖斜面朝向尾端，超聲監(jiān)測(cè)下針尖到位，回抽無(wú)血及腦脊液后注入1%利多卡因8 mL；SGB成功(出現(xiàn)Hornercs綜合征)后[8]，觀察15 min開(kāi)始手術(shù)。兩組均于手術(shù)開(kāi)始時(shí)緩慢靜注鹽酸烏拉地爾5～10 mg(西安利君制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000255)，使MAP達(dá)到60～65 mmHg，若效果不滿意，重復(fù)用藥至達(dá)到目標(biāo)血壓后，以微量泵輸注烏拉地爾維持MAP。

1.4 觀察方法 手術(shù)結(jié)束后患者清醒，呼吸空氣下SPO2>95%、PETCO2<45 mmHg時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。記錄術(shù)中異丙酚、芬太尼和烏拉地爾用量、術(shù)中出血量、輸液量及異體輸血情況，記錄手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間及拔管時(shí)間。分別于入室(T0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)、置入人工髖關(guān)節(jié)后(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束后3 h(T4)采集橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈球部血行血?dú)夥治?，測(cè)定頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(SjvO2)，根據(jù)Fick公式計(jì)算橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CEO2)，同時(shí)記錄以上時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、MAP、HR。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉均順利，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中出血量少，均未輸注異體血。SU組術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。與U組相比，SU組術(shù)中烏拉地爾、異丙酚及芬太尼用量減少，清醒時(shí)間、拔管時(shí)間縮短(P均<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉藥用量、烏拉地爾用量、術(shù)中出血量、輸液量及手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較±s)

注：與U組相比，*P<0.05。

U組T1、T2時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP較T0時(shí)點(diǎn)降低(P均<0.05)，SU組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP較T0時(shí)點(diǎn)降低(P均<0.05)，U組T3時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP高于SU組(P均<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與同組T0時(shí)比較，△P<0.05；與相應(yīng)時(shí)點(diǎn)SU組比較，*P<0.05。

U組T2、T3時(shí)點(diǎn)SjvO2較T0時(shí)點(diǎn)降低，Da-jvO2、CEO2升高(P均<0.05)。U組T2、T3時(shí)點(diǎn)SjvO2低于SU組，Da-jvO2和CEO2高于SU組(P均<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)SjvO2、Da-jvO2、CEO2比較

注：與同組T0時(shí)比較，△P<0.05 ；與相應(yīng)時(shí)點(diǎn)SU組比較，*P<0.05。

3 討論

控制性降壓已成為臨床手術(shù)麻醉必不可少的技術(shù)手段，可使術(shù)野清晰，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，也有助于減少出血量與輸血次數(shù)。在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，控制性降壓同樣起著不可或缺的作用。為了能使控制性降壓作用更確切可控，保證重要臟器的氧供，對(duì)患者影響更小，學(xué)者們不斷探索更好的方式、更優(yōu)化的藥物配伍與劑量[9，10]。本研究嘗試應(yīng)用神經(jīng)阻滯聯(lián)合降壓藥物的方式，以期用更少的藥物達(dá)到預(yù)期的降壓目標(biāo)，使控制性降壓更加有效，過(guò)程更加平穩(wěn)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者控制性降壓水平均可達(dá)到手術(shù)需要[11]。在維持BIS值的情況下，兩組患者術(shù)中出血量和補(bǔ)液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但超聲引導(dǎo)下SGB聯(lián)合烏拉地爾可明顯減少術(shù)中烏拉地爾和麻醉藥用量；術(shù)中心率、血壓更加平穩(wěn)，不易受到切皮、術(shù)中強(qiáng)烈刺激及術(shù)后麻醉蘇醒拔管等因素的影響；縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間；且可保持腦氧供需平衡，更接近非麻醉手術(shù)狀態(tài)。

用于術(shù)中控制血壓的神經(jīng)阻滯方法一直在探索中。星狀神經(jīng)節(jié)屬于頸部交感神經(jīng)節(jié)，位于C6、7橫突根部前方，常由頸下交感神經(jīng)節(jié)和T1交感神經(jīng)節(jié)融合而成，由于其位置較深，且周?chē)忻芗难芎驮S多重要組織[12，13]。傳統(tǒng)盲探阻滯星狀神經(jīng)節(jié)存在一定難度，不易定位，很難做到精確、安全，不良反應(yīng)常見(jiàn)且較嚴(yán)重[14]，影響其常規(guī)應(yīng)用。因此，SGB并非傳統(tǒng)控制性降壓的手段之一。近年來(lái)隨著可視化技術(shù)在臨床麻醉各領(lǐng)域的逐漸應(yīng)用，我們嘗試將超聲引導(dǎo)下SGB技術(shù)應(yīng)用于術(shù)中控制性降壓，觀察其效果。超聲引導(dǎo)下SGB能夠直視神經(jīng)周?chē)匾Y(jié)構(gòu)，更加安全、可靠[15]。研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下SGB聯(lián)合烏拉地爾降壓效果明確，降壓藥及麻醉藥用量減少，由于在超聲引導(dǎo)下直視阻滯神經(jīng)節(jié)，SU組無(wú)神經(jīng)節(jié)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[16]。烏拉地爾具有外周和中樞雙重降壓作用，但單獨(dú)使用烏拉地爾控制性降壓用藥量較大，存在比較大的個(gè)體差異[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，烏拉地爾復(fù)合SGB在得到相同降壓效果的前提下，減少了烏拉地爾的用量。SGB使控制性降壓更加有效，過(guò)程更加平穩(wěn)，穩(wěn)定患者循環(huán)系統(tǒng)。推測(cè)其機(jī)制：星狀神經(jīng)節(jié)為交感神經(jīng)節(jié)，主要支配頭、頸、肩及上肢，阻滯后使交感神經(jīng)不易興奮，抑制阻滯部位的交感神經(jīng)功能[18]；SGB可抑制腎素-醛固酮分泌，松弛小動(dòng)脈的平滑肌，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力[19]；SGB亦可減少心臟神經(jīng)肽G和去甲腎上腺素的分泌，改善冠脈灌注[20]，在降低血壓、滿足手術(shù)需要的同時(shí)避免重要臟器缺血缺氧。

控制性降壓要在保證麻醉、手術(shù)安全的前提下達(dá)到手術(shù)要求的理想血壓，而腦組織對(duì)低血壓的耐受能力最差。手術(shù)麻醉及控制性降壓等諸多因素均可影響腦氧供需平衡。SGB有阻斷交感神經(jīng)干的作用，可解除顱內(nèi)血管痙攣，使血管擴(kuò)張、血管阻力降低、血流速度更趨于生理狀態(tài)[21]，這可能是SU組患者大腦血液循環(huán)和氧供需平衡狀態(tài)指標(biāo)優(yōu)于U組的原因。在本研究中，SU組患者清醒時(shí)間及拔管時(shí)間較U組縮短，可能與術(shù)中麻醉藥用量減少及保持較好的腦氧供需平衡狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SGB聯(lián)合烏拉地爾用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者控制性降壓時(shí)，可減少術(shù)中烏拉地爾和麻醉藥用量，降壓效果平穩(wěn)，且能保持更好的腦氧供需平衡狀態(tài)，有利于患者術(shù)后更早蘇醒，為臨床控制性降壓提供了新的方式與方向。

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河南省級(jí)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(201404028)。

張義軒(E-mail: 7166755@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.031

R614.4

B

1002-266X(2017)03-0095-04